Levosimendana
Ações terapêuticas.
Inotrópico.
Propriedades.
Trata-se de um agente inotrópico que aumenta a sensibilidade ao cálcio das proteínas contráteis por união à troponina C cardíaca de modo cálcio-dependente. A levosimendana aumenta a força contráctil e reduz a pré-carga e a pós-carga, sem alterar a função diastólica. Além disto, abre os canais de potássio sensíveis à adenosina trifosfato (ATP) na musculatura lisa vascular, induzindo vasodilatação dos vasos de resistência arterial coronária e sistêmica e dos vasos de capacitância venosa sistêmica. Ensaios in vitro demonstraram que atua como um inibidor seletivo da fosfodiesterase III, porém desconhece-se a relevância clínica deste bloqueio enzimático em concentrações terapêuticas. A levosimendana origina apenas um metabólito ativo que produz efeitos hemodinâmicos similares ao fármaco original que se mantêm até 7-9 dias após a infusão de 24 horas ter sido suspensa. Tem taxa de união cerca de 97-98% às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina, enquanto que a união do metabólito ativo é da ordem de 40%. Sua metabolização é extensiva, sendo detectadas quantidades insignificantes do fármaco original inalteradas na urina e nas fezes. Seu metabolismo é realizado por conjugação com cisteína e cisteinil-glicina N-acetilada ou cíclica. Aproximadamente 5% da dose são metabolizados no intestino por redução a aminofenilpiridazinona, que através de reabsorção se transforma pela N-acetiltransferase no metabólito ativo OR-1896. A concentração deste metabólito é ligeiramente superior em acetiladores rápidos que em acetiladores lentos, conquanto este fato não modifique o efeito hemodinâmico clínico com as doses recomendadas. Aproximadamente 54% da dose administrada são eliminados por via urinária e cerca de 44% pelas fezes ao longo de uma semana. Quantidades insignificantes são eliminadas na forma de levosimendana inalterada na urina. Os metabólitos circulantes OR-1855 e OR-1896 são formados e eliminados lentamente.
Indicações.
Coadjuvante no tratamento de insuficiência cardíaca com comprometimento da perfusão tecidual, insuficiência cardíaca crônica descompensada e insuficiência cardíaca de início recente no pós-infarto agudo do miocárdio.
Posologia.
A dose e a duração do tratamento deverão ser individualizadas conforme o estado clínico e a resposta do paciente. A via de administração é intravenosa central ou periférica. O início deverá ser feito com uma dose de ataque de 0,102 mg/kg perfundida durante 10 minutos, seguida de uma infusão contínua de 0,1 mg/kg/min. e avaliação da resposta do paciente aos 30 a 60 minutos após. Sendo a resposta excessiva, a velocidade de infusão deverá ser reduzida para 0,05 mg/kg/min. ou administração suspensa. Se a dose inicial é tolerada, caso seja necessário maior efeito hemodinâmico, a velocidade de infusão poderá ser aumentada para 0,2 mg/kg/min. A duração recomendada da infusão em pacientes com insuficiência cardíaca crônica descompensada é de 24 horas.
Superdosagem.
A superdosagem pode causar hipotensão e taquicardia, recomendando-se realizar monitoramento contínuo do ECG, determinação frequente de eletrólitos séricos e monitoramento hemodinâmico invasivo. A hipotensão pode ser controlada com fármacos vasopressores (dopamina) em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e com adrenalina em pacientes após cirurgia cardíaca. Dado que a superdosagem de levosimendana eleva as concentrações plasmáticas do metabólito ativo, recomenda-se prolongar o período de observação do paciente.
Reações adversas.
As principais reações adversas incluem cefaleia, hipotensão, fibrilação atrial, taquicardia ventricular, palpitações e isquemia do miocárdio.
Precauções.
Os efeitos hemodinâmicos favoráveis sobre o consumo cardíaco e a pressão capilar pulmonar persistem durante pelo menos 24 horas após suspender a infusão de 24 horas. Até o momento não houve determinação da duração exata de todos os efeitos hemodinâmicos. Devido à presença do metabólito ativo OR-1896, os efeitos sobre a pressão arterial geralmente mantêm-se entre 3 e 4 dias, e os efeitos sobre a frequência cardíaca entre 7 e 9 dias. Recomenda-se efetuar monitoramento contínuo do ECG, da frequência cardíaca e pressão arterial durante o tratamento e avaliar a eliminação urinária, bem como o acompanhamento dos sintomas da insuficiência cardíaca e monitoramento hemodinâmico invasivo. Recomenda-se administrar com precaução em pacientes com hipotensão profunda, taquicardia ou fibrilação atrial com resposta ventricular rápida. Caso ocorram variações excessivas na pressão arterial ou frequência cardíaca, é prudente reduzir a velocidade de infusão ou interrompê-la. Os pacientes com taquicardia ventricular sustentada, taquicardia não sustentada e não relacionada com repercussão ou arritmia potencialmente letal deverão ter a arritmia tratada e ganhar uma condição estável antes da administração de levosimendana. Administrar com precaução e sob atento monitoramento do ECG em pacientes com isquemia coronária em curso, antecedentes de torsades de pointes, intervalo QT prolongado independentemente da etiologia ou quando se administra concomitantemente com agentes que prolongam o intervalo QT. Como a levosimendana pode produzir hipopotassemia, recomenda-se corrigir o nível de potássio no sangue antes da administração, e controlar os níveis séricos durante o tratamento. Administrar com precaução em pacientes com isquemia cardíaca e anemia concomitante, pois pode haver grave diminuição da hemoglobina e do hematócrito. Administrar com precaução em pacientes com disfunção renal ou hepática, pois é desconhecido o mecanismo de eliminação do metabólito ativo nestes pacientes e, portanto, a disfunção renal ou hepática poderia aumentar as concentrações do metabólito e produzir um efeito mais pronunciado e prolongado sobre a frequência cardíaca. Não há informações disponíveis sobre o emprego da levosimendana nos seguintes transtornos: miocardiopatia restritiva ou hipertrófica, insuficiência mitral grave, ruptura miocárdica, tamponamento cardíaco, infarto ventricular direito e arritmias potencialmente fatais dentro dos últimos 3 meses. Recomenda-se administrar com extrema precaução em pacientes com insuficiência cardíaca aguda relacionada com manifestação recente de um transtorno não cardíaco, deterioração grave pós-cirúrgica da insuficiência cardíaca e insuficiência cardíaca grave em pacientes aguardando transplante cardíaco. Não administrar a crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos. Os estudos convencionais de genotoxicidade e toxicidade geral não demonstraram riscos específicos para seres humanos. Seu emprego durante a gravidez só poderá ser feito se o benefício para a mãe justificar os possíveis riscos para o feto. Dada a ausência de informação sobre sua eliminação pelo leite materno, recomenda-se suspender a amamentação durante a administração deste fármaco.
Interações.
Apesar de não terem sido observadas interações farmacocinéticas com digoxina, essa associação não é recomendada. A administração concomitante com fármacos beta-bloqueadores não causa perda de sua eficácia terapêutica. A coadministração com mononitrato de isossorbida pode ocasionar uma significativa potenciação da resposta hipotensora ortostática. Não potencializa os efeitos psicomotores do álcool etílico.
Contraindicações.
Pacientes com hipersensibilidade ao fármaco, obstrução mecânica significativa do enchimento ventricular, do volume sistólico ou ambos.