CANCIDAS^®

MERCK SHARP

caspofungina, acetato

Antifúngico.

Apresentações.

CANCIDAS^® 50 mg é apresentado em caixas com um frasco-ampola com 55,5 mg de acetato de caspofungina como princípio ativo, o que é equivalente a 50 mg de base anidra livre de caspofungina.
CANCIDAS^® 70 mg é apresentado em caixas com um frasco-ampola contendo 77,7 mg de acetato de caspofungina como princípio ativo, o que é equivalente a 70 mg de base anidra livre de caspofungina.
PÓ PARA SOLUÇÃO PARA INFUSÃO INTRAVENOSA.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (3 meses a 17 anos de idade).

Composição.

Ingrediente ativo: CANCIDAS^® 50 mg: cada frasco-ampola de CANCIDAS^® contém 55,5 mg de acetato de caspofungina, o que é equivalente a 50 mg de base anidra livre de caspofungina. CANCIDAS^® 70 mg: cada frasco-ampola de CANCIDAS^® contém 77,7 mg de acetato de caspofungina, o que é equivalente a 70 mg de base anidra livre de caspofungina. Ingredientes inativos: Cada frasco-ampola de CANCIDAS^® contém os seguintes ingredientes inativos: sacarose, manitol, ácido acético glacial e hidróxido de sódio (para ajustar o pH).

Informações técnicas.

Mecanismo de ação
O acetato de caspofungina, ingrediente ativo de CANCIDAS^®, inibe a síntese do (1,3)-D-glucana, um componente essencial da parede celular de muitos fungos filamentosos e leveduras que não faz parte das células dos mamíferos.
Farmacocinética
Absorção
Uma vez que o acetato de caspofungina é administrado por via intravenosa, a absorção não é relevante.
Distribuição
A concentração plasmática da caspofungina declina de maneira polifásica após infusões intravenosas únicas de 1 hora. Uma fase curta ocorre imediatamente após a infusão, seguida de uma fase com meia-vida de 9 a 11 horas, que caracteriza grande parte do perfil e apresenta claro comportamento log-linear de 6 a 48 horas após a dose, durante as quais a concentração plasmática diminui por uma ordem de magnitude; uma fase adicional também ocorre (meia-vida de 40-50 horas). A distribuição, e não a excreção ou a biotransformação, constitui o mecanismo dominante que influencia a depuração plasmática. A caspofungina liga-se extensamente à albumina (aproximadamente 97%) e a distribuição nos eritrócitos é mínima. Os resultados do equilíbrio de massa mostraram que aproximadamente 92% da radioatividade administrada foi distribuída nos tecidos 36 a 48 horas após uma dose única de 70 mg de acetato de [³H] caspofungina. Ocorre pouca excreção ou biotransformação da caspofungina durante as primeiras 30 horas após a administração.
Metabolismo
A caspofungina é lentamente metabolizada por hidrólise e N-acetilação. A caspofungina sofre também degradação química espontânea para um composto peptídico de anel aberto. Em pontos de tempo mais tardios (5 dias após a dose), observa-se baixo nível (7 picomols/mg de proteína ou 1,3% da dose administrada) de ligação covalente do radiomarcado no plasma após a administração de uma dose única de acetato de [³H] caspofungina, que pode ser decorrente de dois intermediários reativos formados durante a degradação química da caspofungina. O metabolismo adicional envolve a hidrólise em aminoácidos constitutivos e seus derivados, incluindo a diidroxiomotirosina e a N-acetil-diidroxiomotirosina; esses dois derivados da tirosina são encontrados apenas na urina, sugerindo rápida depuração plasmática desses derivados pelos rins.
Eliminação
Foram conduzidos dois estudos farmacocinéticos com uma dose única do radiomarcado. No primeiro estudo, foram colhidos plasma, urina e fezes durante 27 dias; no segundo estudo, foi colhido plasma durante 6 meses. Aproximadamente 75% da radioatividade foi recuperada: 41% na urina e 34% nas fezes. As concentrações plasmáticas da radioatividade e da caspofungina foram similares durante as primeiras 24 a 48 horas após a dose; a seguir, os níveis do medicamento caíram mais rapidamente. No plasma, a concentração da caspofungina caiu abaixo do limite de quantificação 6 a 8 dias após a dose, enquanto o radiomarcado caiu abaixo do limite de quantificação 22,3 semanas após a dose. Uma pequena quantidade de caspofungina é excretada inalterada na urina (aproximadamente 1,4% da dose) e a depuração renal da medicação original é baixa (aproximadamente 0,15 mL/min).
Populações específicas
Sexo
A concentração plasmática da caspofungina foi similar em homens e mulheres saudáveis no 1^o dia após a administração de uma dose única de 70 mg. Após 13 doses diárias de 50 mg, a concentração plasmática da caspofungina em algumas mulheres elevou-se cerca de 20% em relação à observada em homens. Insuficiência Hepática
Após a administração de uma dose única de 70 mg a pacientes adultos com insuficiência hepática leve (escore de Child-Pugh de 5 a 6), a concentração plasmática da caspofungina aumentou aproximadamente 55% (AUC - área sob a curva) em comparação à observada em indivíduos saudáveis de controle. Em um estudo de doses múltiplas com 14 dias de duração (70 mg no 1° dia, seguidos por 50 mg diariamente), a concentração plasmática em pacientes adultos com insuficiência hepática leve aumentou modestamente (de 19% para 25% - AUC) no 7° e no 14° dia em relação à observada em indivíduos saudáveis de controle. Pacientes Pediátricos
CANCIDAS^® foi estudado em cinco estudos prospectivos com pacientes pediátricos com menos de 18 anos de idade, incluindo três estudos farmacocinéticos pediátricos (estudo inicial em adolescentes [12-17 anos de idade] e crianças [2-11 anos de idade] seguidos de um estudo em pacientes mais jovens [3-23 meses de idade] e por outro estudo com neonatos e bebês [ < 3 meses]).
- Em adolescentes (12 a 17 anos de idade) que receberam caspofungina a 50 mg/m² diariamente (máximo de 70 mg diariamente), a AUC_0-24hr plasmática de caspofungina foi geralmente comparável à observada em adultos que receberam caspofungina a 50 mg diariamente. Todos os adolescentes receberam doses > 50 mg diariamente, e, na realidade, 6 de 8 receberam a dose máxima de 70 mg/dia. A concentração plasmática de caspofungina nesses adolescentes foi reduzida em relação aos adultos que receberam 70 mg diariamente, a dose mais freqüentemente administrada a adolescentes.
- Em crianças (2 a 11 anos de idade) que receberam caspofungina a 50 mg/m² diariamente (máximo de 70 mg diariamente), a AUC_0-24hr plasmática de caspofungina após doses múltiplas foi comparável à observada em adultos que receberam caspofungina a 50 mg/dia. No 1° dia de administração, a AUC_0-24hr foi pouco maior em crianças do que em adultos para essas comparações (37% de aumento para a comparação de 50 mg/m²/dia com 50 mg/dia). No entanto, deve-se reconhecer que os valores de AUC no 1° dia nessas crianças foram ainda menores do que os observados em adultos em condições de estado de equilíbrio.
- Em crianças jovens e pré-escolares (3 a 23 meses de idade) que receberam caspofungina a 50 mg/m² diariamente (máximo de 70 mg diariamente), a _0-24hr plasmática de caspofungina após doses múltiplas foi comparável à observada em adultos que receberam caspofungina a 50 mg diariamente. Como em crianças de mais idade, essas crianças jovens que receberam 50 mg/m² diariamente tiveram valores de AUC0-24 hr discretamente mais altos no 1° dia em relação aos adultos que receberam a dose diária padrão de 50 mg. Os resultados farmacocinéticos da caspofungina obtidos com crianças jovens (3 a 23 meses de idade) que receberam 50 mg/m² de caspofungina diariamente foram similares aos resultados farmacocinéticos de crianças de mais idade (2 a 11 anos de idade) que receberam o mesmo esquema posológico.
- Em neonatos e bebês ( < 3 meses) que receberam caspofungina a 25 mg/m² diariamente, a concentração de pico da caspofungina (C1 hr) e a concentração de vale da caspofungina (C_{24 hr}) após doses múltiplas foram comparáveis às observadas em adultos que receberam caspofungina a 50 mg diariamente. No 1° dia, a C_{1 hr} foi comparável e a C_{24 hr} modestamente elevada (36%) nesses neonatos e bebês, em relação aos adultos. As medidas de AUC_0-24hr não foram realizadas neste estudo em razão da amostragem plasmática esparsa. Deve-se observar que a eficácia e a segurança de CANCIDAS^® não foram adequadamente avaliadas nos estudos clínicos prospectivos que incluíram neonatos e bebês com menos de 3 meses de idade.
Farmacodinâmica
Atividade In Vitro
A caspofungina exerce atividade in vitro contra espécies de Aspergillus (incluindo Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus nidulans, Aspergillus terreus e Aspergillus candidus) e espécies de Candida (incluindo Candida albicans, Candida dubliniensis, Candida glabrata, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida krusei, Candida lipolytica, Candida lusitaniae, Candida parapsilosis, Candida rugosa e Candida tropicalis). Um teste de sensibilidade foi realizado, de acordo com uma modificação dos métodos M38-A (para espécies de Aspergillus) e M27-A (para espécies de Candida) do Instituto de Padrões Clínicos e Laboratoriais (CLSI, anteriormente conhecido como Comitê Nacional de Padrões Clínico-Laboratoriais - NCCLS). Não foram estabelecidos métodos padronizados de teste de sensibilidade para equinocandinas e os resultados dos estudos de sensibilidade não se correlacionam necessariamente com o resultado clínico.
Atividade In Vivo
A caspofungina foi ativa quando administrada por via parenteral a animais imunocompetentes e imunossuprimidos com infecções disseminadas por Aspergillus e Candida, para as quais os endpoints foram aumento da sobrevida dos animais infectados (Aspergillus e Candida) e desaparecimento dos fungos nos órgãos-alvo (Candida). A caspofungina também exerceu atividade em animais imunodeficientes depois de uma infecção disseminada por C. glabrata, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis ou C. tropicalis, para a qual o endpoint foi o desaparecimento de Candida nos órgãos-alvo. Em um modelo de infecção pulmonar letal por A. fumigatus em ratos, a caspofungina foi extremamente ativa na prevenção e no tratamento da aspergilose pulmonar.
Resistência Cruzada
O acetato de caspofungina exerce atividade contra cepas de Candida com resistência intrínseca ou adquirida ao fluconazol, à anfotericina B ou à flucitosina, compatível com seus mecanismos distintos de ação.
Resistência à Medicação
Durante o tratamento foram identificados em alguns pacientes mutantes de Candida com suscetibilidade reduzida ao acetato de caspofungina. Os valores de MIC para o acetato de caspofungina não podem ser utilizados para indicação do resultado clínico, já que a correlação entre valores de MIC e o resultado clínico ainda não foi estabelecida; portanto, a relevância para o resultado clínico é desconhecida. O desenvolvimento de resistência in vitro das espécies de Aspergillus à caspofungina não foi estudado. Não foi observada resistência à medicação em pacientes com candidíase ou aspergilose invasiva em experiências clínicas limitadas. A incidência de resistência à medicação em vários isolados clínicos de espécies de Candida e Aspergillus é desconhecida
Interações Medicamentosas
Estudos in vitro e in vivo com acetato de caspofungina em combinação com a anfotericina B não demonstram antagonismo da atividade antifúngica contra A. fumigatus ou C. albicans. Os resultados dos estudos in vitro sugerem alguma evidência de atividade aditiva/indiferente ou sinérgica contra A. fumigatus e atividade aditiva/indiferente contra C. albicans. A significância clínica desses resultados é desconhecida.

