RITMONORM^®

ABBOTT

propafenona

Antiarrítmico.

Apresentações.

RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) comprimido revestido de:
300 mg: embalagem com 10, 20 e 30 comprimidos revestidos.
VIA ORAL
USO ADULTO

Composição.

Cada comprimido revestido contém: cloridrato de propafenona 300mg. Excipientes: amido, celulose microcristalina, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, hipromelose, macrogol e dióxido de titânio.

Indicações.

RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) é destinado a tratamento das taquiarritmias supraventriculares sintomáticas, em pacientes sem doença cardíaca estrutural significativa, como fibrilação atrial paroxística, taquicardia juncional AV e taquicardia supraventricular em pacientes portadores da Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Tratamento da taquiarritmia ventricular sintomática, considerada grave pelo médico.

Resultados de eficácia.

1) Boriani et al. trataram pacientes com propafenona, comparativamente a placebo, para a reversão de FA com duração de até 7 dias. Com propafenona na dose de 600 mg por via oral (dose única), verificou-se chance de reversão em 3 horas de 45% vs. 18% com placebo (p < 0,001) e de 76% com propafenona vs. 37% com placebo (p < 0,001) em 8 horas.
2) Kochiadaks GE, et al avaliaram 362 pacientes com FA com menos de 48 horas que receberam propafenona, procainamida, amiodarona e placebo de forma randomizada. O sucesso do tratamento ocorreu em 68,5% dos pacientes do grupo procainamida (média de 3 horas), 80,2% do grupo propafenona (média de 1 hora), 89,1% do amiodarona (média de 9 horas) e 61,1% do grupo placebo, média de 17 horas, (p < 0,05 para todas as medicações versus placebo).
REFERÊNCIAS
1) Boriani G, et al. "Oral Propafenone to Convert Recent-Onset Atrial Fibrillation in patients with and without underlying Heart Disease. A Rondomized, Controlled Trial": Ann Intern Med 1997; 126:621-625.
2) Kochiadaks GE, et al. "A Comparative Study of the Efficacy and Safety of Procainamide Versus Propafenone Versus Amiodarone for the Conversion of Recent-Onset Atrial Fibrillation": Am J Cardiol. 2007; 99:1721-1725

Caract. farmacológicas.

