ZYXEM

UCB BIOPHARMA

levocetirizina

Anti-histamínico. Antialérgico.

Apresentações.

Comprimidos revestidos: embalagem com 10 comprimidos revestidos de 5 mg. Cada comprimido contém 5 mg de dicloridrato de levocetirizina.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 ANOS

Composição.

Cada comprimido revestido contém: dicloridrato de levocetirizina 5,0 mg. Excipientes: q.s.p. 1 comprimido. Excipientes: celulose microcristalina, dióxido de silício coloidal, lactose monoidratada, estearato de magnésio, Opadry® e água purificada.

Indicações.

Zyxem® está indicado no tratamento dos sintomas associados a enfermidades alérgicas, como: rinite alérgica sazonal (incluindo os sintomas oculares), rinite alérgica perene e urticária crônica idiopática.

Resultados de eficácia.

A levocetirizina é o enantiômero ativo da cetirizina, uma potente droga com baixa metabolização hepática, amplamente utilizada para tratamento de rinite alérgica e urticária. Em um estudo foi comparada a potência, consistência, inicio de ação e duração da ação da levocetirizina em relação a outros anti-histamínicos populares. Foram testadas as seguintes drogas: levocetirizina 5 mg, ebastina 10 mg, fexofenadina 180 mg, loratadina 10 mg, mizolastina 10 mg e placebo, em doses únicas sobre 18 voluntários saudáveis em um estudo duplo cego, cruzado e randomizado. Para avaliar a eficácia, foram medidas as áreas de inibição das pápulas/urticária nos tempos 0, 0,5, 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 e 24 horas. Os resultados mostraram que a levocetirizina, entre os medicamentos comparados, apresentou maior potência e eficácia na inibição da histamina, induzindo a diminuição das áreas afetadas pelas pápulas/urticária. 1
Em outro estudo randomizado, duplo cego, multicêntrico e controlado por placebo, foram analisados dados referentes a um total de 294 pacientes com rinite alérgica perene (PAR), causada por ácaros. Estes pacientes foram tratados, durante oito semanas, com levocetirizina, uma vez ao dia ou placebo. A média total dos quatro sintomas principais (T4SS) (prurido nasal, prurido ocular, rinorreia e espirros) foi comparada entre os grupos de tratamento, nos tempos de 1, 4 e 6 semanas. Levocetirizina mostrou uma melhora de 86% nos quatro sintomas principais (T4SS) durante a primeira semana de tratamento e uma melhora de 47% sobre todo o período de tratamento em relação ao placebo. Adicionalmente, a congestão nasal foi inesperadamente melhorada. Todos os valores foram significativos em relação ao placebo (P < 0,001). O estudo concluiu que levocetirizina 5 mg/dia é um tratamento eficaz e bem tolerado para rinite alérgica perene PAR. Além disso, levocetirizina também se mostrou eficaz para o alívio dos congestão nasal. 2
A Environmental Exposure Unit (Unidade de Exposição Ambiental), um sistema de teste em laboratório utilizando pólen para testar medicamentos anti-alérgicos, foi utilizado para comparar o início de ação, duração de ação e a eficácia da levocetirizina e desloratadina, dois antagonistas do receptor H1. Este estudo tratou-se de um duplo-cego, controlado por placebo, com grupos paralelos, onde os indivíduos foram qualificados e randomizados para utilizarem, uma vez por dia, levocetirizina 5 mg (n = 141), desloratadina 5 mg (n = 140) ou placebo (n = 92). Os voluntários foram expostos ao pólen de ragweed (erva de Santiago, tasneira ou ambrosia) por dois dias consecutivos (7 horas e 6 horas). Os sintomas foram auto-avaliados a cada 30 minutos. Em ambos os dias, a levocetirizina produziu uma maior melhora na pontuação do complexo dos principais sintomas (eficácia primária variável) do que a desloratatina (p = 0,015) sendo ambos melhores do que o placebo (p < 0,001). Levocetirizina obteve mais rápido início de ação (1h vs 3h) e produziu maior alívio dos sintomas em 24 h do que a desloratadina (p = 0,003). Alevocetirizina também aliviou a obstrução nasal melhor do que a desloratadina (p = 0,007) no primeiro dia, e melhor do que o placebo (p = 0,014) após a segunda dose no segundo dia, fato que não foi observado com a desloratadina.3
Referências Bibliográficas:
1
. Grant J A et al. A double-blind, randomized, single-dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: supression of histamine-induced wheal-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects. Ann Alergy Asthma Immunol. 202 Feb, 88(2):190-7.
2.
Potter PC et al. Levocetirizine is effective for symptom relief including nasal congestion in adolescent and adult (PAR) sensitized to house dust mites. Allergy 2003; 58:893-899.
3. Day J H et al. Comparative clinical efficacy, onset and duration of action of levocetirizine and desloratadine for symptoms of seasonal allergic rhinitis in subjects evaluated in the Enviromental Exposure Unit (EEU). Int J Clin Pract. 2004 Feb; 58(2):109-18.

Caract. farmacológicas.

