GRACIAL®

MSD

desogestrel + etinilestradiol

Anticoncepcional.

Apresentações.

Comprimidos - uso oral. Embalagem com 22 comprimidos.
USO ADULTO

Composição.

Cada blister de GRACIAL contém 7 comprimidos azuis e 15 comprimidos brancos. Cada comprimido azul contém: desogestrel 25 mcg, etinilestradiol 40 mcg. Excipientes: (amido, povidona, ácido esteárico, estearato de magnésio, dióxido de silício,racealfatocoferol, indigotina e lactose) q.s.p. 1 comprimido Cada comprimido branco contém: desogestrel 125 mcg, etinilestradiol 30 mcg. Excipientes: (amido, povidona, ácido esteárico, estearato de magnésio, dióxido de silício, racealfatocoferol e lactose) q.s.p. 1 comprimido.

Informações técnicas.

Características farmacológicas
GRACIAL é um anticoncepcional oral combinado bifásico que contém, como substâncias ativas, o estrogênio etinilestradiol e o progestagênio desogestrel. O conceito de combifásico se baseia no aumento pequeno e gradativo da dosagem de progestagênio enquanto ao mesmo tempo a dose de estrogênio é reduzida. Com este conceito o controle do ciclo pode ser melhorado em comparação aos contraceptivos orais combinados monofásicos, ao mesmo tempo em que mantém sua eficácia contraceptiva máxima.
Os estudos clínicos revelam que os anticoncepcionais orais contendo etinilestradiol e desogestrel não provocam efeitos metabólicos indesejáveis atribuídos à atividade androgênica de alguns progestagênios utilizados em anticoncepcionais orais. Quando administrado de acordo com esquema posológico recomendado, GRACIAL suprime a função gonadal hipofisária e, consequentemente, a ovulação. Além disso, GRACIAL induz um sangramento uterino regular com quantidade e duração semelhantes à menstruação normal. Esse sangramento é indolor e normalmente inicia 2 ou 3 dias após a ingestão do último comprimido.
Farmacodinâmica
O efeito contraceptivo dos contraceptivos orais combinados (COCs) é baseado na interação de vários fatores, sendo que os mais importantes são observados sobre a inibição da ovulação e alterações da secreção cervical. Além da proteção contra a gravidez, os COCs apresentam várias propriedades positivas, as quais, juntamente com as propriedades negativas (ver "Advertências" e "Reações adversas a medicamentos") podem ser úteis para decidir sobre o método contraceptivo. O ciclo é mais regular, a menstruação é frequentemente menos dolorosa e o sangramento menos intenso. Isto pode resultar na diminuição da ocorrência de deficiência de ferro. Além disso, há evidência de risco reduzido de câncer de endométrio e de ovário. Por outro lado, foi demonstrado que os COCs de dose mais elevada (0,050 mg de etinilestradiol) reduzem a incidência de cistos de ovário, de doença inflamatória pélvica, doença benigna de mama e gestação ectópica. Ainda não foi confirmado se isto se aplica aos COCs de baixa dose.
Farmacocinética desogestrel
Absorção: o desogestrel administrado por via oral é rápida e completamente absorvido e convertido em etonogestrel. Concentrações plasmáticas máximas de aproximadamente 0,3 ng/mL [no 7° dia] a 1,6 ng/mL [no 22° dia] são atingidas em cerca de 1,5 horas após ingestão de dose única. A biodisponibilidade é de 62% - 81%.
Distribuição: o etonogestrel se liga à albumina plasmática e ao hormônio sexual transportador de globulinas (SHBG). Apenas 2 - 4% das concentrações plasmáticas totais da droga estão presentes como esteróide livre, e 40 - 70% são ligados especificamente ao SHBG. O aumento de SHBG induzido pelo etinilestradiol influencia a distribuição nas proteínas séricas, causando um aumento da fração ligada ao SHBG e uma diminuição da fração ligada à albumina. O volume aparente de distribuição do desogestrel é de 1,5 l/kg.
Metabolismo: o etonogestrel é completamente metabolizado pelas vias conhecidas de metabolismo de esteróides. A depuração metabólica do plasma é cerca de 2 mL/min/kg. Não foi encontrada nenhuma interação com o etinilestradiol administrado concomitantemente.
Eliminação: os níveis séricos do etonogestrel diminuem em duas fases. A fase de eliminação terminal é caracterizada por uma vida média de aproximadamente 30 horas. O desogestrel e seus metabólitos são excretados na proporção urinária/biliar de cerca de 6:4.
Condições no estado de equilíbrio: a farmacocinética do etonogestrel é influenciada pelos níveis de SHBG, que são aumentados em três vezes pelo etinilestradiol. Após ingestão diária, os níveis séricos da droga aumentam em cerca de duas a três vezes, atingindo o estado de equilíbrio durante a segunda metade do ciclo de tratamento.
etinilestradiol
Absorção: o etinilestradiol administrado por via oral é rápida e completamente absorvido. Concentrações plasmáticas máximas de cerca de 45 pg/mL são atingidas dentro de 1 a 2 horas. A biodisponibilidade absoluta resultante da conjugação pré-sistêmica e metabolismo de primeira passagem é de aproximadamente 60%.
Distribuição: o etinilestradiol é altamente, mas não especificamente, ligado à albumina sérica (aproximadamente 98,5%) e induz aumento nas concentrações plasmáticas de SHBG. Foi determinado um volume aparente de distribuição de cerca de 5 l/kg.
Metabolismo: o etinilestradiol é submetido a conjugação pré-sistêmica tanto na mucosa do intestino delgado quanto no fígado. O etinilestradiol é principalmente metabolizado pela hidroxilação aromática, mas é formada uma ampla variedade de metabólitos hidroxilados e metilados, e estes estão presentes como metabólitos livres e como conjugados com glucoronídeos e sulfato. O índice de depuração metabólica é cerca de 5 mL/min/kg.
Eliminação: os níveis séricos de etinilestradiol diminuem em duas fases de eliminação, sendo que a fase terminal é caracterizada por meia-vida de aproximadamente 24 horas. A droga inalterada não é excretada; os metabólitos do etinilestradiol são excretados na proporção urinária/biliar de 4:6. A meia-vida de excreção de metabólitos é cerca de 1 dia.
Condições de estado de equilíbrio: as concentrações no estado de equilíbrio são atingidas após 3 a 4 dias quando os níveis séricos da droga são maiores que 30 - 40% em comparação com a dose única.
Dados de segurança pré-clínicos
Os dados pré-clínicos não revelaram nenhum risco especial para humanos com base nos estudos convencionais de toxicidade de doses repetidas, genotoxicidade, potencial carcinogênico e toxicidade reprodutiva. Entretanto, deve-se considerar que os esteróides sexuais podem proporcionar o crescimento de determinados tecidos dependentes de hormônios e tumores.