Descrição
O cloridrato de propafenona, substância ativa do RITMONORM^® (cloridrato de propafenona), é um agente antiarrítmico com algumas semelhanças estruturais com agentes beta-bloqueadores.
Farmacodinâmica
RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) é um agente antiarrítmico com efeito estabilizador de membrana na célula miocárdica. Possui propriedades bloqueadoras de canais de sódio nas fibras ventriculares e de Purkinje (Vaughan Williams, classe 1C). Tem também ação beta-bloqueadora (Vaughan Williams, classe II), com potência aproximada de 1/50 em relação ao propranolol, e fraca atividade bloqueadora de canais de cálcio (Vaughan Williams, classe IV). Estudos clínicos comprovaram efeito dromotrópico negativo. Prolonga, dependendo da dose, o tempo refratário nos átrios, nódulo AV e ventrículos. Prolonga o período refratário nas vias acessórias em pacientes portadores da Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Farmacocinética
Absorção: RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) atinge concentrações plasmáticas máximas em 2 a 3 horas após a administração. A propafenona é conhecida por sofrer extensa e saturável biotransformação pré-sistêmica (efeito do metabolismo hepático de primeira passagem pela CYP2D6) o que resulta em biodisponibilidade dose e forma de dosagem-dependente.
Metabolismo: existem dois padrões genéticos de metabolismo da propafenona. Em mais de 90% dos pacientes, a substância é rápida e extensamente metabolizada, com uma meia-vida de eliminação de 2 a 10 horas. Esses pacientes metabolizam a propafenona em dois metabólitos ativos: 5- hidroxipropafenona que é formada pela CYP2D6 e N-depropilpropafenona (norpropafenona) que é formada tanto pela CYP3A4 e CYP1A2 Em menos de 10% dos pacientes, o metabolismo da propafenona é mais lento porque o metabólito 5-hidroxi não é formado ou é minimamente formado. A meia-vida de eliminação estimada da propafenona varia entre 2,8 a 11 horas para metabolizadores rápidos. Em metabolizadores lentos a farmacocinética da propafenona é linear. A meia-vida de eliminação estimada da propafenona em indivíduos metabolizadores lentos é de aproximadamente 17 horas. Existem diferenças significativas nas concentrações plasmáticas da propafenona em metabolizadores lentos e rápidos, sendo que os primeiros atingem concentrações 1,5 a 2,0 vezes maiores do que os metabolizadores rápidos em doses de 675-900 mg/dia. Com doses baixas, as diferenças são maiores sendo que os metabolizadores lentos atingem concentrações mais de cinco vezes maiores do que os metabolizadores rápidos. Em metabolizadores extensos, a saturação da via de hidroxilação (CYP2D6) resulta em farmacocinética não linear. Com o cloridrato de propafenona, há um grau considerável de variabilidade individual na farmacocinética, que é devido em parte ao efeito do metabolismo de primeira passagem hepático e à farmacocinética não linear em metabolizadores extensos. Pelo fato da diferença diminuir com altas doses e ser abrandada pela falta do metabólito 5-hidroxi nos metabolizadores lentos, e pelo fato das condições de equilíbrio serem atingidas após 4 ou 5 dias após administração da dose em todos os pacientes, o esquema de doses recomendado é o mesmo para todos os pacientes. A grande variabilidade nos níveis sangüíneos devido ao efeito de primeira passagem pelo fígado e à farmacocinética não linear, requerem titulação cuidadosa da substância, com particular atenção às evidências clínicas e eletrocardiográficas de toxicidade.
Eliminação: a propafenona é excretada em cerca de 38% pela via renal, sendo menos de 1% da dose excretada sob a forma inalterada e o restante sob a forma de metabólitos. Cerca de 53% é excretado pelas fezes sob a forma de metabólitos.
Pacientes com insuficiência hepática: a diminuição da função hepática aumenta a biodisponibilidade. A depuração da propafenona é reduzida e a meia-vida de eliminação é aumentada em pacientes com disfunção hepática significativa. A dosagem deve ser ajustada em pacientes com insuficiência hepática.
Pacientes com insuficiência renal: o cloridrato de propafenona deve ser administrado com cautela em pacientes com insuficiência renal.

Contraindicações.

Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) é contraindicado em:
Hipersensibilidade conhecida ao cloridrato de propafenona ou a qualquer outro componente da fórmula;
Insuficiência cardíaca manifestada, como:
Insuficiência cardíaca descompensada com fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 35%;
Choque cardiogênico, exceto quando causado por taquiarritmia;
Bradicardia acentuada sintomática, abaixo de 50 b.p.m.;
Doença do nódulo sinusal, transtornos pré-existentes de alto grau da condução sino-atrial, bloqueios atrioventriculares de segundo e terceiro graus, bloqueio de ramo ou bloqueio distal na ausência de marcapasso externo;
Doença pulmonar obstrutiva grave;
Distúrbio eletrolítico não compensado (ex. desordens nos níveis séricos de potássio);
Hipotensão arterial acentuada.

Advertências e precauções.