Zyxem® apresenta em sua formulação o dicloridrato de levocetirizina, que é o R-enantiômero do racemato cloridrato de cetirizina, podendo ser utilizado no tratamento dos sintomas associados com as condições alérgicas tais como: rinite alérgica sazonal, incluindo sintomas oculares, rinite alérgica perene e urticária crônica.
Propriedades Farmacodinâmicas:
A levocetirizina é um antagonista dos receptores da histamina H1, ativo quando administrado por via oral, potente, seletivo e de longa duração. A levocetirizina é similar à cetirizina, livre de efeitos anticolinérgicos e baixo potencial de efeito sedativo.
Através de estudos realizados com cetoconazol, eritromicina, azitromicina, cimetidina e pseudoefedrina, demonstrou-se que estes fármacos não interagem com a cetirizina e vice versa.
Uma diminuição de 20% no clearance da cetirizina foi verificada quando administrado com a teofilina.
Porém, esta alteração não foi considerada de relevância clínica. A disposição da levocetirizina é similar quando administrada como o enantiômero único ou como o racemato. A levocetirizina acompanha a mesma farmacodinâmica e atividade anti-H1 da cetirizina; a levocetirizina é fracamente metabolizada e não possui nenhum efeito nas atividades do citocromo CYP do fígado. Deste modo, nenhum estudo de interação específica droga-droga foi conduzido com a levocetirizina.
Propriedade Farmacocinética:
A levocetirizina é excretada tanto por filtração glomerular como secreção tubular. O potencial de drogas como a probenicida, em afetar a excreção renal, não foi estudado. Entretanto, o impacto máximo esperado deve ser de 50% da redução no clearance renal.
Absorção: A levocetirizina é rápida e extensivamente absorvida após administração oral. Após uma dose oral de 5 mg radiomarcada, 85,4% e 12,9% da dose são recuperadas na urina e nas fezes, respectivamente.
O balanço da excreção foi verificado como estando perto de 100%, um valor mais alto se comparado com aquele medido para a cetirizina previamente (79,7% da dose). O Tmax é alcançado aproximadamente uma hora após a administração. O Cmax da levocetirizina foi equivalente quando administrado a uma dose equivalente como enantiômero simples ou como racemato. A rápida e extensiva absorção da levocetirizina é consistente durante os estudos conduzidos tanto com a levocetirizina quanto com a cetirizina.
A influência de uma farta refeição na farmacocinética da levocetirizina foi avaliada e foi verificado que o alimento prolonga a absorção por 1,25 h, reduzindo o Cmax em 35%, enquanto a AUC não foi afetada.Estes efeitos não foram considerados como clinicamente importantes e a levocetirizina pode ser administrada com ou sem alimentos.
A ligação às proteínas com a levocetirizina radiomarcada, medida por ultrafiltração in vivo, foi de 96,1% em 1 hora, estando muito próximo da verificação in vitro das ligações às proteínas plasmáticas nas concentrações de 0,2 a 1 mg/ml no mesmo estudo (94,8 a 95,0%).
Eliminação/Excreção: A levocetirizina é eliminada por excreção renal em uma grande extensão.
O metabolismo é uma menor rota de eliminação. Os metabólitos são primariamente excretados na urina.
O total recuperado excretado nas fezes e urina após uma dose de 168 horas foi de 98,3% da dose.
A meia-vida em voluntários adultos sadios é de aproximadamente 8 horas (aproximadamente 40% maior que o do enantiômero S).
Tem sido demonstrado que a cetirizina é excretada no leite materno. É esperado que a levocetirizina também seja excretada no leite materno.
Deste modo, a administração da levocetirizina a mulheres que estiverem amamentando é contraindicada.
Populações Especiais:
Pacientes com insuficiência renal - dois estudos foram conduzidos em indivíduos com comprometimento renal. O primeiro foi um estudo de dose única com indivíduos com diferentes graus de insuficiência renal e o segundo, um estudo de dose única em indivíduos sendo submetidos à hemodiálise.
Como esperado, o clearance corporal total e o clearance renal da levocetirizina estiveram reduzidos em indivíduos com comprometimento da função renal em 40%, naqueles com um CLcr médio de 62 ml/min/1,73 m2 e em 70% naqueles com um CLcr de 26 ml/min/1,73 m2.
O clearance da levocetirizina está correlacionado com o CLcr.
Em indivíduos anúricos (estágio final da doença renal), o clearance corporal total de levocetirizina está diminuído em aproximadamente 80% quando comparado a indivíduos normais (CLcr > 90 ml/min/1,73 m2) e a meia-vida foi de 41 horas.
A ligação da levocetirizina às proteínas plasmáticas não foi alterada em indivíduos com função renal comprometida. Entretanto, em indivíduos anúricos a ligação às proteínas plasmáticas no Tmax foi de 86,6% quando comparado a 90% em indivíduos normais.
Pacientes com função renal comprometida necessitam de doses diárias de levocetirizina reduzidas e/ou intervalos de dose maiores quando comparados com os pacientes com função renal normal.
Nenhuma dose suplementar em pacientes se submetendo a hemodiálise deve ser administrada.
Pacientes com insuficiência hepática - a levocetirizina é metabolizada no fígado em pequena extensão ( < 20%), sua faixa terapêutica é ampla e aproximadamente 86% da dose é excretada não modificada. Deste modo, é improvável que reduções modestas no clearance levarão a uma toxicidade direta ou por aumento de sua interação com outras drogas. Entretanto, em pacientes com comprometimento hepático e concomitante redução na função renal, ajustes da dose são recomendados.
Estudos clínicos publicados mostraram que a levocetirizina foi eficaz no tratamento dos sintomas da rinite alérgica, aliviando todos os sintomas relatados (espirro, coriza, prurido, congestão nasal, assim como, lacrimejamento, prurido e vermelhidão dos olhos). A incidência de eventos adversos informados foi comparável entre o tratamento com levocetirizina e grupo placebo.

Contraindicações.

Contra-indicações: Zyxem® está contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade a levocetirizina ou a cetirizina, a qualquer outro componente da formulação ou a qualquer derivado piperazínico.
Zyxem® esta contra-indicado em pacientes com insuficiência renal terminal com clearance de creatinina inferior a 10 mL/min e pacientes que estão sendo submetidos à diálise.

Advertências e precauções.