Indicações.

Como anticoncepcional oral.
Indicação terapêutica complementar: Tratamento da acne leve e moderada.

Resultados de eficácia.

Ensaios clínicos realizados com GRACIAL demonstraram baixíssimo índice de gravidez, bom controle do ciclo, baixa incidência de efeitos colaterais e, como resultado, reduzido índice de descontinuidade.
Em um estudo multicêntrico envolvendo 882 mulheres que foram tratadas durante o total de 12.850 ciclos, a eficácia contraceptiva foi demonstrada através da constatação de apenas uma gestação que foi atribuída a falha da usuária que esqueceu de tomar o medicamento; nesse estudo o índice de Pearl foi de 0,0 para falha do método, e de 0,1 para falha da usuária.1 Em outra publicação os autores apresentaram os resultado com relação ao controle dos ciclos durante o período de estudo de 18 ciclos. GRACIAL proporcionou bom controle dos ciclos, sendo que o padrão de sangramento por privação regular foi estabelecido em 95% das mulheres já no terceiro ciclo de tratamento. A duração do sangramento foi mais curta do que antes, ou igual, em quase 80% das mulheres que estavam iniciando o tratamento já após o primeiro ciclo; nas mulheres que estavam substituindo o contraceptivo em uso pelo GRACIAL, 75% apresentaram duração de sangramento mais curta ou igual após o terceiro ciclo e mantiveram esse padrão durante o restante do estudo.2
Em outro estudo multicêntrico envolvendo o total de 2280 mulheres, além do bom controle dos ciclos foi observado que das 592 mulheres que apresentavam concomitantemente o diagnóstico de acne, em 37% a acne não mais estava presente ao final do tratamento. A maioria das mulheres estava satisfeita ou muito satisfeita com o contraceptivo combifásico GRACIAL e 89% demonstrou desejo de continuar com esse tratamento.3 Em outro estudo, após 9 meses de tratamento, houve o desaparecimento da acne em 76,6% das mulheres (n= 23/30) e, em 3 pacientes gravemente afetadas ocorreu a melhora para grau leve ou moderado da doença.4

Contraindicações.