Dados de segurança pré-clínicos: os dados pré-clínicos não revelaram nenhum risco especial para humanos baseados em estudos convencionais de farmacologia de segurança, toxicidade de doses repetidas, genotoxicidade, potencial carcinogênico ou toxicidade reprodutiva.
Efeitos na capacidade de dirigir ou usar máquinas: visão embaçada, tonturas, fadiga e hipotensão postural podem afetar a velocidade de reação do paciente e diminuir a capacidade do indivíduo de operar máquinas ou veículos motores.
Efeitos pró-arrítmicos: assim como outros agentes antiarrítmicos, Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) pode causar nova arritmia ou piora de arritmia pré-existente. Tais efeitos pró-arrítmicos variam desde um aumento da frequência de arritmia paroxística ventricular até o desenvolvimento de taquicardia ventricular (TV) mais grave, fibrilação ventricular (FV) ou torsades de pointes. Portanto, é essencial que cada paciente tratado com Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) seja submetido a uma avaliação clínica e eletrocardiográfica antes e durante o tratamento para determinar se a resposta ao medicamento comporta um tratamento continuado. A propafenona prolonga o intervalo QRS ao eletrocardiograma, dificultando a interpretação de alterações do intervalo QT.
Distúrbios da condução: a propafenona retarda a condução atrioventricular e também pode causar bloqueio AV de primeiro grau.
Distúrbios hematológicos: foi relatada agranulocitose (febre, calafrios, fraqueza e neutropenia) em pacientes recebendo propafenona. Geralmente a agranulocitose ocorreu dentro dos dois primeiros meses de tratamento e a contagem de leucócitos normalizou após cerca de 14 dias após descontinuação do tratamento.
A ingestão de bebidas alcóolicas deve ser evitada durante o tratamento com Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona).
Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) pode piorar a miastenia gravis.
O tratamento com Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) pode afetar o limiar rítmico e de sensibilidade de marca-passos artificiais. O marca-passo deve ter suas funções checadas e, se necessário, deve ser reajustado.
Títulos elevados de anticorpos antinucleares (ANA): foram relatados títulos positivos de ANA em pacientes recebendo propafenona, que foram reversíveis com a descontinuação do tratamento, ou mesmo com sua manutenção. Os pacientes que apresentarem testes de ANA anormais devem ser cuidadosamente monitorados com relação aos valores dos títulos de ANA e, em caso de persistência ou piora, a descontinuação do tratamento com propafenona deve ser considerada.
Cuidados e advertências para populações especiais
Insuficiência hepática: Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) é altamente metabolizado pelo fígado e, portanto, deve ser administrado com cautela em pacientes portadores de disfunção hepática. A dose de Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) deve ser ajustada para esses pacientes.
Insuficiência renal: uma quantidade considerável de propafenona é excretada pela urina sob a forma de metabólitos. Até que se disponham de maiores informações a respeito, Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) deve ser administrado com cautela em pacientes com insuficiência renal.
Uso na gravidez: não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas. Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) deve ser usado durante a gravidez somente se o benefício potencial justificar o risco potencial ao feto. É conhecido que o cloridrato de propafenona passa pela barreira placentária em humanos. Foi relatado que a concentração de propafenona no cordão umbilical representa cerca de 30% do sangue materno.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Categoria de risco: C
Lactação: a excreção de propafenona no leite materno não foi estudada. Dados limitados sugerem que a propafenona pode ser excretada no leite materno. Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona) deve ser usado com cuidado em mães lactantes.
Uso em crianças: a eficácia da propafenona em crianças não foi estabelecida e efeitos pro-arritmicos graves, incluindo morte súbita, podem ocorrer principalmente em pacientes com cardiopatia estrutural.
Idosos: em pacientes com idade avançada o medicamento deve ser administrado em doses paulatinamente crescentes durante a fase inicial de ajuste. O mesmo se aplica à terapia de manutenção em pacientes com função hepática e/ou renal debilitada, pode haver o acúmulo da droga após administração de dose terapêutica padrão. No entanto, esses pacientes podem ser tratados com Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona), desde que haja controle cardiológico, ou seja, vários controles eletrocardiográficos e da pressão arterial. Recomenda-se que o início do tratamento seja feito com o paciente hospitalizado, sob controle médico, devido ao risco aumentado de efeitos pró-arrítmicos associados com a administração da propafenona.
Em virtude do possível risco aumentado de função hepática ou renal alterada neste grupo etário, RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) deve ser utilizado com cautela em pacientes idosos.
Para o uso em idosos vide itens "Advertências e Precauções" e "Posologia".
Hiperreatividade brônquica (ex.: asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crônica: esses pacientes de modo geral não devem receber propafenona ou outros agentes com atividade bloqueadora beta-adrenérgica.
Insuficiência cardíaca congestiva ICC: assim como ocorre com outros antiarrítmicos da classe IC, pacientes com doença cardíaca estrutural estão predispostos a eventos adversos graves. Considerando que a propafenona exerce tanto efeito betabloqueador quanto um efeito inotrópico negativo (dose-dependente) sobre o músculo cardíaco, pacientes com ICC devem ser totalmente compensados antes de receber Ritmonorm^® (cloridrato de propafenona).