Não se recomenda a utilização de Zyxem® comprimidos em crianças menores de seis (6) anos, já que os comprimidos disponíveis não permitem o ajuste da dose. Recomenda-se precaução da ingestão concomitante com álcool.
Os pacientes com raros problemas hereditários de intolerância à galactose ou má absorção de lactose ou glicose-galactose, não devem fazer uso de Zyxem® comprimidos.
Efeitos sobre a Capacidade de Conduzir e Utilizar Máquinas:
Estudos clínicos comparativos não demonstraram evidências que a levocetirizina produza alterações da atenção, na capacidade de reação e na habilidade para conduzir veículos ou utilizar máquinas potencialmente perigosas e que exijam atenção. Entretanto, alguns pacientes podem sentir sonolência, fadiga e astenia após o uso de levocetirizina. Por isso, recomenda-se que os pacientes que venham a conduzir máquinas, realizar atividades potencialmente perigosas, ou utilizar máquinas, não devam superar as doses recomendadas, e devam levar em conta sua resposta ao fármaco. Em pacientes sensíveis, o uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC pode produzir uma redução adicional do estado de alerta e do rendimento. Em pacientes sensíveis, o uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC pode produzir uma redução adicional do estado de alerta e do rendimento.
Uso geriátrico:
Zyxem® pode ser utilizado por pacientes idosos, com idade acima de 65 anos, desde que se observem as precauções comuns ao mesmo. Em pacientes idosos com insuficiência renal a dose deve ser ajustada de acordo com a necessidade do paciente.
Uso na gravidez e lactação:
Os dados disponíveis sobre um número de grávidas avaliadas indicam que a cetirizina não possui efeitos adversos sobre a gravidez ou sobre a saúde do feto ou recém-nascido. Até o momento, não se dispõe de dados epidemiológicos relevantes. Também não se dispõe de dados clínicos da utilização de levocetirizina em mulheres grávidas.
Estudos realizados em animais não indicaram efeitos nocivos diretos ou indiretos sobre a gravidez, desenvolvimento embrionário ou fetal, parto ou desenvolvimento no pós-natal. Devem-se tomar as precauções necessárias ao se prescrever o produto.
Não se recomenda o uso da levocetirizina durante o período de amamentação, pois a levocetirizina pode ser excretada pelo leite materno, a menos que o benefício para a mãe seja maior que qualquer risco teórico para a criança.
Categoria B - Os estudos em animais não demonstraram risco fetal, mas também não há estudos controlados em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram riscos, mas que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Interações medicamentosas.

Não foram realizados estudos de interação com a levocetirizina (incluindo estudos com indutores da CYP 3A4); estudos realizados com o composto racêmico cetirizina demonstraram que não havia interações clinicamente relevantes com pseudoefedrina, cimetidina, cetoconazol, eritromicina, azitromicina, glipizida e diazepam. Em um estudo de doses múltiplas com teofilina (400 mg uma vez ao dia), observou-se uma ligeira diminuição (16%) na eliminação da cetirizina; a concentração da teofilina não se alterou com a administração concomitante com a cetirizina. Um estudo de doses múltiplas com ritonavir (600 mg duas vezes ao dia) e cetirizina (10 mg/dia), a exposição da cetirizina foi aumentada em 40% enquanto a disposição de ritonavir não foi alterada pela administração concomitante de cetirizina.
A disposição da levocetirizina é similar quando administrada como enantiômero ou como o racemato; a levocetirizina sustenta a farmacodinâmica e atividade anti-H1 da cetirizina; a levocetirizina é pobremente metabolizada não possuindo efeito nas atividades das CYPs do fígado. Deste modo, é pouco provável que a levocetirizina afete o metabolismo de outras drogas e vice-versa. Os dados de interações farmacocinéticas disponíveis para a cetirizina são deste modo, também válidos para a levocetirizina.
Assim, nenhum estudo de interação específica com a levocetirizina foi conduzido.
Em pacientes sensíveis à administração simultânea de cetirizina ou levocetirizina e álcool ou outros depressores do SNC, podem ser observados efeitos sobre o sistema nervoso central, apesar de já ter sido demonstrado que a forma racêmica da cetirizina não potencializa o efeito do álcool.
Em estudos realizados com a levocetirizina verificou-se que a absorção de levocetirizina não se reduz com a ingestão de comida, mas a velocidade de absorção diminui; contudo, esses efeitos não são considerados clinicamente importantes.

Cuidados de armazenamento.

Zyxem® comprimidos revestidos deve ser conservado em temperatura ambiente (temperatura entre 15° e 30°C).
Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Zyxem® Comprimidos revestidos é um comprimido branco, de formato ovalado e inodoro (sem cheiro).
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar.

Modo de Usar:
Zyxem® deve ser administrado por via oral, e pode ser ingerido antes ou após as refeições.
O comprimido deve ser engolido de uma só vez, com a ajuda de líquidos. Não pode ser partido ou mastigado.
POSOLOGIA
Uso em Adultos e Adolescentes a partir de 12 anos:
A dose diária recomendada é de 5 mg (1 comprimido), por via oral, a cada 24 horas (1 vez ao dia).
Crianças de 6 a 12 anos: A dose diária recomendada é de 5 mg (1 comprimido), por via oral, a cada 24 horas (1 vez ao dia).
O limite máximo diário de administração recomendado é 5 mg.
Uso em Idosos: Recomenda-se ajustar a dose em idosos com insuficiência renal de leve a moderada (ver uso em pacientes com insuficiência renal).
Uso em pacientes adultos com Insuficiência Renal:
Os intervalos de dose devem ser individualizados de acordo com a função renal. Consulte a seguinte tabela e ajuste a dose de acordo com o procedimento. Para utilizar esta dosificação, é preciso dispor de uma estimativa do clearance da creatinina (CLcr) do paciente, em mL/min. O valor de CLcr) (em mL/min) pode ser estimado a partir da determinação de creatinina no soro (mg/dl) mediante a seguinte fórmula:
CLCr = 140 - idade (anos)] xpeso (kg) ÷ 72 x creatinina no soro (soro/dl)
(x 0,85 para mulheres)

Em pacientes pediátricos com insuficiência renal, a dose deve ser ajustada individualmente, levando em consideração o clearance renal e o peso corpóreo do paciente.
Uso em Pacientes com Insuficiência Hepática: Não é preciso ajustar a dose se você apresentar somente insuficiência hepática (problemas no fígado). Recomenda-se que você fale com seu médico para ajustar a dose caso você tenha insuficiência hepática e renal (ver acima, "Uso em pacientes com insuficiência renal").
Duração do Tratamento:
A duração do tratamento depende do tipo, duração e curso dos sintomas. Para a rinite alérgica sazonal aguda ou febre do feno, de 3 a 6 semanas, e no caso de exposições ao pólen durante certos períodos de tempo, uma semana pode ser suficiente. Atualmente, dispõe-se de experiência clínica com comprimidos revestidos de 5 mg de levocetirizina durante um período de tratamento de 6 meses.
Para urticária crônica e rinite alérgica crônica existe experiência clínica de até um ano com o composto, e até 18 meses em pacientes com prurido associado com dermatite atópica.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Reações adversas.