Os contraceptivos orais (COCs) não devem ser utilizados na presença de qualquer das condições relacionadas abaixo. Se alguma dessas condições aparecer pela primeira vez durante o uso do COC, o uso do produto deve ser descontinuado imediatamente.
• GRACIAL é contra-indicado durante a gravidez ou suspeita de gravidez.
• Presença ou antecedentes de eventos trombóticos/tromboembólicos venosos ou arteriais (por exemplo: trombose venosa profunda, embolia pulmonar, infarto do miocárdio) ou acidente vascular cerebral.
• Presença ou antecedentes de pródromos de trombose (por exemplo: crise isquêmica transitória, angina pectoris).
• Antecedentes de enxaqueca com sintomas neurológicos focais.
• Diabete melito com envolvimento vascular.
• A presença de fator(es) de risco grave(s) para trombose venosa ou arterial também pode se constituir em contra-indicação (ver "Advertências").
• Pancreatite atual ou pregressa, se associada com hipertrigliceridemia grave.
• Hipertensão grave.
• Distúrbios hepáticos importantes ou antecedentes dessas condições, caso os resultados dos testes de função hepática não tenham retornado ao normal; icterícia colestática; antecedentes de icterícia na gravidez ou durante o uso de esteróides. Presença ou antecedentes de tumores hepáticos (benignos ou malignos). Síndromes de Rotor e de Dubin-Johnson.
• Presença ou suspeita de tumores estrogênio-dependentes (por exemplo: dos órgãos genitais ou das mamas). Hiperplasia endometrial.
• Sangramento vaginal sem diagnóstico.
• Porfiria.
• Hiperlipoproteinemia, especialmente em presença de outros fatores de risco que predisponham a doenças cardiovasculares.
• Antecedente de prurido intenso ou herpes gestacional durante a gravidez, ou com uso prévio de esteróides.
• Hipersensibilidade às substâncias ativas ou qualquer dos excipientes.

Advertências e precauções.

Se alguma das condições/fatores de risco abaixo relacionados estiverem presentes, os benefícios do uso do COC devem ser avaliados contra os possíveis riscos para a mulher individualmente, e, discutidos com ela antes que ela decida iniciar o uso do medicamento. Em caso de piora, exacerbação ou primeira ocorrência dessas condições ou fatores de risco, a mulher deve contatar o seu médico. O médico, então deve decidir se o uso do COC deve ser descontinuado.
Distúrbios cardiovasculares
• Estudos epidemiológicos sugeriram uma associação entre o uso de COCs e um aumento do risco de doenças trombóticas venosas ou arteriais, tais como, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Esses eventos ocorrem raramente.
• O uso de qualquer COC é associado com aumento do risco de tromboembolia venosa manifestada por trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. O risco é maior durante o primeiro ano em que a mulher iniciar o seu uso.
• Alguns estudos epidemiológicos sugeriram que as mulheres que utilizam COCs de baixa dose com progestogênios de terceira geração, incluindo o desogestrel, apresentam risco aumentado de tromboembolia venosa quando comparadas com aquelas que utilizam COCs de baixa dose com levonorgestrel. Esses estudos indicam um aumento no risco de aproximadamente duas vezes, o que poderia corresponder a um adicional de 1 a 2 casos por 10.000 mulheres-anos de uso. Entretanto, os dados de outros estudos não mostraram este aumento de 2 vezes no risco.
• De modo geral, considera-se que a incidência de tromboembolia venosa em usuárias de contraceptivos orais de baixas doses de estrogênios ( < 0,05 de etinilestradiol) é de até 4 por 10.000 mulheres-anos em comparação com 0,5 - 3 por 10.000 mulheres-anos em não usuárias. A incidência de tromboembolia venosa que ocorre durante o uso de COC é menor do que a incidência associada com a gestação (isto é, 6 por 10.000 gestantes-anos).
• Há relatos extremamente raros da ocorrência de trombose em outros vasos sanguíneos, como por exemplo, hepáticos, mesentéricos, renais, cerebrais ou retinianos em usuárias de COCs. Não há consenso a respeito da associação da ocorrência desses eventos com o uso de COCs.
• Os sintomas de eventos venosos ou arteriais trombóticos/tromboembólicos ou de acidente vascular cerebral podem incluir: dor e/ou edema unilateral na perna; dor torácica intensa súbita, seja ela irradiada ou não para o braço esquerdo; dispnéia súbita; súbito início de tosse; cefaléia incomum intensa e prolongada; perda de visão súbita parcial ou completa; diplopia; dificuldade de fala ou afasia; vertigem; colapso com ou sem convulsão focal; fraqueza ou insensibilidade muito acentuada afetando subitamente um dos lados ou o corpo todo; distúrbios motores; abdome agudo.
• O risco de eventos trombóticos/tromboembólicos venosos ou arteriais ou de acidente vascular cerebral aumenta com: idade; tabagismo (com tabagismo intenso e aumento da idade o risco também aumenta, especialmente em mulheres acima dos 35 anos de idade); antecedentes familiares positivos (isto é, tromboembolia venosa ou arterial em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Se houver suspeita de predisposição hereditária, a mulher deve ser encaminhada a um especialista para aconselhamento antes de decidir sobre o uso de qualquer COC; obesidade (índice de massa corporal acima de 30 kg/m2); dislipoproteinemia; hipertensão; enxaqueca; doença cardíaca valvular; fibrilação atrial; imobilização prolongada, grande cirurgia, qualquer cirurgia nas pernas; ou grande trauma. Nessas situações é recomendável descontinuar o uso do COC (no caso de cirurgia eletiva, pelo menos com 4 semanas de antecedência) e não reiniciar o uso antes de duas semanas após completa mobilização.
• Não há consenso sobre o possível papel das veias varicosas e tromboflebite superficial na tromboembolia venosa.
• O risco aumentado de tromboembolia no puerpério deve ser considerado (ver "Gravidez e lactação").
• Outras condições médicas que tem sido associadas com eventos adversos circulatórios incluem o diabete melito, lupus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítica urêmica, doença intestinal inflamatória crônica (colite ulcerativa ou doença de Crohn) e anemia falciforme.
• Um aumento na intensidade e frequência de enxaqueca durante o uso de COC (que pode ser prodrômico de um evento vascular cerebral) pode ser uma razão para interrupção imediata do COC.
• Fatores bioquímicos que podem ser indicativos de predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial incluem a resistência à proteína C ativada (APC), hiper-homocisteinemia, deficiência de antitrombina - III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, anticorpos antifosfolípides (anticorpos anticardiolipina, lupus anticoagulante).
• Ao considerar a relação risco/benefício, o médico deve levar em consideração que o tratamento adequado de uma condição pode reduzir o risco associado com trombose e que o risco associado com a gestação é maior do que o risco associado com COCs de baixa dose ( < 0,05 mg de etinilestradiol).
Tumores
• O fator de risco mais importante para câncer de colo de útero é a infecção persistente pelo vírus humano do papiloma (HPV). Alguns estudos epidemiológicos indicaram que o uso prolongado de COCs pode contribuir para este risco aumentado, mas há controvérsias sobre em que extensão esse achado é atribuível a outros fatores, como por exemplo, os exames mais frequentes do colo do útero e o comportamento sexual incluindo o uso de métodos contraceptivos de barreira.
• A meta-análise de 54 estudos epidemiológicos relatou que há um risco relativo discretamente aumentado (RR = 1,24) de ocorrer câncer de mama diagnosticado em mulheres usuárias de COCs. O excesso do risco desaparece gradativamente durante o curso de 10 anos após a descontinuação do uso do COC. Uma vez que o câncer de mama é raro em mulheres abaixo de 40 anos de idade o excesso do número de cânceres de mama diagnosticados em usuárias atuais e recentes de COC é pequeno em relação ao risco global de câncer de mama. Esses estudos não proporcionam evidência de causalidade. O padrão observado de risco aumentado pode ser devido a um diagnóstico mais precoce do câncer de mama em usuárias de COC, aos efeitos biológicos dos COCs ou ambos. O câncer de mama diagnosticado em mulheres que usaram COCs tendem a ser clinicamente menos avançados do que o câncer diagnosticado em mulheres que nunca os usaram.
• Foram relatados, raramente, em usuárias de COCs, tumores benignos de fígado, e ainda mais raramente, tumores malignos de fígado. Em casos isolados esses tumores causaram hemorragia intra-abdominal com ameaça à vida. Quando ocorrer dor abdominal intensa, hepatomegalia ou sinais de hemorragia intraabdominal em mulheres usando COCs, deve-se considerar a presença de tumor hepático no diagnóstico diferencial.
Outras condições
• Mulheres portadoras ou com antecedentes familiares de hipertrigliceridemia podem apresentar risco aumentado de pancreatite ao usarem COCs.
• Embora pequenos aumentos da pressão sanguínea tenham sido relatados em muitas mulheres usando COCs, aumentos clinicamente relevantes são raros. Entretanto, se uma hipertensão sustentada clinicamente significativa se desenvolver durante o uso de um COC é prudente para o médico suspender o COC e tratar a hipertensão. Se for considerado apropriado, o uso do COC pode ser reintroduzido se puderem ser obtidos valores normais de pressão com o tratamento anti-hipertensivo.
• A ocorrência ou deterioração das seguintes condições foi relatada tanto durante a gestação quanto no uso de COC, mas a evidência de uma associação com o uso de COC não é conclusiva: icterícia e/ou prurido relacionado com colestase; formação de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítica urêmica; coréia de Sydenham; herpes gestacional; perda de audição relacionada a otosclerose.
• Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem necessitar da descontinuação do uso do COC até que os exames da função hepática retornem ao normal. A recorrência de icterícia colestática que ocorreu pela primeira vez durante a gestação ou uso prévio de esteróides sexuais obriga a descontinuar o uso dos COCs.
• Embora os COCs possam apresentar efeitos sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose, não há evidências para a necessidade de alterar o esquema terapêutico em diabéticas usando COCs de baixas doses (contendo < 0,05 mg de etinilestradiol). Entretanto, as diabéticas devem ser cuidadosamente monitoradas durante o tratamento com COCs.
• Doença de Crohn e colite ulcerativa foram associadas ao uso de COC.
• Ocasionalmente pode ocorrer cloasma, especialmente em mulheres com antecedentes de cloasma gravídico. As mulheres com tendência a apresentarem cloasma devem evitar a exposição ao sol ou radiação ultravioleta enquanto estiverem sob tratamento com COCs.
Exames e consultas médicas
Antes de iniciar ou reinstituir o uso de COC deve-se fazer anamnese completa e exame físico voltados para as contra-indicações e advertências mencionadas nesta bula. Esses procedimentos devem ser repetidos periodicamente. A avaliação médica periódica é também importante porque as contra-indicações (por exemplo, crise isquêmica transitória, etc) e fatores de risco (por exemplo, antecedentes familiares de trombose venosa ou arterial) podem aparecer pela primeira vez durante o uso do COC. A frequência e natureza dessas avaliações devem se basear em normas práticas estabelecidas e serem adaptadas individualmente a cada mulher, mas geralmente devem incluir referência especial à pressão sanguínea, órgãos pélvicos e abdominais e citologia cervical.
As mulheres devem ser advertidas de que os contraceptivos orais não protegem contra infecções pelo vírus HIV (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis.
Redução do controle do ciclo
Com todos os COCs pode ocorrer sangramento irregular (spotting ou sangramento por privação), especialmente durante os primeiros meses de uso. Portanto, a avaliação de qualquer sangramento irregular é apenas importante após um intervalo de adaptação de cerca de três ciclos.
Se a irregularidade persistir ou ocorrer após ciclos previamente regulares, então devem ser consideradas causas não hormonais e medidas diagnósticas adequadas devem ser adotadas para excluir malignidade ou gestação. Essas medidas podem incluir a curetagem.
Em algumas mulheres o sangramento por privação pode não ocorrer durante o período sem tratamento. Se o COC foi usado de acordo com as instruções recomendadas, é improvável que a mulher esteja grávida. Entretanto, se o COC não foi usado adequadamente antes da primeira falha de sangramento por privação ou se ocorrerem duas faltas de menstruação seguidas, deve ser descartada a presença de gestação antes de continuar o uso do COC.
Gravidez e lactação
O uso de GRACIAL não é indicado durante a gravidez.
Se ocorrer gravidez durante o tratamento, a ingestão dos comprimidos deve ser interrompida. Entretanto, estudos epidemiológicos extensos mostraram que não há risco aumentado de malformações nas crianças nascidas de mães que usam ou usaram COCs antes da gestação, nem efeitos teratogênicos quando o COC foi tomado inadvertidamente durante o início da gestação.
Não se recomenda o uso de GRACIAL durante a lactação. A lactação pode ser influenciada pelos COCs uma vez que eles podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Portanto o uso dos COCs geralmente não deve ser recomendado até que a lactante tenha completado o desmame. Pequenas quantidades de esteróides contraceptivos e/ou seus metabólitos podem ser excretadas pelo leite, mas não há evidência de que isto afeta adversamente a saúde do lactente.
Exames laboratoriais
O uso de contraceptivos esteróides pode influenciar os resultados de determinados exames laboratoriais, incluindo parâmetros bioquímicos da função hepática, tiroideana, adrenal e renal, os níveis plasmáticos de proteínas (transportadoras) como por exemplo, a globulina transportadora de corticosteróides e de frações de lípides/lipoproteínas, parâmetros do metabolismo de hidratos de carbono e parâmetros da coagulação e fibrinólise. As alterações geralmente permanecem dentro dos limites da normalidade.
Confiabilidade reduzida
Quando GRACIAL é tomado de acordo com as instruções de uso, a ocorrência de gravidez é altamente improvável. No entanto, a confiabilidade dos anticoncepcionais orais pode ser reduzida quando: os comprimidos não são tomados de acordo com as instruções de uso como, por exemplo, esquecimento da ingestão de um ou mais comprimidos; ocorrerem distúrbios gastrintestinais como diarréia e/ou vômito dentro de até 4 horas após a ingestão do comprimido; administração concomitante de outros medicamentos (ver "Interações medicamentosas"). Se não ocorrer sangramento de privação e nenhuma das circunstâncias mencionadas acima estiver presente, a gravidez será altamente improvável e o uso do anticoncepcional oral pode ser continuado. Se, no entanto, qualquer uma dessas eventualidades ocorrer, deve-se interromper a ingestão dos comprimidos e excluir-se a presença de gravidez antes de retornar ao uso do anticoncepcional oral.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Uso em idosos
GRACIAL é medicamento de uso exclusivo em mulheres em idade gestacional. Não se destina a uso em pacientes com idade ≥ 60 anos.
Uso pediátrico
GRACIAL é produto de uso exclusivo em pacientes adultas, em idade gestacional.
Uso em insuficiência hepática, renal e cardíaca
GRACIAL é contra-indicado em pacientes com doença hepática aguda, ou história de doença hepática enquanto os testes de função hepática não retornarem aos níveis normais (ver "Contra-indicações" e "Advertências").
Os estrogênios podem causar retenção hídrica, portanto, mulheres com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente observadas. As pacientes portadoras de insuficiência cardíaca latente ou manifesta, disfunção renal ou hipertensão, deverão ser monitoradas (ver "Contra-indicações" e "Advertências").

Interações medicamentosas.

Poderá ocorrer sangramento irregular e confiabilidade reduzida quando os anticoncepcionais forem administrados concomitantemente com outros medicamentos. As seguintes interações foram relatadas na literatura:
Metabolismo hepático: podem ocorrer interações com drogas que induzem as enzimas microssomais, que podem resultar em depuração aumentada dos hormônios sexuais (por exemplo fenitoína, barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina, e possivelmente também a oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos contendo Hypericum perforatum (erva de São João ou St. John's wort).
Interferência com a circulação entero-hepática: alguns relatos clínicos sugerem que a circulação entero-hepática dos estrogênios pode ser diminuída quando determinados antibióticos são administrados e isso pode reduzir as concentrações do etinilestradiol (por exemplo, penicilinas e tetraciclinas).
Mulheres em tratamento com qualquer dessas substâncias devem temporariamente usar um método de barreira além do COC ou escolher um outro método de contracepção. Com as substâncias indutoras das enzimas microssomais, o método de barreira deve ser usado durante o tempo de uso concomitante das substâncias e por 28 dias após sua descontinuação. As mulheres em tratamento com antibióticos (exceto rifampicina e griseofulvina) devem usar o método de barreira até 7 dias após a descontinuação. Se devido ao uso do antibiótico, a utilização do método de barreira se prolongar até o final da embalagem dos comprimidos do COC, a próxima embalagem de COC deve ser iniciada sem o intervalo habitual sem uso dos comprimidos.
Os contraceptivos podem interferir com o metabolismo de outras substâncias. Da mesma forma, as concentrações plasmáticas e tissulares podem ser afetadas (exemplo, ciclosporina).
Observação: as bulas dos medicamentos usados concomitantemente devem ser consultadas para identificar possíveis interações.
Os anticoncepcionais orais podem interferir no metabolismo oxidativo do Diazepam e Clordiazepóxido, provocando acumulação plasmática dos mesmos. Os estrogênios podem provocar diminuição da resposta a agentes antidepressivos tricíclicos e aumento na incidência de efeitos secundários tóxicos desses medicamentos.

Cuidados de armazenamento.

Conservar GRACIAL em temperatura ambiente (entre 15°C e 30 °C), protegido da luz e da umidade. O prazo de validade de GRACIAL encontra-se gravado em sua embalagem externa. Em caso de vencimento, não utilize o produto.

Posologia e modo de usar.