Interações medicamentosas.

1) Efeito de outros medicamentos sobre condução do ritmo cardíaco
anestésicos locais e outros fármacos que possuem efeito inibitório sobre a frequência cardíaca e/ou contratilidade miocárdica: pode ocorrer potencialização de efeitos colaterais quando o cloridrato de propafenona SR é administrado juntamente com anestésicos locais (p.ex., para implantação de marca-passo, procedimentos cirúrgicos ou dentários) e outros fármacos que possuem efeito inibitório sobre a frequência cardíaca e/ou a contratilidade miocárdica (p.ex., betabloqueadores, antidepressivos tricíclicos).
betabloqueadores adrenérgicos: há relatos de aumento de nível plasmático e meia-vida de eliminação de propranolol e metoprolol quando administrados concomitantemente com propafenona, sem alteração dos níveis plasmáticos de propafenona em relação aos controles. A propafenona parece inibir a via metabólica de hidroxilação para os dois betabloqueadores (da mesma forma como a quinidina inibe o metabolismo da propafenona). As concentrações plasmáticas aumentadas de metoprolol poderiam superar sua relativa seletividade cardíaca. Em estudos clínicos com a propafenona, pacientes tratados concomitantemente com betabloqueadores não apresentaram incidência aumentada de efeitos colaterais. Embora a variação terapêutica seja ampla para os betabloqueadores, uma redução da dose pode ser necessária durante a administração concomitante com propafenona.
amiodarona: a terapia combinada de amiodarona e cloridrato de propafenona pode afetar a condução e a repolarização, levando a anormalidades com potencial pró-arrítmico. Podem ser necessários ajustes de dose de ambos os compostos com base na resposta terapêutica.
2) Efeito de outros medicamentos sobre a propafenona
fármacos inibidores das enzimas CYP2D6, CYP1A2 e CYP3A4: cetoconazol, cimetidina, quinidina, eritromicina e suco de grapefruit, p.ex., podem levar a níveis aumentados de propafenona. Quando cloridrato de propafenona é administrado com inibidores destas enzimas, os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente e a dose deve ser ajustada de acordo.
quinidina: pequenas doses de quinidina inibem completamente a via metabólica de hidroxilação da propafenona, transformando todos os pacientes em metabolizadores lentos. O uso concomitante da propafenona com quinidina não é recomendado.
ritonavir: devido ao potencial de aumento das concentrações plasmáticas, a co-administração de doses de ritonavir e de cloridrato de propafenona é contraindicada.
fenobarbital: o fenobarbital é um indutor conhecido da CYP3A4. A resposta ao tratamento com cloridrato de propafenona deve ser monitorada durante o uso crônico concomitante de fenobarbital.
rifampicina: o uso concomitante de cloridrato de propafenona e rifampicina pode reduzir a eficácia antiarrítmica do cloridrato de propafenona como resultado de uma redução de seus níveis plasmáticos.
fluoxetina e paroxetina: a administração concomitante de cloridrato de propafenona e fluoxetina em metabolizadores rápidos aumentou o C_max e a AUC da S-propafenona em 39 e 50%, respectivamente, e a C_max e a AUC da R-propafenona em 71 e 50%, respectivamente. Níveis elevados de propafenona plasmática podem ocorrer quando o cloridrato de propafenona é usado concomitantemente com paroxetina. Doses menores de propafenona podem ser suficientes para obter a resposta terapêutica desejada.
3) Efeito de propafenona sobre outros medicamentos
fármacos metabolizados pela CYP2D6A: a co-administração de cloridrato de propafenona com fármacos metabolizados pela CYP2D6 (como venlafaxina) pode levar a níveis aumentados destes fármacos. Aumentos dos níveis plasmáticos ou sanguíneos de propranolol, metoprolol, desipramina, ciclosporina, teofilina e digoxina foram relatados durante a terapia com cloridrato de propafenona.
desipramina: o uso concomitante de propafenona e desipramina resultou no aumento dos níveis de desipramina. Tanto a desipramina, um antidepressivo tricíclico, quanto a propafenona são depurados pelas vias oxidativas de desmetilação e hidroxilação realizadas pelo sistema citocromo P450 hepático.
digoxina: a propafenona produz aumento dose-dependente nos níveis séricos da digoxina em cerca de 35% com 450mg/dia de propafenona, até 85% com a dose de 900 mg/dia, sem afetar a depuração renal da digoxina. Essas elevações dos níveis de digoxina foram mantidas por até 16 meses de administração concomitante. Os níveis plasmáticos da digoxina de pacientes recebendo propafenona devem ser monitorados e a dose de digoxina geralmente deve ser reduzida quando se inicia o tratamento com propafenona, especialmente se for utilizada uma dose relativamente alta de digoxina ou se as concentrações plasmáticas forem relativamente elevadas.
ciclosporina: o uso concomitante da propafenona com ciclosporina pode aumentar os níveis plasmáticos da ciclosporina.
teofilina: a propafenona pode aumentar a concentração de teofilina durante o uso concomitante das duas substâncias, com desenvolvimento de toxicidade pela teofilina.
lidocaína: não foram observados efeitos significativos na farmacocinética da propafenona ou da lidocaína após o seu uso concomitante. Entretanto, foi reportado que o uso concomitante de cloridrato de propafenona e lidocaína intravenosa aumenta os riscos de efeitos colaterais no sistema nervoso central relacionados a lidocaína.
anticoagulantes orais: um rigoroso monitoramento da condição de coagulação em pacientes que recebem anticoagulantes orais concomitantes (p.ex., fenprocumona, varfarina) é recomendado, pois o cloridrato de propafenona pode aumentar a eficácia destes fármacos, resultando em um tempo de protrombina aumentado.
Outros: experiência limitada com propafenona combinada com antagonistas do cálcio e diuréticos foi relatada sem evidência de reações adversas clinicamente significativas.