Indicações.

CANCIDAS^® é indicado para:
- tratamento empírico para infecção fúngica presumida em pacientes neutropênicos febris;
- tratamento de candidíase invasiva, incluindo candidemia, em pacientes neutropênicos e não neutropênicos;
- tratamento de candidíase esofágica;
- tratamento de candidíase orofaríngea;
- tratamento de aspergilose invasiva em pacientes refratários ou intolerantes a outros tratamentos antifúngicos.

Resultados de eficácia.

Os resultados dos estudos clínicos que incluíram adultos são apresentados por cada indicação abaixo, seguidos dos resultados dos estudos clínicos pediátricos.
Terapia Empírica em Paciente Neutropênico Febril
Um estudo duplo-cego e multicêntrico envolveu 1.111 pacientes neutropênicos distribuídos de forma randômica para receber doses diárias de CANCIDAS^® (50 mg/dia após uma dose de ataque de 70 mg no 1° dia) ou de anfotericina B lipossomal injetável (3,0 mg/kg/dia). Os pacientes elegíveis haviam recebido quimioterapia para tumores malignos ou haviam sido submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) e apresentavam neutropenia ( < 500 células/mm³ durante 96 horas) e febre ( > 38,0° C) que não respondiam ao tratamento antibacteriano; pacientes com infecção fúngica documentada foram excluídos do estudo. Os pacientes foram tratados até a resolução da neutropenia, por no máximo 28 dias, e aqueles que apresentavam infecção fúngica documentada puderam ser tratados durante mais tempo. Se o medicamento fosse bem tolerado, mas a febre persistisse e a condição clínica piorasse após 5 dias de tratamento, a dose poderia ser aumentada para 70 mg/dia de CANCIDAS^® (13,3% dos pacientes tratados) ou 5,0 mg/kg/dia de anfotericina B lipossomal injetável (14,3% dos pacientes tratados).
Os pacientes foram estratificados com base na categoria de risco (pacientes de alto risco haviam sido submetidos a TCTH alogênico ou apresentavam leucemia aguda recidivante) e no recebimento prévio de profilaxia antifúngica. A porcentagem de pacientes na categoria de alto risco no início do estudo foi de 26,6% no grupo que recebeu CANCIDAS^® e de 22,9% entre aqueles que foram tratados com anfotericina B lipossomal injetável. Uma porcentagem similar de pacientes nos dois grupos recebeu profilaxia antifúngica. Os diagnósticos mais freqüentes foram leucemia mielogênica aguda, leucemia linfocítica aguda e linfoma não-Hodgkin. Os pacientes que se enquadraram nos critérios de inclusão do estudo e receberam pelo menos uma dose do tratamento foram incluídos na população de intenção de tratamento modificada (ITM) (556 tratados com CANCIDAS^® e 539 tratados com anfotericina B lipossomal injetável). Uma resposta global favorável requeria cada um dos 5 critérios:
1) Tratamento bem-sucedido de qualquer infecção fúngica presente no período basal;
2) Ausência de novas infecções fúngicas manifestas durante a administração da medicação de estudo ou até 7 dias após a conclusão do tratamento;
3) Sobrevida durante 7 dias após a conclusão da medicação de estudo;
4) Nenhuma descontinuação da medicação em estudo por toxicidade relacionada à medicação ou ausência de eficácia; 5) Desaparecimento da febre durante o período de neutropenia.
Um comitê independente de especialistas analisou os dados cegos de todos os pacientes com suspeita de infecção fúngica invasiva. O comitê avaliou a presença de infecção fúngica invasiva, tempo do início do resultado (período basal ou nova infecção), patógeno responsável e, para infecções no período basal, resposta ao tratamento. As únicas infecções fúngicas consideradas para a proposta da análise estatística foram aquelas classificadas pelos especialistas como prováveis ou comprovadas. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentaram infecções fúngicas no período basal, a maioria causada por espécies de Aspergillus ou de Candida.
Os porcentuais de pacientes da população de ITM com resposta favorável global e respostas favoráveis aos critérios individuais são demonstrados na Tabela 1.