Modo de usar e cuidados de conservação depois de aberto
Condições de conservação: Conservar GRACIAL em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido da luz e da umidade.
Modo de usar: O primeiro comprimido da primeira cartela deverá ser iniciado no primeiro dia da menstruação. Os comprimidos devem ser tomados na ordem orientada na embalagem, com um pouco de líquido, conforme necessário. Isso também é aplicável quando houver troca de um outro anticoncepcional oral.
Via de administração: oral.
Posologia
Um comprimido é tomado diariamente no mesmo horário, sem interrupção durante 22 dias, começando com os comprimidos azuis durante 7 dias, seguidos dos comprimidos brancos por 15 dias. Cada cartela seguinte será iniciada após o término de uma pausa de 6 dias sem tomar os comprimidos, durante a qual usualmente ocorre a menstruação. Esta em geral se inicia no 2° ou 3° dia após a tomada do último comprimido e pode não terminar antes do início da cartela seguinte.
Como iniciar o uso do GRACIAL
Sem ter utilizado nenhum anticoncepcional hormonal (no último mês)
A administração do comprimido precisa iniciar no 1° dia do ciclo menstrual natural da mulher (isto é, no primeiro dia da menstruação). Também é permitido iniciar entre o 2° e o 5° dia, mas durante o primeiro ciclo recomenda-se utilizar também um método contraceptivo de barreira nos primeiros 7 dias de tratamento.
Troca de um contraceptivo hormonal oral combinado (COC), anel vaginal ou adesivo transdérmico por GRACIAL
A mulher deve Iniciar GRACIAL preferivelmente no dia seguinte ao da tomada do último comprimido contendo substâncias ativas do COC utilizado anteriormente, mas o mais tardar no dia seguinte ao do intervalo sem tratamento, ou após o último comprimido de placebo do seu tratamento prévio com COC. No caso de anel vaginal ou adesivo transdérmico, a mulher deve iniciar o uso de GRACIAL preferivelmente no dia de retirada do anel ou do adesivo, mas o mais tardar no dia da aplicação seguinte.
Troca de um medicamento à base de progestagênio isolado (minipílula, injeção, implante ou sistema intra-uterino que libera progestagênio - SIU) por GRACIAL
A troca da minipílula por GRACIAL pode ser feita em qualquer dia. No caso de implante ou SIU a troca deve ser feita no dia da retirada do mesmo e, no caso de medicamento injetável, no dia em que seria administrada a próxima injeção. Nestes casos é necessária a utilização de um método contraceptivo de barreira adicional durante os primeiros 7 dias de tratamento com GRACIAL.
Após aborto no primeiro trimestre de gestação
Pode-se iniciar imediatamente. Neste caso não há necessidade da utilização de um método contraceptivo adicional.
Após o parto ou pós-aborto no segundo trimestre de gestação
Para Lactantes, ver item "Gravidez e lactação". As mulheres devem ser orientadas a iniciar GRACIAL entre 21 a 28 dias após o parto ou aborto.
Quando iniciar depois deste período, a mulher deve ser orientada a utilizar durante os primeiros 7 dias de tratamento também um método de barreira para evitar a gravidez. No entanto, se a mulher já tiver tido alguma relação sexual antes de iniciar o tratamento, deve-se afastar a possibilidade de gravidez antes de iniciar o GRACIAL, ou então, deve-se esperar que ocorra a primeira menstruação para se iniciar o tratamento anticoncepcional.
Conduta se a mulher esquecer de tomar o comprimido
Se a mulher estiver menos de 12 horas atrasada para tomar qualquer comprimido, o comprimido esquecido deve ser tomado assim que lembrado e o próximo comprimido deve ser tomado no horário habitual. Caso a mulher esteja atrasada mais de 12 horas, deverá seguir a orientação anterior e também utilizar um método contraceptivo adicional durante os próximos 7 dias. A conduta em caso de esquecimento pode ser orientada pelas seguintes normas básicas:
1) A ingestão dos comprimidos nunca deve ser descontinuada por mais de 7 dias.
2) Os 7 dias de ingestão ininterrupta são requeridos para atingir supressão adequada do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano.
As seguintes recomendações podem ser seguidas na prática:
Primeira semana: a mulher deve tomar o comprimido esquecido assim que se lembrar, mesmo se isto significar a tomada de dois comprimidos ao mesmo tempo. Ela deve continuar a tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Além disso, deve ser usado um método de barreira, como por exemplo, "camisinha", durante os 7 dias seguintes. Se a mulher teve uma relação sexual nos 7 dias antes do esquecimento, a possibilidade de gestação deve ser considerada. Quanto maior o número de comprimidos esquecidos e quanto mais próximo estiver o intervalo sem tratamento, maior o risco de gestação.
Segunda semana: a mulher deve tomar o comprimido esquecido assim que se lembrar mesmo se isto significar a tomada de dois comprimidos ao mesmo tempo. Ela então deve tomar os comprimidos seguintes no horário habitual. Se ela tomou os comprimidos corretamente nos 7 dias antes do esquecimento, não há necessidade de usar precauções contraceptivas adicionais. Entretanto, se este não for o caso, ou se ela esqueceu de tomar mais de um comprimido, a mulher deve ser advertida a usar métodos contraceptivos adicionais durante 7 dias.
Terceira semana: o risco de confiabilidade reduzida é iminente por causa do próximo intervalo sem tratamento. Entretanto, ajustando o esquema de ingestão dos comprimidos, a proteção contraceptiva reduzida ainda pode ser evitada. Aderindo a qualquer das opções abaixo, não há necessidade de usar métodos contraceptivos adicionais, desde que nos 7 dias prévios ao primeiro comprimido esquecido a mulher tenha tomado todos os comprimidos corretamente. Se este não for o caso, a mulher deve ser orientada a usar métodos contraceptivos adicionais também durante os próximos 7 dias. 1) A mulher deve tomar o comprimido esquecido assim que se lembrar mesmo se isto significar a tomada de dois comprimidos ao mesmo tempo. Ela então deve continuar tomando os comprimidos seguintes no horário habitual. A próxima cartela deve ser iniciada assim que a cartela em uso tiver terminado de modo que não seja feito intervalo entre as cartelas. É improvável que a mulher menstrue até o final da segunda cartela, mas ela pode apresentar pequenas perdas de sangue (spotting) ou sangramento intermenstrual durante os dias em que estiver tomando os comprimidos. 2) A mulher pode também ser orientada a interromper o uso dos comprimidos da cartela que estiver usando. Ela deve então ficar sem tomar os comprimidos durante até 6 dias, contando o dia do comprimido esquecido, e subsequentemente continuar com a cartela seguinte.
Caso a mulher esqueça de tomar os comprimidos e subsequentemente não menstruar no primeiro intervalo normal sem tratamento, a possibilidade de gestação deve ser considerada.
Conduta em caso de distúrbios gastrintestinais
Em caso de distúrbios gastrintestinais graves, a absorção pode não ter sido completa e devem ser adotados métodos contraceptivos adicionais.
Se ocorrer vômito dentro de 3 a 4 horas após a ingestão do comprimido, a recomendação para comprimidos esquecidos é aplicável. Se a mulher não quiser alterar seu esquema atual de ingestão, ela precisa tomar comprimidos adicionais de outra cartela.
Conduta para alterar ou atrasar a menstruação
Para atrasar a menstruação a mulher deve continuar o tratamento com os comprimidos brancos de uma outra embalagem de GRACIAL sem respeitar o intervalo sem tratamento. Esse período pode se estender pelo tempo desejado até o final da segunda cartela (no máximo 15 dias). A mulher pode apresentar alguns pequenos sangramentos (spotting) ou sangramento intermenstrual durante o período em que estiver tomando os comprimidos. O uso regular de GRACIAL é então retomado após o intervalo de tratamento habitual de 6 dias.
Para alterar o início da menstruação para um outro dia da semana diferente daquele a que está acostumada, a mulher pode ser orientada a encurtar o próximo intervalo sem tratamento em quantos dias ela quiser. Quanto mais curto o intervalo, maior o risco de não menstruar e apresentar pequenos sangramentos de privação (spotting) ou sangramento intermenstrual durante o uso da segunda cartela (logo que ela atrasar a menstruação).

Reações adversas.

Os efeitos indesejáveis graves relacionados ao uso de COCs são abordados em detalhes no item "Advertências".
Outras reações adversas que foram relatadas em usuárias de COCs, mas que não foram confirmadas nem afastadas, são:
Comuns (≥ 1 em 100 usuárias) / incomuns ( < 1 em 100 usuárias e ≥ 1 em 1000 usuárias): Distúrbios gastrintestinais: náusea, vômito, dor abdominal e diarréia; Distúrbios do metabolismo e nutricionais: aumento de peso corporal e retenção de líquido; Distúrbios do sistema nervoso: cefaléia, enxaqueca e vertigem; redução do desejo sexual, humor deprimido e alterações do humor; Distúrbios do sistema reprodutor e mamários: dor mamária, sensibilidade mamária, hipertrofia mamária; Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos: exantema e urticária. Raros ( < 1 em 1000 usuárias): Distúrbios dos olhos: intolerância a lentes de contato; Distúrbios do sistema imunológico: reações de hipersensibilidade; Distúrbios do metabolismo e nutricionais: perda de peso; Distúrbios do sistema nervoso: aumento do desejo sexual; Distúrbios do sistema reprodutor e mamários: secreção vaginal, secreção mamária, hemorragia uterina e vaginal; Distúrbios do sistema respiratório: dispnéia. Distúrbios da pele e tecidos subcutâneos: eritema nodoso, eritema multiforme, alopecia e acne.

Superdose.

Não há relatos de danos graves decorrentes de superdose. A toxicidade tanto do desogestrel como do etinilestradiol é muito baixa. Sendo assim, não se espera a ocorrência de sintomas tóxicos com GRACIAL quando, por exemplo, uma criança venha a ingerir diversos comprimidos simultaneamente. Os sintomas que podem ocorrer nesse caso, incluem: náusea, vômito e, em meninas, leve sangramento vaginal. Não há antídotos, e, caso seja adequado, pode-se administrar tratamento sintomático, a critério médico.

Dizeres legais.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
MS 1.0171.0082

Princípios Ativos de Gracial

Patologias de Gracial

Laboratório que produce Gracial