Cuidados de armazenamento.

Conservar RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) em temperatura ambiente (15-30°C), proteger da luz e umidade. Se armazenado nas condições recomendadas, o produto é válido por 60 meses.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas
O RITMONORM^® (cloridrato de propafenona) é um comprimido revestido branco, com as faces biconvexas, uma lisa outra sulcada com sabor amargo.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar.

Devido a seu sabor amargo e ao efeito anestésico superficial da substancia ativa, os comprimidos revestidos devem ser deglutidos inteiros com um pouco de líquido após as refeições, sem chupar ou mastigar.
Naqueles pacientes nos quais ocorre um alargamento significativo do complexo QRS ou bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus, deve ser considerada uma redução da dose.
É essencial o controle clínico e eletrocardiográfico do paciente, antes e durante a terapia, para determinar a resposta da propafenona e o tratamento de manutenção.
A determinação da dose de manutenção é individual. A dose inicial para titulação e de manutenção diária recomendada é de 450 a 600 mg dividida entre 2 ou 3 doses por dia. Estes dados são válidos para pacientes com um peso corporal de aproximadamente 70 kg. Em pacientes com peso inferior, deve-se reduzir convenientemente as doses diárias.
Eventualmente, torna-se necessário aumento da dose diária para 900mg, conforme esquema:
Dose mínima: 450 mg/dia (1/2 comprimido de 300mg, a cada 8 horas).
Dose média: 600 mg/dia (1 comprimido de 300mg, a cada 12 horas).
Dose máxima: 900 mg/dia (1 comprimido de 300mg, a cada 8 horas).
A dosagem diária de 900 mg somente deve ser administrada em casos excepcionais ou mediante estrito controle cardiológico. O aumento da dose não deve ser realizado até que o paciente complete 3 a 4 dias de tratamento.
O limite máximo diário de administração são 3 comprimidos revestidos de 300 mg cada.
Idosos:
De modo geral, não foram observadas diferenças na segurança ou eficácia do medicamento quando usado em idosos. No entanto, não pode ser excluída uma sensibilidade maior de alguns indivíduos idosos e portanto, estes pacientes devem ser monitorados cuidadosamente.
Em pacientes com função hepática e/ou renal debilitada, pode haver o acúmulo da droga após administração de dose terapêutica padrão. No entanto, esses pacientes podem ser tratados com RITMONORM^® (cloridrato de propafenona), desde que haja controle cardiológico, ou seja, vários controles eletrocardiográficos e da pressão arterial.