Com base nas taxas de resposta favorável global, CANCIDAS^® foi tão eficaz quanto a anfotericina B lipossomal injetável no tratamento empírico da neutropenia febril persistente. CANCIDAS^® apresentou taxas significativamente maiores que a anfotericina B lipossomal injetável para os seguintes critérios: tratamento bem-sucedido de qualquer infecção fúngica presente no período basal (CANCIDAS^® 51,9%; anfotericina B lipossomal injetável, 25,9%) e inexistência de descontinuação prematura da medicação em estudo por toxicidade ou ausência de eficácia (CANCIDAS^® 89,7%; anfotericina B lipossomal injetável, 85,5%). CANCIDAS^® foi comparável à anfotericina B lipossomal injetável em outros critérios (ausência de infecções fúngicas manifestas, durante a administração da medicação de estudo ou até 7 dias e após a conclusão do tratamento e desaparecimento da febre durante o período de neutropenia).
A taxa de resposta favorável global foi comparável em pacientes de alto risco (CANCIDAS^®, 43,2%; anfotericina B lipossomal injetável, 37,7%) e de baixo risco (CANCIDAS^®, 31,0%; anfotericina B lipossomal injetável, 32,4%). As taxas também foram comparáveis em pacientes que receberam profilaxia antifúngica prévia (CANCIDAS^®, 33,5%; anfotericina B lipossomal injetável, 32,9%) e naqueles que não receberam profilaxia antifúngica prévia (CANCIDAS^®, 35,0%; anfotericina B lipossomal injetável, 34,5%).
A maioria das infecções do período basal foi causada por espécies de Aspergillus ou de Candida. As taxas de resposta a CANCIDAS^® e à anfotericina B lipossomal injetável para infecções do período basal causadas por espécies de Aspergillus foram de 41,7% (5/12) e 8,3% (1/12), respectivamente; para infecções do período basal causadas por espécies de Candida, essas taxas foram de 66,7% (8/12) e 41,7% (5/12) para CANCIDAS^® e anfotericina B lipossomal injetável, respectivamente.
Candidíase Invasiva
Em um estudo duplo-cego, randômico e de fase III, pacientes com diagnóstico comprovado de candidíase invasiva receberam doses diárias de CANCIDAS^® (50 mg/dia após uma dose de ataque de 70 mg no 1° dia) ou de anfotericina B deoxicolato (0,6 a 0,7 mg/kg/dia para pacientes não neutropênicos e 0,7 a 1,0 mg/kg/dia para pacientes neutropênicos); os pacientes foram estratificados tanto pelo status neutropênico como pela escala APACHE II. Os pacientes que atendiam aos critérios de inclusão e receberam uma ou mais doses de terapia IV do estudo foram incluídos na análise primária (ITM) de resposta no fim da terapia IV do estudo. Uma análise pré-definida para sustentar a ITM - análise dos pacientes avaliáveis - incluiu pacientes que atendiam aos critérios de inclusão e que receberam terapia IV do estudo durante 5 dias ou mais e que tiveram avaliação completa de eficácia no final da terapia IV do estudo. Uma resposta favorável requereu tanto a resolução do sintoma como o desaparecimento da infecção por Candida. Dos 239 pacientes envolvidos, 224 (109 tratados com CANCIDAS^® e 115 tratados com anfotericina B) atenderam aos critérios de inclusão da análise ITM; destes, 185 (88 tratados com CANCIDAS^® e 97 tratados com anfotericina B) atendiam aos critérios de inclusão na análise de pacientes avaliáveis. Os diagnósticos mais freqüentes foram infecções da corrente sangüínea (candidemia) (83%) e peritonite por Candida (10%). A maioria das infecções foi causada por C. albicans (45%) e, secundariamente, por C. parapsilosis (19%), C. tropicalis (16%), C. glabrata (11%) e C. krusei (2%). As taxas de resposta favorável no fim da terapia IV do estudo encontram-se descritas na Tabela 2.

Em pacientes neutropênicos, as taxas de resposta favorável no final da terapia IV do estudo nos grupos tratados com CANCIDAS^® e anfotericina B foram comparáveis: 50% (7/14) no grupo de CANCIDAS^® e 40% (4/10) no grupo que recebeu anfotericina B. Em pacientes com classificação alta ( > 20) na escala APACHE II no início do estudo, as taxas de resposta favorável no grupo de CANCIDAS^® e no grupo tratado com anfotericina B foram semelhantes: 57,1% (12/21) no grupo de CANCIDAS^® e 43,5% (10/23) no grupo tratado com anfotericina B. As taxas de respostas foram também consistentes entre todas as espécies de Candida. Para todos os outros pontos de tempo (10° dia da terapia IV, fim de todas as terapias antifúngicas, 2ª semana de acompanhamento monitorado pós-terapia e 6ª a 8ª semana de acompanhamento pós-terapia), CANCIDAS^® foi tão eficaz quanto a anfotericina B. CANCIDAS^® foi também comparável à anfotericina B no que se refere à recidiva ou taxa de sobrevivência. CANCIDAS^® foi comparável à anfotericina B no tratamento de candidíase invasiva no fim da terapia IV do estudo na análise primária de eficácia (ITM). Em uma análise de eficácia pré-definida de pacientes avaliáveis para manter a ITM, CANCIDAS^® foi estatisticamente superior à anfotericina B no fim do estudo da terapia IV.
Candidemia
Dos 224 pacientes do estudo de candidíase invasiva, aqueles que se enquadraram nos critérios de inclusão da análise por ITM, 186 (92 tratados com CANCIDAS^® e 94 tratados com anfotericina B) apresentaram candidemia. Destes, 150 (71 tratados com CANCIDAS^® e 79 tratados com anfotericina B) atenderam aos critérios de inclusão da análise de pacientes avaliáveis. As taxas de resposta favorável no fim da terapia IV do estudo para pacientes com candidemia são relacionadas na Tabela 3.

Tanto na ITM como na análise de eficácia dos pacientes avaliáveis, CANCIDAS^® foi comparável à anfotericina B no tratamento de candidemia no fim da terapia IV do estudo.
Candidíase Esofágica
Foram conduzidos três estudos comparativos para avaliar a eficácia de CANCIDAS^® no tratamento de candidíase esofágica. Um estudo comparou CANCIDAS^® com o fluconazol IV, enquanto dois estudos de determinação de dose compararam diferentes doses de CANCIDAS^® com a anfotericina B. Foi admitido um total de 393 pacientes com candidíase esofágica nesses três estudos (CANCIDAS^®, n= 222; fluconazol, n= 94; anfotericina B, n= 77). Em todos os três, os pacientes admitidos apresentavam sintomas e documentação microbiológica de candidíase esofágica e muitos deles apresentavam AIDS avançada (contagem de CD4 < 50/mm³). A gravidade da doença foi determinada por esofagoscopia (endoscopia).
Em um estudo randômico e duplo-cego que comparou 50 mg/dia de CANCIDAS^® com 200 mg/dia de fluconazol IV para o tratamento de candidíase esofágica, os pacientes foram tratados durante 7 a 21 dias. Uma resposta global favorável exigiu completa resolução dos sintomas e melhora significativa da endoscopia 5 a 7 dias após a descontinuação do tratamento. A definição da resposta endoscópica teve base na gravidade da doença no período basal, a qual foi avaliada utilizando-se uma escala de 4 graus, e exigiu no mínimo redução de 2 graus em relação ao escore da endoscopia do período basal ou redução ao grau 0 para pacientes com escore de 2 ou menos no período basal.
A proporção de pacientes tratados com CANCIDAS^® e fluconazol que apresentaram resposta global, sintomática e endoscópica favorável foi comparável: 81,5% e 85,1%, respectivamente, para resposta global favorável; 90,1% e 89,4% para resposta sintomática favorável; e 85,2% e 86,2% para resposta endoscópica favorável.
Dois estudos duplo-cegos de determinação de dose avaliaram 3 diferentes doses de CANCIDAS^® (35 mg, 50 mg, 70 mg/dia) com a anfotericina B (0,5 mg/kg/dia). A proporção de pacientes com resposta global favorável no grupo que recebeu 50 mg/dia de CANCIDAS^® foi de 34/46 (73,9%) no estudo 1 e de 18/20 (90,0%) no estudo 2; a proporção de pacientes com resposta global favorável no grupo que recebeu anfotericina B foi de 34/54 (63,0%) no estudo 1 e de 14/23 (60,9%) no estudo 2. Doses de CANCIDAS^® maiores que 50 mg/dia não proporcionaram benefício adicional no tratamento de candidíase esofágica.
Candidíase Orofaríngea
Evidências que embasam a eficácia de CANCIDAS^® para o tratamento de candidíase orofaríngea foram derivadas de dois grupos de pacientes admitidos nos 3 estudos comparativos descritos acima. Os pacientes incluídos no primeiro grupo, proveniente desses estudos comparativos, apresentavam tanto doença orofaríngea como esofágica (n= 173), enquanto aqueles incluídos no segundo grupo apresentavam somente doença orofaríngea (n= 52). Uma resposta favorável foi definida como resolução completa de todos os sintomas da doença orofaríngea e de todas as lesões orofaringeanas visíveis.
Dos 52 pacientes que apresentavam somente doença orofaríngea e que foram tratados durante 7 a 10 dias, 14 receberam CANCIDAS^® na dose recomendada de 50 mg/dia. A taxa de resposta favorável foi de 92,9% (13/14) para CANCIDAS^® e de 66,7% (8/12) para a anfotericina B (0,5 mg/kg/dia).
Os resultados dos pacientes tanto com doença orofaríngea como esofágica fornecem evidências adicionais de que CANCIDAS^® (50 mg/dia; n= 67) é eficaz para o tratamento de candidíase orofaríngea, com resultados comparáveis aos obtidos com a anfotericina B ou com o fluconazol. Doses maiores que 50 mg/dia de CANCIDAS^® não proporcionaram benefícios adicionais na candidíase orofaríngea.
Aspergilose Invasiva
Sessenta e nove pacientes com 18 a 80 anos de idade com aspergilose invasiva foram admitidos em um estudo não comparativo e aberto para avaliar a segurança, a tolerabilidade e a eficácia de CANCIDAS^®; os pacientes admitidos eram refratários ou intolerantes a outro(s) tratamento(s) antifúngico(s). Foram classificados como refratários os pacientes que apresentaram progressão da doença ou que não apresentaram melhora apesar do tratamento durante 7 dias ou mais com anfotericina B, formulações lipídicas de anfotericina B, itraconazol ou um azol sob pesquisa com atividade relatada contra Aspergillus. A intolerância ao tratamento anterior foi definida como duplicação dos níveis de creatinina (ou creatinina de 2,5 mg/dL ou mais durante o tratamento), outras reações agudas ou toxicidade relacionada à infusão. Para serem incluídos no estudo, os pacientes com doença pulmonar deveriam ter apresentado aspergilose invasiva classificada como definida (histopatologia ou cultura de tecido positivas obtidas por meio de procedimento invasivo) ou provável (evidência positiva no exame radiológico ou na tomografia computadorizada, confirmada por cultura do lavado broncoalveolar ou do escarro, ensaio imunoabsorvente ligado à enzima de galactomanana e/ou reação em cadeia da polimerase) e os pacientes com doença extrapulmonar deveriam apresentar aspergilose invasiva definida; as definições foram elaboradas de acordo com os Critérios do Grupo de Estudo de Micoses.¹ Os pacientes receberam uma dose única de ataque de 70 mg de CANCIDAS^® e, subseqüentemente, uma dose de 50 mg diariamente. A duração média do tratamento foi de 33,7 dias, com variação de 1 a 162 dias.
Um comitê independente de especialistas avaliou os dados dos pacientes, inclusive o diagnóstico de aspergilose invasiva, a resposta e a tolerabilidade ao tratamento antifúngico anterior, o curso do tratamento com CANCIDAS^® e o resultado clínico.
Uma resposta favorável foi definida como o desaparecimento completo (resposta completa) ou a melhora clinicamente significativa (resposta parcial) de todos os sinais e sintomas e achados radiográficos atribuíveis. Doença estável e não progressiva foi considerada uma resposta desfavorável.
Entre os 69 pacientes admitidos no estudo: 63 atenderam aos critérios diagnósticos de admissão e apresentavam dados de resultados e, destes, 52 receberam tratamento durante mais de 7 dias; 53 (84%) eram refratários e 10 (16%) apresentavam intolerância ao tratamento antifúngico prévio; 45 apresentavam doença pulmonar e 18, doença extrapulmonar. As afecções subjacentes foram neoplasia hematológica (n= 24), transplante alogênico de medula óssea ou transplante de células-tronco (n= 18), transplante de órgãos (n= 8), tumor sólido (n= 3) ou outras afecções (n= 10); todos os pacientes admitidos no estudo receberam tratamento concomitante para as afecções subjacentes. Dezoito pacientes receberam tacrolimus e CANCIDAS^® concomitantemente, dentre os quais 8 receberam também micofenolato mofetil.
No geral, o comitê de especialistas determinou que 41% (26/63) dos pacientes que receberam no mínimo uma dose de CANCIDAS^® apresentaram resposta favorável. Entre os pacientes que receberam CANCIDAS^® por um período superior a 7 dias, 50% (26/52) apresentaram resposta favorável. As taxas de resposta favorável para os pacientes refratários ou intolerantes aos tratamentos prévios foram de 36% (19/53) e de 70% (7/10), respectivamente. As taxas de resposta entre os pacientes com doença pulmonar e doença extrapulmonar foram de 47% (21/45) e de 28% (5/18), respectivamente. Entre os pacientes com doença extrapulmonar, 2 de 8 pacientes, que também tiveram envolvimento de SNC definido, provável ou possível, apresentaram resposta favorável.
¹ Denning DW, Lee JY, Hostetler JS et al. NIAID Mycoses Study Group multicenter trial of oral itraconazole therapy for invasive aspergillosis. Am J Med 1994;97:135-144.
Também foi feita revisão dos prontuários médicos de 206 pacientes com aspergilose invasiva para avaliar a resposta aos tratamentos convencionais (não os de pesquisa). As características dos pacientes e os fatores de risco importantes nessa revisão foram similares aos dos pacientes admitidos no estudo não comparativo aberto (veja acima) e foram usadas as mesmas definições rigorosas para o diagnóstico e os resultados. Para inclusão nesse estudo, os pacientes deveriam ter apresentado aspergilose invasiva e recebido, no mínimo, 7 dias de tratamento antifúngico convencional. A taxa de resposta favorável desse estudo de controle histórico foi de 17% (35/206) para o tratamento convencional em comparação com a taxa de resposta favorável de 41% (26/63) obtida para CANCIDAS^® no estudo não comparativo aberto. Os resultados de análises multivariadas demonstraram relação de probabilidade de mais de 3 para CANCIDAS^®, com um intervalo de confiança de 95% excluindo 1, sugerindo benefício do tratamento com CANCIDAS^®.
Pacientes Pediátricos
A segurança e a eficácia de CANCIDAS^® foram avaliadas em pacientes pediátricos de 3 meses a 17 anos de idade em dois estudos clínicos multicêntricos prospectivos.
O primeiro estudo, que incluiu 82 pacientes com idade entre 2 e 17 anos, foi randômico, duplo-cego e comparou CANCIDAS^® (50 mg/m² IV uma vez ao dia após uma dose inicial de 70-mg/m² no 1° dia [sem exceder 70 mg/dia]) à anfotericina B lipossomal (3 mg/kg/dia IV) em uma proporção de tratamento de 2:1 (56 com caspofungina, 26 para anfotericina B lipossomal) como terapia empírica em pacientes pediátricos com febre persistente e neutropenia. O desenho do estudo e os critérios para determinação da eficácia foram similares aos do estudo em pacientes adultos (veja RESULTADOS DE EFICÁCIA, Terapia Empírica em Paciente Neutropênico Febril). Os pacientes foram estratificados com base na categoria de risco (pacientes de alto risco foram submetidos a transplante alogênico de células-tronco ou apresentaram recidiva de leucemia aguda). Vinte e sete por cento dos pacientes de ambos os grupos de tratamento eram de alto risco. As taxas de sucesso global nos resultados da análise MITT, ajustadas pelos estratos de alto risco, foram as seguintes: 41,3% (23/56) para CANCIDAS^® e 28,1% (7/25) para anfotericina B lipossomal. Para os pacientes da categoria de alto risco, a taxa de resposta global favorável foi de 60% (9/15) no grupo CANCIDAS^® e 0% (0/7) no grupo que recebeu anfotericina B lipossomal.
O segundo estudo foi prospectivo, aberto, não-comparativo, para avaliar a segurança e a eficácia da caspofungina em pacientes pediátricos (3 meses a 17 anos de idade) com candidíase invasiva, candidíase esofágica e aspergilose invasiva (como terapia de resgate). O estudo empregou critérios diagnósticos baseados nos critérios EORTC/MSG estabelecidos de infecção comprovada ou provável; esses critérios foram similares aos critérios empregados nos estudos em adultos para essas várias indicações. Similarmente, os pontos de tempo de eficácia e os endpoints utilizados neste estudo foram semelhantes aos empregados nos estudos correspondentes em adultos (veja RESULTADOS DE EFICÁCIA, Candidíase Invasiva, Candidemia, Candidíase Esofágica, Candidíase Orofaríngea, Aspergilose Invasiva). Todos os pacientes receberam CANCIDAS^® a 50 mg/m² IV uma vez ao dia após uma dose de ataque de 70 mg/m² no 1° dia (sem exceder 70 mg diariamente). Entre os 49 pacientes admitidos que receberam CANCIDAS^®, 48 foram incluídos na análise MITT. Desses 48 pacientes, 37 tinham candidíase invasiva, 10 tinham aspergilose invasiva e 1 paciente tinha candidíase esofágica. A taxa de resposta favorável, de acordo com cada indicação, ao final do tratamento com caspofungina foi a seguinte, na análise MITT: 81% (30/37) em candidíase invasiva, 50% (5/10) em aspergilose invasiva e 100% (1/1) em candidíase esofágica.

Contraindicações.

CANCIDAS^® é contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto.

Advertências.

O uso concomitante de CANCIDAS^® e ciclosporina foi avaliado em voluntários saudáveis e em pacientes adultos. Em um estudo clínico, 3 de 4 indivíduos saudáveis que receberam 70 mg de CANCIDAS^® do 1° ao 10° dia e também duas doses de 3 mg/kg de ciclosporina com intervalo de 12 horas no 10° dia desenvolveram aumentos transitórios dos níveis de ALT 2 a 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN) no 11° dia. Em outro grupo de indivíduos admitidos no mesmo estudo, 2 de 8 indivíduos que receberam 35 mg/dia de CANCIDAS^® durante 3 dias e ciclosporina (duas doses de 3 mg/kg administradas com 12 horas de intervalo) no 1° dia apresentaram pequenos aumentos nos níveis de ALT (ligeiramente acima do LSN) no 2° dia. Nos dois grupos, os aumentos de AST assemelharam-se aos observados com a ALT, porém foram de menor magnitude (veja INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS). Alguns adultos saudáveis que receberam duas doses de 3 mg/kg de ciclosporina com caspofungina demonstraram aumentos transitórios de alanina transaminase (ALT) e de aspartato transaminase (AST) menores ou iguais a 3 vezes o limite superior da normalidade (LSN) que se resolveram com a descontinuação dos medicamentos. Também houve aumento de aproximadamente 35% na área sob a curva (AUC) de caspofungina quando CANCIDAS^® e ciclosporina foram co-administrados; os níveis de ciclosporina no sangue permaneceram inalterados. Em um estudo retrospectivo que avaliou 40 pacientes tratados durante o período de comercialização com CANCIDAS^® e ciclosporina, por 1 a 290 dias (mediana de 17,5 dias), não foram observados eventos adversos hepáticos graves. Conforme esperado, em pacientes com transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas ou transplante de órgãos sólidos, foi comum a ocorrência de anormalidades de enzimas hepáticas; entretanto nenhum paciente apresentou elevações da ALT consideradas relacionadas à medicação. Elevações da AST consideradas pelo menos possivelmente relacionadas ao tratamento com CANCIDAS^® e/ou ciclosporina ocorreram em 5 pacientes, mas em todos, as elevações foram inferiores a 3,6 vezes o LSN. Ocorreram descontinuações em decorrência de anormalidades laboratoriais em 4 pacientes. Dessas, 2 foram consideradas possivelmente relacionadas ao tratamento com CANCIDAS^® e/ou ciclosporina, bem como outras possíveis causas. Nos estudos prospectivos sobre aspergilose invasiva e uso compassionado, havia 6 pacientes adultos tratados concomitantemente com CANCIDAS^® e ciclosporina por 2 a 56 dias; nenhum destes pacientes apresentou elevações de enzimas hepáticas. Esses dados sugerem que CANCIDAS^® pode ser utilizado em pacientes que estejam recebendo ciclosporina quando o benefício potencial superar o risco potencial.
Gravidez Categoria de risco: C
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Não há experiência clínica envolvendo mulheres grávidas. Em ratas, a caspofungina causou redução do peso corpóreo fetal e aumento na incidência de ossificação incompleta do crânio e do tronco com a administração de uma dose tóxica de 5 mg/kg/dia à fêmea prenhe. Além disso, foi observado aumento na incidência de costela cervical em ratos com essa mesma dose. A caspofungina demonstrou cruzar a barreira placentária em estudos com animais.
CANCIDAS^® não deve ser usado durante a gravidez, a menos que estritamente necessário.
Amamentação
Não se sabe se essa medicação é excretada no leite humano; portanto, mulheres que estejam recebendo CANCIDAS^® não devem amamentar.
USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Uso Pediátrico
A segurança e a eficácia de CANCIDAS^® em pacientes pediátricos de 3 meses a 17 anos de idade são embasadas por evidências de estudos adequados e bem-controlados em adultos, dados farmacocinéticos de pacientes pediátricos e dados adicionais de estudos prospectivos que incluíram pacientes pediátricos de 3 meses a 17 anos de idade para as seguintes indicações (veja INDICAÇÕES):
- terapia empírica para infecções fúngicas presumidas em pacientes com neutropenia febril;
- tratamento de candidíase invasiva, incluindo candidemia, em pacientes neutropênicos e nãoneutropênicos;
- tratamento de candidíase esofágica;
- tratamento de aspergilose invasiva em pacientes refratários ou intolerantes a outras terapias.
A eficácia e a segurança de CANCIDAS^® não foram adequadamente estudadas nos estudos clínicos prospectivos que incluíram neonatos e bebês com menos de 3 meses de idade.
CANCIDAS^® não foi estudado em pacientes pediátricos com endocardite, osteomielite e meningite causadas por Candida. CANCIDAS^® também não foi estudado como terapia inicial para aspergilose invasiva em pacientes pediátricos. Uso em Idosos
A concentração plasmática da caspofungina em homens e mulheres idosos saudáveis (65 anos de idade ou mais) aumentou discretamente (aproximadamente 28% -AUC) em comparação à observada em homens jovens saudáveis. De forma semel

Interações medicamentosas.

Estudos in vitro mostram que o acetato de caspofungina não é um inibidor de nenhuma enzima do sistema do citocromo P450 (CYP). Em estudos clínicos, a caspofungina não induziu o metabolismo pela via do CYP3A4 de outras medicações. A caspofungina não é um substrato para a glicoproteína-P e é um substrato fraco para as enzimas do citocromo P450.
Em dois estudos clínicos, a ciclosporina (uma dose de 4 mg/kg ou duas doses de 3 mg/kg) aumentou a AUC da caspofungina em aproximadamente 35%. Esses aumentos da AUC são provavelmente devidos à captação reduzida de caspofungina pelo fígado. CANCIDAS^® não aumentou os níveis plasmáticos da ciclosporina. Ocorreram aumentos transitórios de ALT e AST quando CANCIDAS^® e a ciclosporina foram administrados concomitantemente. Em um estudo retrospectivo que envolveu 40 pacientes tratados durante o período de comercialização com CANCIDAS^® e/ou ciclosporina por 1 a 290 dias (mediana de 17,5 dias), não foram observados eventos adversos hepáticos graves (veja PRECAUÇÕES).
Estudos clínicos com voluntários saudáveis mostram que a farmacocinética de CANCIDAS^® não é alterada pelo itraconazol, pela anfotericina B, pelo micofenolato, pelo nelfinavir ou pelo tacrolimus. CANCIDAS^® não exerce efeito na farmacocinética do itraconazol, da anfotericina B, da rifampicina ou do metabólito ativo do micofenolato.
CANCIDAS^® reduziu em 26% a concentração sangüínea de 12 horas (C_12h) do tacrolimus (FK-506) em voluntários adultos saudáveis. Para os pacientes que estejam recebendo as duas terapias, recomenda-se monitorização-padrão das concentrações sangüíneas e ajuste posológico adequado do tacrolimus.
Os resultados de dois estudos clínicos de interação medicamentosa em voluntários adultos saudáveis indicaram que a rifampicina tanto induz como inibe a disposição da caspofungina com indução líquida no estado de equilíbrio. Em um dos estudos, tanto o tratamento com a rifampicina quanto o com a caspofungina foram iniciados simultaneamente e ambos os fármacos administrados concomitantemente durante 14 dias; no segundo estudo, a rifampicina foi administrada isoladamente durante 14 dias para permitir ao efeito de indução alcançar o estado de equilíbrio até que, por fim, a rifampicina e a caspofungina foram co-administradas durante mais 14 dias. Quando o efeito de indução da rifampicina estava no estado de equilíbrio, houve pequena alteração na AUC da caspofungina ou na concentração no final da infusão, mas as concentrações da caspofungina no vale foram reduzidas em aproximadamente 30%. Demonstrou-se o efeito inibitório da rifampicina quando o tratamento com a rifampicina e o acetato de caspofungina foram iniciados simultaneamente, e a elevação transiente nas concentrações plasmáticas da caspofungina ocorreu no primeiro dia (aumento de aproximadamente 60% na AUC). Esse efeito inibitório não foi observado quando a caspofungina foi adicionada à terapia preexistente com a rifampicina e não ocorreu elevação das concentrações da caspofungina. Além disso, os resultados da triagem da população farmacocinética em adultos sugerem que a administração concomitante de outros indutores da depuração de medicamentos (efavirenz, nevirapina, fenitoína, dexametasona ou carbamazepina) com CANCIDAS^® pode também resultar em reduções clinicamente significativas das concentrações da caspofungina. Os dados disponíveis sugerem que o mecanismo indutível de depuração de medicamentos envolvido na disposição da caspofungina é provavelmente um processo de transporte de captação e não de metabolismo; portanto, quando CANCIDAS^® é administrado para pacientes adultos concomitantemente com indutores da depuração de medicamentos, como o efavirenz, a nevirapina, a rifampicina, a dexametasona, a fenitoína ou a carbamazepina, deve-se considerar a administração da dose diária de 70 mg de CANCIDAS^® (veja POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO).
Em pacientes pediátricos, os resultados das análises de regressão dos dados farmacocinéticos sugerem que a co-administração da dexametasona com CANCIDAS^® pode resultar em reduções clinicamente significativas nas concentrações de vale da caspofungina. Esse achado pode indicar que pacientes pediátricos terão reduções similares com indutores conforme observado em adultos. Quando CANCIDAS^® é co-administrado a pacientes pediátricos com indutores de depuração do fármaco, como a rifampicina, efavirenz, nevirapina, fenitoína, dexametasona, ou carbamazepina, deve-se considerar uma dose de CANCIDAS^® de 70 mg/m² diariamente (sem exceder uma dose diária real de 70 mg).

Cuidados de armazenamento.

Conserve os frascos fechados, em temperatura entre 2C e 8C. Os frascos reconstituídos podem ser armazenados em temperatura até 25°C durante 24 horas antes da preparação da solução para infusão. A solução final para infusão intravenosa pode ser armazenada na bolsa ou no frasco em temperatura até 25C durante 24 horas ou durante 48 horas quando mantida sob refrigeração em temperatura entre 2C e 8C.
Não use este medicamento após a expiração da data de validade impressa na embalagem.
MANTENHA OS MEDICAMENTOS FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.

Posologia e modo de usar.

MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
Conserve os frascos fechados, em temperatura entre 2°C e 8°C. Os frascos reconstituídos podem ser armazenados em temperatura até 25°C durante 24 horas antes da preparação da solução para infusão. A solução final para infusão intravenosa pode ser armazenada na bolsa ou no frasco em temperatura até 25°C durante 24 horas ou durante 48 horas quando mantida sob refrigeração em temperatura entre 2°C e 8°C.
POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO
Recomendações Gerais para Pacientes Adultos
Os dados de segurança com durações de tratamento acima de 4 semanas são limitados em pacientes adultos e pediátricos; no entanto, dados disponíveis sugerem que CANCIDAS^® continua sendo bem-tolerado em tratamentos mais longos (até 162 dias em pacientes adultos e até 87 dias em pacientes pediátricos).
CANCIDAS^® deve ser administrado em adultos (18 anos de idade) por infusão intravenosa lenta, durante aproximadamente 1 hora.
Terapia Empírica
Uma dose única de ataque de 70 mg deve ser administrada no 1° dia, seguida por 50 mg diariamente. A duração do tratamento deve ser baseada na resposta clínica do paciente. A terapia empírica deve ser mantida até a resolução da neutropenia. Pacientes com achados de infecção fúngica devem ser tratados por, no mínimo, 14 dias e o tratamento deve continuar por pelo menos 7 dias após a resolução da neutropenia e dos sintomas clínicos. Se a dose de 50 mg é bem tolerada, mas não fornece uma resposta clínica adequada, a dose diária pode ser aumentada para 70 mg. Embora o aumento da dose para 70 mg por dia não tenha demonstrado aumento de eficácia, dados limitados de segurança sugerem que a dose de 70 mg por dia é bem tolerada.
Candidíase Invasiva
Uma dose única de ataque de 70 mg deve ser administrada no 1° dia, seguida por 50 mg diariamente. A duração do tratamento deve ser controlada de acordo com as respostas clínica e microbiológica do paciente. Em geral, a terapia antifúngica deve continuar por pelo menos 14 dias depois da última cultura positiva. Os pacientes que continuam persistentemente neutropênicos podem manter a terapia prolongada dependendo da resolução da neutropenia.
Candidíase Esofágica e Orofaríngea
Deve-se administrar 50 mg diariamente.
Aspergilose Invasiva
Uma dose única de ataque de 70 mg deve ser administrada no 1° dia, seguida por 50 mg diariamente. A duração do tratamento deve ser baseada na gravidade da doença subjacente, na recuperação da imunossupressão e na resposta clínica do paciente. Embora não haja informação que demonstre aumento da eficácia com doses mais altas, os dados disponíveis sobre segurança sugerem que o aumento da dose diária para 70 mg pode ser considerado em pacientes que não apresentam evidência de resposta clínica e nos quais CANCIDAS^® tenha sido bem tolerado. Não há necessidade de ajuste posológico para pacientes idosos (a partir de 65 anos de idade).
Não há necessidade de ajuste posológico com base no sexo, na raça ou no comprometimento renal.
Ao administrar CANCIDAS^® a pacientes adultos concomitantemente com indutores do metabolismo - efavirenz, nevirapina, rifampicina, dexametasona, fenitoína ou carbamazepina - deve-se considerar o uso de 70 mg de CANCIDAS^® diariamente.
Pacientes com Insuficiência Hepática
Pacientes adultos com insuficiência hepática leve (escore de Child-Pugh de 5 a 6) não requerem ajuste posológico. Para pacientes adultos com insuficiência hepática moderada (escore de Child-Pugh de 7 a 9), recomenda-se a dose diária de 35 mg de CANCIDAS^® com base nos dados farmacocinéticos. Entretanto, quando recomendado, a dose de ataque de 70 mg deverá ser administrada no 1^o dia. Não há experiência clínica em pacientes adultos com insuficiência hepática grave (escore de Child-Pugh acima de 9) e em pacientes pediátricos com qualquer grau de insuficiência hepática.
Pacientes Pediátricos
CANCIDAS^® deve ser administrado em pacientes pediátricos (3 meses a 17 anos de idade) por infusão IV lenta, durante aproximadamente 1 hora. A administração para pacientes pediátricos (3 meses a 17 anos de idade) deve ser baseada na área de superfície corporal do paciente (veja INSTRUÇÕES PARA USO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS, Fórmula de Mosteller²). Para todas as indicações, uma dose de ataque única de 70 mg/m² (sem exceder uma dose real de 70 mg) deve ser administrada no 1° dia, seguido de 50 mg/m² diariamente subseqüentemente (sem exceder uma dose real de 70 mg diariamente). A duração de tratamento deve ser individualizada conforme a indicação, conforme descrito para cada indicação em adultos (veja Recomendações Gerais em Pacientes Adultos).
Se a dose diária de 50 mg/m² for bem tolerada, porém não proporcionar resposta clínica adequada, a dose diária pode ser aumentada para 70 mg/m² diariamente (sem exceder uma dose diária real de 70 mg). Embora não tenha sido demonstrado aumento da eficácia com 70 mg/m² diariamente, dados de segurança limitados sugerem que um aumento da dose para 70 mg/m² diariamente é bem tolerado.
Reconstituição de CANCIDAS^®
NÃO USAR DILUENTES QUE CONTENHAM GLICOSE (-D-GLICOSE), uma vez que CANCIDAS^® não se mantém estável em diluentes dessa natureza. NÃO MISTURAR NEM PROCEDER A INFUSÃO DE CANCIDAS^® COM OUTRAS MEDICAÇÕES, uma vez que não há dados disponíveis sobre a compatibilidade de CANCIDAS^® com outras substâncias, aditivos ou medicações intravenosas. Inspecionar visualmente a solução de infusão quanto à presença de micropartículas ou alteração de cor.
INSTRUÇÕES PARA USO EM ADULTOS
Etapa 1 -Reconstituição com frasco convencional
Para reconstituir a medicação em pó, deixar o frasco convencional refrigerado de CANCIDAS^® atingir a temperatura ambiente e acrescentar, sob condições de assepsia, 10,5 mL de água estéril para injeção. A concentração dos frascos reconstituídos será de 7.2 mg/mL (frasco de 70 mg) ou de 5.2 mg/mL (frasco de 50 mg).
O pó compactado, de coloração branca a esbranquiçada, irá se dissolver completamente. Misturar delicadamente até que seja obtida uma solução transparente. As soluções reconstituídas devem ser inspecionadas visualmente quanto à presença de micropartículas ou alteração de cor. Essa solução reconstituída pode ser armazenada por até 24 horas em temperatura até 25° C.
Etapa 2 -Adição de CANCIDAS^® reconstituído à solução de infusão
Os diluentes para as soluções de infusão finais são: solução salina estéril para injeção ou solução de Ringer com lactato. A solução-padrão é preparada acrescentando-se, sob condições de assepsia, o volume apropriado da medicação reconstituída (como mostrado na tabela abaixo) a uma bolsa ou frasco de 250 mL para administração intravenosa. Podem ser usadas infusões de volume reduzido em 100 mL, quando clinicamente necessário, para as doses diárias de 50 mg ou 35 mg. Não usar a solução se esta estiver turva ou com precipitados. Essa solução de infusão deve ser usada em 24 horas (se armazenada em temperatura até 25°C) ou em 48 horas (se armazenada sob refrigeração em temperatura entre 2°C e 8°C). CANCIDAS^® deve ser administrado por infusão intravenosa lenta, durante aproximadamente 1 hora.
2 Mosteller RD: Simplified Calculation of Body Surface Area. N Engl J Med 1987 Oct 22;317(17): 1098 (letter)

INSTRUÇÕES PARA USO EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
Cálculo da Área de Superfície Corporal (ASC) para administração pediátrica
Antes do preparo da infusão, calcule a área de superfície corporal (ASC) do paciente, utilizando a fórmula a seguir:

Preparação da infusão de 70 mg/m² para pacientes pediátricos > 3 meses de idade (com um frasco-ampola de 70 mg)
1. Determine a dose de ataque real a ser utilizada em pacientes pediátricos, utilizando a ASC do paciente (conforme fórmula demonstrada acima) e a seguinte equação:
ASC (m²) X 70 mg/m²= dose de ataque
A dose de ataque máxima no 1° dia não deve exceder 70 mg, independentemente da dose calculada para o paciente.
2. Equilibre o frasco-ampola refrigerado de CANCIDAS^® com a temperatura ambiente.
3. Adicione de forma asséptica 10,5 mL de solução fisiológica 0,9% para injeção, água estéril para injeção ou água bacteriostática com metilparabeno e propilparabeno para injeção.^a Essa solução reconstituída pode ser armazenada por até uma hora a 25°C.^b Isto proporcionará uma concentração final de caspofungina no frasco-ampola de 7,2 mg/mL.
4. Retire do frasco-ampola um volume de fármaco igual à dose de ataque calculada (etapa 1). Transferir de forma asséptica esse volume (mL)^c de CANCIDAS^® reconstituído para uma bolsa IV (ou frasco) com 250 mL de solução de cloreto de sódio injetável 0,9%, 0,45%, ou 0,225%, ou solução de Ringer com lactato injetável. Alternativamente, o volume (mL) de CANCIDAS^® reconstituído poderá ser adicionado a um volume reduzido de solução de cloreto de sódio injetável 0,9%, 0,45%, ou 0,225%, ou de Ringer lactato injetável, sem exceder uma concentração final de 0,5 mg/mL. Essa solução para infusão deve ser utilizada em 24 horas se armazenada a 25°C ou em 48 horas se armazenada sob refrigeração entre 2 e 8°C.
5. Se a dose de ataque calculada for < 50 mg, então a dose pode ser preparada a partir do frasco-ampola de 50 mg (seguir as etapas 2-4 da Preparação da infusão de 50 mg/m² para pacientes pediátricos > 3 meses de idade [com um frasco-ampola de 50 mg]). A concentração final de caspofungina no frasco-ampola de 50 mg após a reconstituição é de 5,2 mg/mL.
Preparação da infusão de 50 mg/m² para pacientes pediátricos > 3 meses de idade (com um frasco-ampola de 50 mg)
1. Determine a dose de ataque real a ser utilizada em pacientes pediátricos, utilizando a ASC do paciente (conforme fórmula demonstrada acima) e a seguinte equação:
ASC (m²) X 50 mg/m²= dose diária de manutenção
A dose de manutenção diária não deve exceder 70 mg, independentemente da dose calculada para o paciente.
2. Equilibre o frasco-ampola refrigerado de CANCIDAS^® com a temperatura ambiente.
3. Adicione de forma asséptica 10,5 mL de solução fisiológica 0,9% para injeção, água estéril para injeção ou água bacteriostática com metilparabeno e propilparabeno para injeção.^a Essa solução reconstituída pode ser armazenada por até uma hora a 25°C.^b Isto proporcionará uma concentração final de caspofungina no frasco-ampola de 7,2 mg/mL.
4. Retire do frasco-ampola um volume de fármaco igual à dose de ataque calculada (etapa 1). Transfira de forma asséptica esse volume (mL)^c de CANCIDAS^® reconstituído para uma bolsa IV (ou frasco) com 250 mL de solução de cloreto de sódio injetável 0,9%, 0,45%, ou 0,225%, ou de Ringer com lactato injetável. Alternativamente, o volume (mL) de CANCIDAS^® reconstituído poderá ser adicionado a um volume reduzido de solução de cloreto de sódio injetável 0,9%, 0,45%, ou 0,225%, ou de Ringer com lactato injetável, sem exceder uma concentração final de 0,5 mg/mL. Esta solução de infusão deve ser utilizada em 24 horas se armazenada a 25°C ou em 48 horas se armazenada sob refrigeração entre 2 e 8°C.
5. Se a dose diária de manutenção for > 50 mg, a dose pode ser preparada a partir do frasco-ampola de 70 mg (siga as etapas 2-4 da Preparação da infusão de 70 mg/m² para pacientes pediátricos > 3 meses de idade [com frasco-ampola de 70 mg]). A concentração final de caspofungina no frasco-ampola de 70 mg após a reconstituição é de 7,2 mg/mL.
Notas de Preparação:
a. A mistura branco ou esbranquiçado se dissolverá completamente. Misture suavemente até obter uma solução transparente.
b. Inspecione visualmente a solução reconstituída quanto a presença de material particulado ou descoloração (manchas) durante a reconstituição e antes da infusão. Não utilize a se a solução estiver turva ou com precipitados.
c. CANCIDAS^® é formulado para proporcionar a dose integral declarada no rótulo do frasco-ampola (70 mg ou 50 mg) quando 10 mL forem retirados do frasco-ampola.

Reações adversas.

Foram relatados possíveis sintomas mediados por histamina, inclusive relatos de erupção cutânea, inchaço facial, prurido, sensação de calor ou broncospasmo. Foi relatada anafilaxia durante a administração de CANCIDAS^®.
Pacientes Adultos
Nos estudos clínicos, 1.440 indivíduos adultos receberam doses únicas ou múltiplas de CANCIDAS^®: 564 pacientes com neutropenia febril (estudo de terapia empírica), 125 pacientes com candidíase invasiva, 285 pacientes com candidíase esofágica e/ou orofaríngea, 72 pacientes com aspergilose invasiva - admitidos em estudos de fase II e fase III - e 394 pacientes admitidos em estudos de fase I. No estudo de terapia empírica, os pacientes haviam recebido quimioterapia para câncer ou haviam sido submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas. Em estudos que incluíram pacientes com infecção por Candida documentada, a maioria dos pacientes apresentou afecções clínicas graves (por ex., malignidade hematológica ou outra malignidade, cirurgia de grande porte recente, HIV), que exigiam o uso de múltiplas medicações concomitantes.
Em geral, os pacientes admitidos no estudo não comparativo sobre infecções por Aspergillus apresentavam condições clínicas graves predisponentes (por ex., transplante de medula óssea ou de células-tronco periféricas, neoplasia hematológica, tumores sólidos ou transplante de órgãos) que exigiam o uso de múltiplas medicações concomitantes.
As anormalidades clínicas e laboratoriais relacionadas ao medicamento relatadas entre todos os pacientes adultos tratados com CANCIDAS^® (total de 989) foram tipicamente leves e raramente resultaram em descontinuação.

Pacientes Pediátricos
Nos estudos clínicos, 171 pacientes pediátricos receberam doses únicas ou múltiplas de CANCIDAS^®: 122 pacientes com neutropenia febril, 38 pacientes com candidíase invasiva, 1 paciente com candidíase esofágica e 10 pacientes com aspergilose invasiva. O perfil de segurança clínica global de CANCIDAS^® em pacientes pediátricos é comparável ao de pacientes adultos.
As anormalidades clínicas e laboratoriais relacionadas ao medicamento relatadas entre todos os pacientes pediátricos tratados com CANCIDAS^® (total de 171) foram tipicamente leves e raramente resultaram em descontinuação.

Experiência de Estudos Clínicos em Pacientes Adultos
Terapia Empírica
Em um estudo sobre terapia empírica, duplo-cego e randômico, os pacientes receberam 50 mg/dia de CANCIDAS^® (após uma dose de ataque de 70 mg) ou 3,0 mg/kg/dia de anfotericina B lipossomal injetável. Ocorreram experiências adversas clínicas relacionadas à medicação em 2% ou mais dos pacientes em cada grupo de tratamento, conforme demonstrado na Tabela 4.

A proporção de pacientes que apresentaram evento adverso relacionado à infusão foi significativamente menor no grupo de CANCIDAS^® (35,1%) do que no grupo que recebeu anfotericina B lipossomal injetável (51,6%).
Candidíase Invasiva
Em um estudo sobre candidíase invasiva randômico e duplo-cego, os pacientes receberam 50 mg/dia de CANCIDAS^® (após uma dose de ataque de 70 mg) ou 0,6 a 1,0 mg/kg/dia de anfotericina
B. Ocorreram experiências adversas clínicas relacionadas à medicação em 2% ou mais dos pacientes em cada grupo de tratamento, conforme demonstrado na Tabela 5.