Nos estudos clínicos terapêuticos realizados com levocetirizina 5 mg ao dia e que incluíram 935 pacientes, as seguintes reações adversas foram reportadas na taxa de 1% ou mais (comum: > 1/100, < 1/10) com uso de placebo ou levocetirizina 5 mg:

Além disso, reações adversas incomuns (incomum > 1/1000, < 1/100), como astenia ou dor abdominal, foram observadas.
A incidência de reações adversas sedativas tais como sonolência, fadiga e astenia foram mais comuns (8,1%) com o uso de levocetirizina 5 mg do que com o uso de placebo (3,1%).
Em adição às reações adversas reportadas durante os estudos clínicos e listadas acima, casos muito raros das seguintes reações adversas foram reportadas durante a pós-comercialização:
Alterações cardíacas: palpitações, taquicardia.
Alterações oculares: distúrbios visuais;
Alterações hepatobiliares: hepatite;
Alterações do sistema imune: hipersensibilidade incluindo anafilaxia;
Alterações mediastinal, toráxica, respiratória: dispnéia;
Alterações gastrointestinais: náuseas;
Alterações tecidual subcutânea e pele: edema angioneurótico, prurido, rash cutâneo e urticária, erupções
cutâneas (fixed drug eruption);
Alterações psiquiátricas: agressão, agitação, alucinação, depressão.
Alterações do sistema nervoso: convulsão.
Alterações ósseas, musculares: mialgia.
Em investigações: aumento de peso, teste da função hepática anormal.
Reação comum ( > 1/100 e < 1/10): dor de cabeça, sonolência, boca seca, fadiga.
Reação incomum ( > 1/1.000 e < 1/100): astenia ou dor abdominal.
Reação muito rara ( < 1/10.000): palpitações, taquicardia, distúrbios visuais, hepatite, hipersensibilidade incluindo anafilaxia, dispnéia, náuseas, edema angioneurótico, prurido, rash cutâneo, urticária, erupção cutânea (fixed drug eruption), agressão, agitação, alucinação, depressão, convusão, mialgia.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Superdose.

Sintomas: Os sintomas de superdosagem podem incluir sonolência em adultos e, em crianças, inicialmente agitação e inquietação, seguida de sonolência.
Tratamento da superdosagem: Não existe nenhum antídoto específico conhecido contra a levocetirizina. Se uma superdosagem ocorrer, recomenda-se seguir um tratamento sintomático e de apoio. Poderá ser realizada lavagem gástrica para uma ingestão a curto prazo. A levocetirizina não é eliminada de forma efetiva por hemodiálise.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais.

Reg. M.S.: 1.0058.0105
Venda sob prescrição médica
Fonte Bulário eletrônico da Anvisa 05/10/12.

ZYXEM

UCB BIOPHARMA

Gotas

levocetirizina

Anti-histamínico. Antialérgico.

Apresentações.

Gotas (solução oral): frasco de vidro âmbar, com conta-gotas, contendo 20 mL. Cada 1 mL (20 gotas) contém 5,0 mg de dicloridrato de levocetirizina.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO (ACIMA DE 2 ANOS)

Composição.

Cada 1 mL (20 gotas) da solução oral (gotas) contém: dicloridrato de levocetirizina 5,0 mg. Excipientes, q.s.p, 1 mL. Excipientes: acetato de sódio, ácido acético, propilenoglicol, glicerol, metilparabeno, propilparabeno, sacarina sódica, água purificada. Cada 1 mL equivale a 20 gotas. Cada gota contém 0,25 mg de dicloridrato de levocetirizina.

Indicações.

Em um estudo randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, realizado em 510 crianças com idade entre 12 e 24 meses, foram avaliados os efeitos do tratamento a longo prazo com a levocetirizina (antihistamínico H1) na urticária em crianças de 12 a 24 meses. Foram administrados, em cada um dos grupos, levocetirizina, 0,125 mg/kg, ou placebo duas vezes/dia por 18 meses. Em um cartão, foi registrado, diariamente, a quantidade de dias em que a criança apresentava urticária. Durante os 18 meses de tratamento, 27,5% das crianças tomando levocetirizina e 41,6% das crianças tomando placebo apresentaram urticária (p < 0,001). O número médio de episódios de urticária foi de 0,71 no grupo de crianças que recebeu levocetirizina e 1.71 no grupo placebo, resultado esse significativo (p < 0.001). Em conclusão, o estudo relatou que o tratamento, a longo prazo, utilizando levocetirizina é eficaz no tratamento e prevenção da urticária em crianças jovens. 1
Em outro estudo randomizado, duplo cego, multicêntrico e controlado por placebo, foram analisados dados referentes a um total de 294 pacientes com rinite alérgica perene (PAR), causada por ácaros. Estes pacientes foram tratados, durante oito semanas, com levocetirizina, uma vez ao dia ou placebo. A média total dos quatro sintomas principais (T4SS) (prurido nasal, prurido ocular, rinorreia e espirros) foi comparada entre os grupos de tratamento, nos tempos de 1, 4 e 6 semanas. Levocetirizina mostrou uma melhora de 86% nos quatro sintomas principais (T4SS) durante a primeira semana de tratamento e uma melhora de 47% sobre todo o período de tratamento em relação ao placebo. Adicionalmente, a congestão nasal foi inesperadamente melhorada. Todos os valores foram significativos em relação ao placebo (P < 0,001). O estudo concluiu que levocetirizina 5 mg/dia é um tratamento eficaz e bem tolerado para rinite alérgica perene PAR. Além disso, levocetirizina também se mostrou eficaz para o alívio dos congestão nasal.2 O objetivo, deste terceiro estudo, foi realizar um estudo a longo prazo sobre a segurança da levocetirizina em crianças atópicas. No Estudo de Prevenção Precoce da Asma em Crianças Atópicas, randomizado e duplo-cego, 510 crianças atópicas, com 12 a 24 meses de idade no início do estudo, receberam levocetirizina 0,125 mg/kg ou placebo, duas vezes ao dia, durante 18 meses. A segurança foi avaliada através do relato de eventos adversos, números de crianças nas quais o tratamento foi interrompido devido a eventos adversos, medidas da estatura e da massa corporal, avaliação de marcos do desenvolvimento e exames hematológicos e bioquímicos. A população avaliada quanto à segurança consistiu de 255 crianças tratadas com levocetirizina e 255 crianças que receberam placebo. Os grupos de tratamento foram similares demograficamente e, em relação ao número de crianças com um ou mais eventos adversos (96,9% para a levocetirizina e 95,7% para o placebo), eventos adversos graves (12,2% para a levocetirizina e 14,5% para o placebo), eventos adversos atribuídos à medicação (5,1% para a levocetirizina e 6,3% para o placebo) e eventos adversos que levaram à interrupção permanente do uso da medicação do estudo (2,0% para a levocetirizina e 1,2% para o placebo). Os eventos adversos mais freqüentes são relacionados a infecções do trato respiratório superior, sintomas transitórios de gastroenterite ou exacerbações das doenças alérgicas. Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento quanto à estatura, massa corporal, marcos do desenvolvimento e exames hematológicos e bioquímicos. A segurança a longo prazo da levocetirizina foi confirmada em crianças atópicas.3
Referências Bibliográficas:
1 -
Simons, R et al. H1-antihistamine treatment in young atopic children: effect on urticaria Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99:261-266.
2 -Potter PC et al. Levocetirizine is effective for symptom relief including nasal congestion in adolescent and adult (PAR) sensitized to house dust mites. Allergy 2003; 58:893-899.
3-F. Estelle R. Simons, em nome do Grupo do Estudo de Prevenção Precoce da Asma em Crianças Atópicas (estudo EPAAC). Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: An 18-month study. Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 535-542.

Resultados de eficácia.

Em um estudo randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, realizado em 510 crianças com idade entre 12 e 24 meses, foram avaliados os efeitos do tratamento a longo prazo com a levocetirizina (antihistamínico H1) na urticária em crianças de 12 a 24 meses. Foram administrados, em cada um dos grupos, levocetirizina, 0,125 mg/kg, ou placebo duas vezes/dia por 18 meses. Em um cartão, foi registrado, diariamente, a quantidade de dias em que a criança apresentava urticária. Durante os 18 meses de tratamento, 27,5% das crianças tomando levocetirizina e 41,6% das crianças tomando placebo apresentaram urticária (p < 0,001). O número médio de episódios de urticária foi de 0,71 no grupo de crianças que recebeu levocetirizina e 1.71 no grupo placebo, resultado esse significativo (p < 0.001). Em conclusão, o estudo relatou que o tratamento, a longo prazo, utilizando levocetirizina é eficaz no tratamento e prevenção da urticária em crianças jovens. 1
Em outro estudo randomizado, duplo cego, multicêntrico e controlado por placebo, foram analisados dados referentes a um total de 294 pacientes com rinite alérgica perene (PAR), causada por ácaros. Estes pacientes foram tratados, durante oito semanas, com levocetirizina, uma vez ao dia ou placebo. A média total dos quatro sintomas principais (T4SS) (prurido nasal, prurido ocular, rinorreia e espirros) foi comparada entre os grupos de tratamento, nos tempos de 1, 4 e 6 semanas. Levocetirizina mostrou uma melhora de 86% nos quatro sintomas principais (T4SS) durante a primeira semana de tratamento e uma melhora de 47% sobre todo o período de tratamento em relação ao placebo. Adicionalmente, a congestão nasal foi inesperadamente melhorada. Todos os valores foram significativos em relação ao placebo (P < 0,001). O estudo concluiu que levocetirizina 5 mg/dia é um tratamento eficaz e bem tolerado para rinite alérgica perene PAR. Além disso, levocetirizina também se mostrou eficaz para o alívio dos congestão nasal.2 O objetivo, deste terceiro estudo, foi realizar um estudo a longo prazo sobre a segurança da levocetirizina em crianças atópicas. No Estudo de Prevenção Precoce da Asma em Crianças Atópicas, randomizado e duplo-cego, 510 crianças atópicas, com 12 a 24 meses de idade no início do estudo, receberam levocetirizina 0,125 mg/kg ou placebo, duas vezes ao dia, durante 18 meses. A segurança foi avaliada através do relato de eventos adversos, números de crianças nas quais o tratamento foi interrompido devido a eventos adversos, medidas da estatura e da massa corporal, avaliação de marcos do desenvolvimento e exames hematológicos e bioquímicos. A população avaliada quanto à segurança consistiu de 255 crianças tratadas com levocetirizina e 255 crianças que receberam placebo. Os grupos de tratamento foram similares demograficamente e, em relação ao número de crianças com um ou mais eventos adversos (96,9% para a levocetirizina e 95,7% para o placebo), eventos adversos graves (12,2% para a levocetirizina e 14,5% para o placebo), eventos adversos atribuídos à medicação (5,1% para a levocetirizina e 6,3% para o placebo) e eventos adversos que levaram à interrupção permanente do uso da medicação do estudo (2,0% para a levocetirizina e 1,2% para o placebo). Os eventos adversos mais freqüentes são relacionados a infecções do trato respiratório superior, sintomas transitórios de gastroenterite ou exacerbações das doenças alérgicas. Não houve diferenças significativas entre os grupos de tratamento quanto à estatura, massa corporal, marcos do desenvolvimento e exames hematológicos e bioquímicos. A segurança a longo prazo da levocetirizina foi confirmada em crianças atópicas.3
Referências Bibliográficas:
1 -
Simons, R et al. H1-antihistamine treatment in young atopic children: effect on urticaria Ann Allergy Asthma Immunol. 2007;99:261-266.
2 -Potter PC et al. Levocetirizine is effective for symptom relief including nasal congestion in adolescent and adult (PAR) sensitized to house dust mites. Allergy 2003; 58:893-899.
3-F. Estelle R. Simons, em nome do Grupo do Estudo de Prevenção Precoce da Asma em Crianças Atópicas (estudo EPAAC). Safety of levocetirizine treatment in young atopic children: An 18-month study. Pediatr Allergy Immunol 2007: 18: 535-542.

Caract. farmacológicas.

Características Farmacológicas: Zyxem® apresenta em sua formulação o dicloridrato de levocetirizina, que é o R-enantiômero do racemato cloridrato de cetirizina, podendo ser utilizado no tratamento dos sintomas associados com as condições alérgicas tais como: rinite alérgica sazonal, incluindo sintomas oculares, rinite alérgica perene e urticária crônica.
Propriedades Farmacodinâmicas:
A levocetirizina é um antagonista dos receptores da histamina H1, ativo quando administrado por via oral, potente, seletivo e de longa duração. A levocetirizina é similar à cetirizina, livre de efeitos anticolinérgicos e baixo potencial de efeito sedativo.
Através de estudos realizados com cetoconazol, eritromicina, azitromicina, cimetidina e pseudoefedrina, demonstrou-se que estes fármacos não interagem com a cetirizina e vice versa. Uma diminuição de 20% no clearance da cetirizina foi verificada quando administrado com a teofilina. Porém, esta alteração não foi considerada de relevância clínica. A disposição da levocetirizina é similar quando administrada como
o enantiômero único ou como o racemato. A levocetirizina acompanha a mesma farmacodinâmica e atividade anti-H1 da cetirizina; a levocetirizina é fracamente metabolizada e não possui nenhum efeito nas atividades do citocromo CYP do fígado. Deste modo, nenhum estudo de interação específica droga-droga foi conduzido com a levocetirizina.
Propriedade Farmacocinética:
A levocetirizina é excretada tanto por filtração glomerular como secreção tubular. O potencial de drogas como a probenicida, em afetar a excreção renal, não foi estudado. Entretanto, o impacto máximo esperado deve ser de 50% da redução no clearance renal.
Absorção: A levocetirizina é rápida e extensivamente absorvida após administração oral. Após uma dose oral de 5 mg radiomarcada, 85,4% e 12,9% da dose são recuperadas na urina e nas fezes, respectivamente.
O balanço da excreção foi verificado como estando perto de 100%, um valor mais alto se comparado com aquele medido para a cetirizina previamente (79,7% da dose). O Tmax é alcançado aproximadamente uma hora após a administração. O Cmax da levocetirizina foi equivalente quando administrado a uma dose equivalente como enantiômero simples ou como racemato. A rápida e extensiva absorção da levocetirizina é consistente durante os estudos conduzidos tanto com a levocetirizina quanto com a cetirizina.
A influência de uma farta refeição na farmacocinética da levocetirizina foi avaliada e foi verificado que o alimento prolonga a absorção por 1,25 h, reduzindo o Cmax em 35%, enquanto a AUC não foi afetada.
Estes efeitos não foram considerados como clinicamente importantes e a levocetirizina pode ser administrada com ou sem alimentos.
A ligação às proteínas com a levocetirizina radiomarcada, medida por ultrafiltração in vivo, foi de 96,1% em 1 hora, estando muito próximo da verificação in vitro das ligações às proteínas plasmáticas nas concentrações de 0,2 a 1 mg/ml no mesmo estudo (94,8 a 95,0%).
Eliminação/Excreção: A levocetirizina é eliminada por excreção renal em uma grande extensão.
O metabolismo é uma menor rota de eliminação. Os metabólitos são primariamente excretados na urina.
O total recuperado excretado nas fezes e urina após uma dose de 168 horas foi de 98,3% da dose.
A meia-vida em voluntários adultos sadios é de aproximadamente 8 horas (aproximadamente 40% maior que o do enantiômero S).
Tem sido demonstrado que a cetirizina é excretada no leite materno. É esperado que a levocetirizina também seja excretada no leite materno.
Deste modo, a administração da levocetirizina a mulheres que estiverem amamentando é contraindicada.
Populações Especiais:
Pacientes com insuficiência renal - dois estudos foram conduzidos em indivíduos com comprometimento renal. O primeiro foi um estudo de dose única com indivíduos com diferentes graus de insuficiência renal e o segundo, um estudo de dose única em indivíduos sendo submetidos à hemodiálise.
Como esperado, o clearance corporal total e o clearance renal da levocetirizina estiveram reduzidos em indivíduos com comprometimento da função renal em 40%, naqueles com um CLcr médio de 62 ml/min/1,73 m2 e em 70% naqueles com um CLcr de 26 ml/min/1,73 m2.
O clearance da levocetirizina está correlacionado com o CLcr. Em indivíduos anúricos (estágio final da doença renal), o clearance corporal total de levocetirizina está diminuído em aproximadamente 80% quando comparado a indivíduos normais (CLcr > 90 ml/min/1,73 m2) e a meia-vida foi de 41 horas.
A ligação da levocetirizina às proteínas plasmáticas não foi alterada em indivíduos com função renal comprometida. Entretanto, em indivíduos anúricos a ligação às proteínas plasmáticas no Tmax foi de 86,6% quando comparado a 90% em indivíduos normais.
Pacientes com função renal comprometida necessitam de doses diárias de levocetirizina reduzidas e/ou intervalos de dose maiores quando comparados com os pacientes com função renal normal.
Nenhuma dose suplementar em pacientes se submetendo a hemodiálise deve ser administrada.
Pacientes com insuficiência hepática - a levocetirizina é metabolizada no fígado em pequena extensão ( < 20%), sua faixa terapêutica é ampla e aproximadamente 86% da dose é excretada não modificada.
Deste modo, é improvável que reduções modestas no clearance levarão a uma toxicidade direta ou por aumento de sua interação com outras drogas. Entretanto, em pacientes com comprometimento hepático e concomitante redução na função renal, ajustes da dose são recomendados.
Estudos clínicos publicados mostraram que a levocetirizina foi eficaz no tratamento dos sintomas da rinite alérgica, aliviando todos os sintomas relatados (espirro, coriza, prurido, congestão nasal, assim como, lacrimejamento, prurido e vermelhidão dos olhos).
A incidência de eventos adversos informados foi comparável entre o tratamento com levocetirizina e grupo placebo.

Contraindicações.

Zyxem® está contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade a levocetirizina ou a cetirizina, a qualquer outro componente da formulação ou a qualquer derivado piperazínico. Zyxem® está contraindicado em pacientes com insuficiência renal terminal com clearance de creatinina inferior a 10 ml/min e pacientes que estão sendo submetidos à diálise.

Advertências e precauções.

A presença de alguns excipientes na formulação de Zyxem® gotas (solução oral) pode causar reações alérgicas (possivelmente tardias), dor de cabeça, desconforto estomacal e diarréia.
Entretanto, não é possível atribuir este efeito a um excipiente específico, uma vez que os dados são originados de estudos de farmacovigilância. Recomenda-se precaução da ingestão concomitante com álcool (ver Interações).
Devido aos dados limitados, a administração de levocetirizina em crianças com menos que 2 anos não é recomendada.
Efeitos sobre a Capacidade de Conduzir e Utilizar Máquinas:
Estudos clínicos comparativos não demonstraram evidências que a levocetirizina produza alterações da atenção, na capacidade de reação e na habilidade para conduzir veículos ou utilizar máquinas potencialmente perigosas e que exijam atenção. Entretanto, alguns pacientes podem sentir sonolência, fadiga e astenia após o uso de levocetirizina. Por isso, recomenda-se que os pacientes que venham a conduzir máquinas, realizar atividades potencialmente perigosas, ou utilizar máquinas, não devam superar as doses recomendadas, e devam levar em conta sua resposta ao fármaco. Em pacientes sensíveis, o uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC pode produzir uma

redução adicional do estado de alerta e do rendimento. Em pacientes sensíveis, o uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC pode produzir uma redução adicional do estado de alerta e do rendimento.
Uso geriátrico: Zyxem® pode ser utilizado por pacientes idosos, com idade acima de 65 anos, desde que se observem as precauções comuns ao mesmo. Em pacientes idosos com insuficiência renal a dose deve ser ajustada de acordo com a necessidade do paciente.
Uso na gravidez e lactação:
Os dados disponíveis sobre um número de grávidas avaliadas indicam que a cetirizina não possui efeitos adversos sobre a gravidez ou sobre a saúde do feto ou recém-nascido. Até o momento, não se dispõe de dados epidemiológicos relevantes. Também não se dispõe de dados clínicos da utilização de levocetirizina em mulheres grávidas.
Estudos realizados em animais não indicaram efeitos nocivos diretos ou indiretos sobre a gravidez, desenvolvimento embrionário ou fetal, parto ou desenvolvimento no pós-natal. Deve-se tomar as precauções necessárias ao se prescrever o produto.
Não se recomenda o uso da levocetirizina durante o período de amamentação, pois a levocetirizina pode ser excretada pelo leite materno, a menos que o benefício para a mãe seja maior que qualquer risco teórico para a criança.
Categoria B - Os estudos em animais não demonstraram risco fetal, mas também não há estudos controlados em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram riscos, mas que não foram confirmados em estudos controlados em mulheres grávidas.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Interações medicamentosas.

Não foram realizados estudos de interação com a levocetirizina (incluindo estudos com indutores da CYP 3A4); estudos realizados com o composto racêmico cetirizina demonstraram que não havia interações clinicamente relevantes com pseudoefedrina, cimetidina, cetoconazol, eritromicina, azitromicina, glipizida e diazepam. Em um estudo de doses múltiplas com teofilina (400 mg uma vez ao dia), observou-se uma ligeira diminuição (16%) na eliminação da cetirizina; a concentração da teofilina não se alterou com a administração concomitante com a cetirizina. Um estudo de doses múltiplas com ritonavir (600 mg duas vezes ao dia) e cetirizina (10 mg/dia), a exposição da cetirizina foi aumentada em 40% enquanto a disposição de ritonavir não foi alterada pela administração concomitante de cetirizina.
A disposição da levocetirizina é similar quando administrada como enantiômero ou como o racemato; a levocetirizina sustenta a farmacodinâmica e atividade anti-H1 da cetirizina; a levocetirizina é pobremente metabolizada não possuindo efeito nas atividades das CYPs do fígado. Deste modo, é pouco provável que a levocetirizina afete o metabolismo de outras drogas e vice-versa. Os dados de interações farmacocinéticas disponíveis para a cetirizina são deste modo, também válidos para a levocetirizina.
Deste modo, nenhum estudo de interação específica com a levocetirizina foi conduzido.
Em estudos realizados com a levocetirizina verificou-se que a absorção de levocetirizina não se reduz com a ingestão de comida, mas a velocidade de absorção diminui; contudo, esses efeitos não são considerados clinicamente importantes.
Em pacientes sensíveis à administração simultânea de cetirizina ou levocetirizina e álcool ou outros depressores do SNC, podem ser observados efeitos sobre o sistema nervoso central, apesar de já ter sido demonstrado que a forma racêmica da cetirizina não potencializa o efeito do álcool.

Cuidados de armazenamento.

Zyxem® Gotas deve ser mantido em temperatura ambiente (temperatura entre 15° e 30°C) e protegido da luz. Após aberto, o prazo de validade é de 3 meses.
Prazo de validade: 24 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Após aberto, válido por 3 meses.
Zyxem® Gotas
é um líquido transparente e inodoro (sem cheiro), armazenado em um frasco de vidro âmbar.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar.

Modo de Usar:
As gotas devem ser adicionadas em uma colher ou em um copo se o paciente considerar necessário diluir em água. Neste caso, deve-se considerar, especialmente para a administração em crianças, que a quantidade de água deve ser suficiente para que o paciente consiga tomar todo o conteúdo. A solução diluída deve ser tomada imediatamente. Ao contar as gotas, o frasco deve estar na posição vertical, sem nenhuma inclinação. Caso as gotas não estejam saindo, vire o frasco para cima por um instante, e a seguir vire o frasco para baixo, na posição vertical, sem inclinar, e continue contando as gotas.
Zyxem® deve ser administrado por via oral, e pode ser ingerido antes ou após as refeições.

1. Retire a tampa do frasco (figura 1);
2. As gotas devem ser adicionadas em uma colher ou em um copo, se o paciente considerar necessário diluir em água. Se a diluição em água for usada, deve-se considerar, especialmente para a administração em crianças, que a quantidade de água deve ser suficiente para o paciente consiga tomar todo o conteúdo. A solução diluída deve ser tomada imediatamente

3. Ao contar as gotas, o frasco deve estar na posição vertical, sem nenhuma inclinação(figura 2).
4. Caso as gotas não estejam saindo, vire o frasco para cima por um instante, e as seguir vire o frasco para baixo, na posição vertical, sem inclinar, e continue contando as gotas.
Posologia:
Uso em Adultos e Adolescentes a partir de 12 anos:
A dose diária recomendada é de 5 mg (20 gotas), por via oral, a cada 24 horas (1 vez ao dia).
Crianças de 6 a 12 anos: A dose diária recomendada é de 5 mg (20 gotas), por via oral, a cada 24 horas (1 vez ao dia).
Crianças de 2 a 6 anos: A dose diária recomendada é de 2,5 mg, por via oral. Esta dose deve ser dividida em duas tomadas de 1,25 mg, ou seja, 5 gotas, a cada 12 horas (duas vezes ao dia).
O limite máximo diário de administração recomendado é 5 mg em adultos e criança de 6 a 12 anos e 2,5 mg em crianças de 2 a 6 anos.
Uso em Idosos: Recomenda-se ajustar a dose em idosos com insuficiência renal de leve a moderada (ver uso em pacientes com insuficiência renal).
Uso em Pacientes com Insuficiência Renal:
Os intervalos de dose devem ser individualizados de acordo com a função renal. Consulte a seguinte tabela e ajuste a dose de acordo com o procedimento. Para utilizar esta dosificação, é preciso dispor de uma estimativa do clearance da creatinina (CLcr) do paciente, em mL/min. O valor de CLcr (em mL/min) pode ser estimado a partir da determinação de creatinina no soro (mg/dl) mediante a seguinte fórmula:
CLCr = 140 - idade (anos)] xpeso (kg) ÷ 72 x creatinina no soro (soro/dl)
(x 0,85 para mulheres)
Ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal:

Em pacientes pediátricos com insuficiência renal, a dose deve ser ajustada individualmente, levando em consideração o clearance renal e o peso corpóreo do paciente.
Uso em Pacientes com Insuficiência Hepática (problemas no fígado): Não é preciso ajustar a dose em pacientes que tenham somente insuficiência hepática. Recomenda-se ajustar a dose em pacientes que tenham insuficiência hepática e renal (ver acima, "Uso em pacientes com insuficiência renal").
Duração do Tratamento:
A duração do tratamento depende do tipo, duração e curso dos sintomas. Para a rinite alérgica sazonal aguda ou febre do feno, de 3 a 6 semanas, e no caso de exposições ao pólen durante certos períodos de tempo, uma semana pode ser suficiente. Para urticária crônica e rinite alérgica crônica existe experiência clínica de até um ano com o composto racêmico, e até 18 meses em pacientes com prurido associado com dermatite atópica.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do tratamento. Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.

Reações adversas.

Nos estudos clínicos terapêuticos realizados com levocetirizina 5 mg ao dia e que incluíram 935 pacientes, as seguintes reações adversas foram reportadas na taxa de 1% ou mais (comum: > 1/100, < 1/10) com uso de placebo ou levocetirizina 5 mg:

Além disso, reações adversas incomuns (incomum > 1/1000, < 1/100), como astenia ou dor abdominal, foram observadas.
A incidência de reações adversas sedativas tais como sonolência, fadiga e astenia foram mais comuns (8,1%) com o uso de levocetirizina 5 mg do que com o uso de placebo (3,1%).
Em adição às reações adversas reportadas durante os estudos clínicos e listadas acima, casos muito raros das seguintes reações adversas foram reportadas durante a pós-comercialização:
Alterações cardíacas: palpitações, taquicardia.
Alterações oculares: distúrbios visuais;
Alterações hepatobiliares: hepatite;
Alterações do sistema imune: hipersensibilidade incluindo anafilaxia;
Alterações mediastinal, toráxica, respiratória: dispnéia;
Alterações gastrointestinais: náuseas;
Alterações tecidual subcutânea e pele: edema angioneurótico, prurido, rash cutâneo e urticária, erupções cutâneas (fixed drug eruption);
Alterações psiquiátricas: agressão, agitação, alucinação, depressão.
Alterações do sistema nervoso: convulsão.
Alterações ósseas, musculares: mialgia.
Em investigações: aumento de peso, teste da função hepática anormal.
Reação comum ( > 1/100 e < 1/10): dor de cabeça, sonolência, boca seca, fadiga.
Reação incomum ( > 1/1.000 e < 1/100): astenia ou dor abdominal.
Reação muito rara ( < 1/10.000): palpitações, taquicardia, distúrbios visuais, hepatite, hipersensibilidade incluindo anafilaxia, dispnéia, náuseas, edema angioneurótico, prurido, rash cutâneo, urticária, erupção cutânea (fixed drug eruption), agressão, agitação, alucinação, depressão, convusão, mialgia.
Atenção: este produto é um medicamento que possui nova forma farmacêutica no país e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos. Nesse caso, notifique os eventos adversos pelo Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária -NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm.

Superdose.

Reg. M.S.: 1.0058.0105
Venda sob prescrição médica
Fonte Bulário Eltrocônico da Anvisa, 05/10/12.

Princípios Ativos de Zyxem

Laboratório que produce Zyxem