Reações adversas.

Estudos clínicos e o sistema de farmacovigilância relataram os seguintes eventos, em que a relação de causa e efeito não pôde ser definitivamente estabelecida:
Desordens dos sistemas circulatório e linfático:
Leucocitopenia e/ou granulocitopenia ou trombocitopenia; agranulocitose.
Desordens do sistema imune:
Reações alérgicas.
Desordens metabólicas e nutricionais:
Anorexia.
Desordens psiquiátricas:
Ansiedade, confusão mental.
Desordens do sistema nervoso:
Síncope, cefaléia, vertigem, tontura, ataxia e parestesia.
Desordens da visão:
Turvação visual.
Desordens cardíacas:
Pode ocorrer bradicardia ou desordens de condução (por ex., bloqueio atrioventricular ou intraventricular), efeitos pró-arrítmicos, que se manifestam como taquicardia, ou fibrilação ventricular também pode ocorrer.
Desordens vasculares:
Hipotensão, incluindo hipotensão postural e hipotensão ortostática.
Desordens gastrintestinais:
Náusea, vômito, constipação, boca seca, gosto amargo, dor abdominal.
Desordens hepatobiliares:
Anomalias hepáticas, incluindo lesão celular, colestase, icterícia e hepatite.
Desordens de pele:
Prurido, urticária, vermelhidão, exantema.
Desordens músculo-esqueléticas e articulares
Síndrome lupus-like.
Desordens do sistema reprodutvo:
Impotência.
Desordens gerais:
Fadiga, dor torácica.
Testes laboratoriais:
Elevação de enzimas hepáticas (transaminases e fosfatase alcalina).
A frequência de ocorrência das reações adversas é desconhecida.
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações em Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em http://www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Superdose.

Sintomas miocárdicos: Os efeitos da superdosagem de cloridrato de propafenona no miocárdio se manifestam como distúrbios de geração e condução de impulso, como prolongamento PQ, alargamento QRS, supressão da automaticidade do nódulo sinusal, bloqueio atrioventricular, taquicardia ventricular, flutter ventricular e fibrilação ventricular. Também pode ocorrer hipotensão.
Sintomas não cardíacos: Podem ocorrer convulsões, sonolência e morte.
Em caso de superdosagem, recomenda-se cuidadosa monitorização eletrocardiográfica e hemodinâmica, tomando as medidas gerais de suporte, assim como aquelas específicas para cada situação (agentes inotrópicos e/ou vasopressores, estimulação elétrica, massagem cardíaca externa, respiração assistida mecanicamente, correção hidroeletrolÍtica, etc).
Em casos extremamente raros, a superdosagem de cloridrato de propafenona pode levar a fenômenos convulsivos, que podem ser controlados pelo uso do diazepam por via intravenosa.
Devido à alta ligação protéica ( > 95%) e ao alto volume de distribuição, hemodiálise não é efetiva e a tentativa de eliminação por hemoperfusão é de eficácia limitada.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais.

MS: 1.0553.0309
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA