Voriconazol

Ações terapêuticas.

Antimicótico.

Propriedades.

Trata-se de um antifúngico de estrutura triazólica, de amplo espectro, ativo frente a numerosos fungos, especialmente Candida albicans resistente ao fluconazol, e outros patógenos emergentes como Scedosporium, Fusarium ou Aspergillus. Seu mecanismo de ação ocorre na membrana cefosplasmática inibindo por desmetilação o 14-a-esterol, um passo essencial na biossíntese do ergosterol. O voriconazol é administrado por via oral e é absorvido de forma rápida e praticamente completa, alcançando seu pico plasmático entre 1 e 2 horas após a tomada. Possui uma ampla biodisponibilidade ( > 95%) e sua ligação a proteínas plasmáticas é da ordem de 58%. É metabolizado por isoenzimas hepáticas do citocromo P450, CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4, liberando um metabólito inativo, o N-óxido (72%). Sua eliminação renal é muito discreta ( < 2%). Como ocorre com outros derivados antimicóticos azólicos, parece não existir correlação entre os níveis séricos e a resposta clínica.

Indicações.

Infecções graves e refratárias por Candida, Aspergillus, Scedosporium e Fusarium. Preventivamente em pacientes febris de alto risco (leucemia, transplante alogênico de medula óssea) para evitar surtos de infecção micótica por Candida.

Posologia.

Pacientes com peso acima de 40kg: dose de carga inicial 400 mg a cada 12 horas no primeiro dia, continuando com 200 mg a cada 12 horas. Pacientes com menos de 40kg: dose de carga inicial 200 mg a cada 12 horas no primeiro dia e depois 100 mg a cada 12 horas. A farmacocinética do voriconazol não é afetada em pacientes com insuficiência hepática, renal ou em pacientes idosos. Sua eficácia e segurança em crianças com idade inferior a 2 anos não foram estabelecidas, razão pela qual não se recomenda seu emprego nessa faixa etária. Em crianças de 2 a 12 anos: 6 mg/kg a cada 12 horas nas primeiras 24 horas, e em seguida 4 mg/kg a cada 12 horas como dose de manutenção. Para adolescentes de 12 a 16 anos a dose a ser empregada é a mesma para adultos.

Superdosagem.

Não há antídoto conhecido para o voriconazol. Em caso de superdosagem recomenda-se lavagem gástrica, hidratação e tratamento sintomático de suporte. Pode-se indicar, caso necessário, hemodiálise depurativa.

Reações adversas.

Relataram-se dores abdominais, cefaleia, febre, náuseas, diarreia, edemas, enjoos, erupção cutânea, alterações visuais (visão turva, fotofobia, alteração na percepção das cores).

Precauções.

Para evitar a hepatotoxicidade do voriconazol (icterícia, hepatite), que é reversível, recomenda-se monitorar a função hepática durante o tratamento. Os casos de reações graves ocorreram em pacientes com patologias de base graves (hemopatias graves ou malignas). Recomenda-se também avaliar com periodicidade a função renal. O emprego de voriconazol provocou em alguns pacientes reações de fotossensibilidade especialmente em terapias prolongadas, razão pela qual recomenda-se ao paciente não se expor à radiação solar direta. De modo pouco frequente relatou-se dermatite esfoliativa e síndrome de Stevens-Johnson; assim, os pacientes que desenvolvam erupções cutâneas devem ser vigiados atentamente e, caso necessário, o tratamento deve ser suspenso. O emprego concomitante com rifabutina, fenitoína, ciclosporina e tacrolimo deverá ser avaliado cuidadosamente levando em consideração a relação risco-benefício, pois estes fármacos são metabolizados pelo citocromo CYP3A4, CYP450 e CYP2C9.
Como o voriconazol pode afetar a visão (visão turva, fotofobia, alterações cromáticas e visuais) recomenda-se que os pacientes tratados evitem dirigir veículos ou operar maquinarias e também evitem dirigir veículos à noite.

Contraindicações.

Gravidez. Amamentação. Crianças com idade inferior a 2 anos. Hipersensibilidade aos derivados azólicos. Não associar com substratos da isoenzima CYP3A4 como terfenadina, astemizol, cisaprida, quinidina, pimozida, visto que estes, ao aumentar suas concentrações, podem provocar prolongamento do intervalo QTc com manifestação de taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes). A administração de voriconazol com rifampicina, carbamazepina e fenobarbital pode provocar diminuição dos níveis do antifúngico. O voriconazol não deve ser associado com derivados do ergot (ergotamina e similares) que, por ser substratos da isoenzima CYP3A4, aumentariam suas concentrações com risco de efeitos ergotamínicos graves. A administração de voriconazol com sirolimo não está indicada, pois neste caso pode haver aumento significativo dos níveis deste último em indivíduos sadios.