A incidência de experiências adversas clínicas relacionadas à medicação foi significativamente menor entre os pacientes tratados com CANCIDAS^® (28,9%) do que entre os pacientes tratados com a anfotericina B (58,4%). Do mesmo modo, a proporção de pacientes que apresentaram evento adverso relacionado à infusão foi significativamente menor no grupo de CANCIDAS^® (20,2%) do que no grupo da anfotericina B (48,8%).
Candidíase Esofágica e/ou Orofaríngea
As experiências adversas clínicas relacionadas à medicação que ocorreram em 2% ou mais dos pacientes com candidíase esofágica e/ou orofaríngea são apresentadas na Tabela 6.

Experiência de Estudos Clínicos em Pacientes Pediátricos
A segurança global da caspofungina foi determinada em 171 pacientes pediátricos que receberam doses únicas ou múltiplas de CANCIDAS^®: 122 pacientes com neutropenia febril; 38 pacientes com candidíase invasiva; 1 paciente com candidíase esofágica; e 10 pacientes com aspergilose invasiva. O perfil de segurança clínica global de CANCIDAS^® em pacientes pediátricos é comparável ao de pacientes adultos. A Tabela 7 mostra a incidência de eventos adversos clínicos relacionados ao medicamento relatados em 2,0% dos pacientes pediátricos de estudos clínicos. Os eventos adversos clínicos mais comuns relacionados ao medicamento em pacientes pediátricos tratados com CANCIDAS^® foram febre (11,7%), erupção cutânea (4,7%) e dor de cabeça (2,9%).

Um paciente (0,6%) que recebeu CANCIDAS^® e três pacientes (11,5%) que receberam anfotericina B lipossomal desenvolveram um evento adverso clínico grave relacionado ao medicamento. Dois pacientes (1,2%) descontinuaram o uso de CANCIDAS^® e três pacientes (11,5%) descontinuaram o uso de anfotericina B lipossomal em razão de um evento adverso clínico relacionado ao medicamento. A proporção de pacientes que apresentaram um evento adverso relacionado à infusão foi de 21,6% no grupo tratado com CANCIDAS^® e 34,6% no grupo tratado com anfotericina B lipossomal.
Aspergilose Invasiva
No estudo aberto e não comparativo sobre aspergilose, no qual 69 pacientes receberam CANCIDAS^® (70 mg de dose de ataque no 1° dia, seguidos de 50 mg diariamente), foram observadas (incidência 2%) as seguintes experiências adversas clínicas relacionadas à medicação: febre (2,9%), complicações na veia de infusão (2,9%), náusea (2,9%), vômitos (2,9%) e vermelhidão (2,9%).
Edema pulmonar, Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) e infiltrados radiográficos também foram relatados nessa população de pacientes, embora raramente.
Geral
Foram relatados sintomas possivelmente mediados pela histamina, incluindo relatos de erupção cutânea, edema facial, prurido, sensação de calor, broncospasmo. Foi relatada anafilaxia durante a administração de CANCIDAS^®.
Experiências Pós-comercialização
Foram relatados os seguintes eventos adversos:
- hepatobiliares: raros casos de disfunção hepática;
- cardiovasculares: inchaço e edema periférico;
- anormalidades laboratoriais: hipercalemia.
Achados de Exames Laboratoriais
Pacientes Adultos
Outras anormalidades laboratoriais relacionadas ao medicamento relatadas em pacientes adultos foram níveis baixos de albumina, de potássio, hipomagnesemia, redução de leucócitos, aumento de eosinófilos, baixos níveis de plaquetas, redução de neutrófilos, aumento de eritrócitos na urina, aumento do tempo de tromboplastina parcial, redução de proteínas séricas totais, aumento de proteínas urinárias, aumento do tempo de protrombina, baixos níveis de sódio, aumento de leucócitos urinários e baixos níveis de cálcio.
Pacientes Pediátricos
Outras anormalidades laboratoriais relacionadas ao medicamento relatadas em pacientes pediátricos foram níveis reduzidos de potássio, hipomagnesemia, aumento dos níveis de glicose, redução dos níveis de fósforo, aumento dos níveis de fósforo e aumento de eosinófilos.
Experiência de Estudos Clínicos em Pacientes Adultos
Terapia Empírica
As anormalidades laboratoriais relacionadas à medicação que ocorreram em 2% ou mais dos pacientes em cada grupo de tratamento são apresentadas na Tabela 8.

A incidência das experiências adversas laboratoriais relacionadas à medicação foi significativamente mais baixa entre pacientes que receberam CANCIDAS^® (54,4%) do que entre aqueles que receberam anfotericina B lipossomal injetável (69,3%). Além disso, a incidência de descontinuação decorrente de experiências adversas laboratoriais relacionadas à medicação foi significativamente mais baixa entre pacientes que receberam CANCIDAS^® (5,0%) do que entre aqueles que receberam anfotericina B lipossomal injetável (8,0%). Para avaliar o efeito de CANCIDAS^® e da anfotericina B lipossomal injetável na função renal, a nefrotoxicidade foi definida como o dobro de creatinina sérica em relação ao período basal ou um aumento ≥1 mg/dL na creatinina sérica caso a creatinina sérica basal estivesse acima do limite superior da normalidade. Em um subgrupo de pacientes que apresentou depuração de creatinina no período basal > 30 mL/min, a incidência de nefrotoxicidade foi significativamente mais baixa no grupo de CANCIDAS^® (2,6%) do que no grupo que recebeu anfotericina B lipossomal injetável (11,5%).
Candidíase Invasiva
As anormalidades laboratoriais relacionadas à medicação que ocorreram em 2% ou mais dos pacientes com candidíase invasiva são apresentadas na Tabela 9.

A incidência das experiências adversas laboratoriais relacionadas à medicação foi significativamente mais baixa entre pacientes que receberam CANCIDAS^® (24,3%) do que entre os que receberam anfotericina B (54,0%). A porcentagem de pacientes que relataram experiências adversas clínicas e laboratoriais relacionadas à medicação foi significativamente mais baixa entre os pacientes tratados com CANCIDAS^® (42,1%) do que entre os que receberam anfotericina B (75,2%). Além disso, foi observada diferença significativa entre os dois grupos de tratamento em relação à incidência de descontinuação por experiências adversas clínicas ou laboratoriais relacionadas à medicação; a incidência foi de 3/114 (2,6%) no grupo de CANCIDAS^® e de 29/125 (23,2%) no grupo da anfotericina B. Para avaliar o efeito de CANCIDAS^® e da anfotericina B na função renal, a nefrotoxicidade foi definida como o dobro de creatinina sérica em relação ao período basal ou aumento ≥1 mg/dL na creatinina sérica caso a creatinina sérica basal estivesse acima do limite superior da normalidade. Em um subgrupo de pacientes que apresentavam depuração de creatinina no período basal > 30 mL/min, a incidência de nefrotoxicidade foi significativamente mais baixa no grupo de CANCIDAS^® do que no grupo da anfotericina B.
Candidíase Esofágica e/ou Orofaríngea
As anormalidades laboratoriais relacionadas à medicação que ocorreram em 2% ou mais dos pacientes com candidíase esofágica e/ou orofaríngea são apresentadas na Tabela 10.

Aspergilose Invasiva
As anormalidades laboratoriais relacionadas à medicação relatadas a uma incidência 2% em pacientes tratados com CANCIDAS^® em um estudo não comparativo de aspergilose foram: aumento da fosfatase sérica alcalina (2,9%), redução do potássio sérico (2,9%), eosinofilia (3,2%), proteinúria (4,9%) e eritrocitúria (2,2%).
Experiência com Estudos Clínicos em Pacientes Pediátricos
A Tabela 11 mostra a incidência de eventos adversos laboratoriais relacionados ao medicamento relatados em 2,0% dos pacientes pediátricos nos estudos clínicos. O perfil de segurança laboratorial global em pacientes pediátricos é comparável ao de pacientes adultos. Os eventos adversos relacionados ao medicamento mais comuns em pacientes pediátricos tratados com CANCIDAS^® foram níveis elevados de ALT (6,5%) e de AST (7,6%). Nenhum dos pacientes que recebeu CANCIDAS^® ou anfotericina B lipossomal desenvolveu um evento adverso grave ou descontinuou o tratamento por um evento adverso laboratorial relacionado ao medicamento.

Superdose.

A dose mais alta de CANCIDAS^® utilizada em estudos clínicos foi de 210 mg, a qual foi administrada como dose única a 6 indivíduos adultos saudáveis, apresentando, em geral, boa tolerabilidade. Além disso, foi administrada uma dose de 100 mg diariamente a 15 indivíduos adultos saudáveis durante 21 dias, a qual foi geralmente bem tolerada. A caspofungina não é dialisável.

Dizeres legais.

Registro M.S.: 1.0029.0033
Venda sob prescrição médica.