REUPLAQ
EUROFARMA
hidroxicloroquina
Anti-reumático. Antimalárico.
MEDICAMENTO SIMILAR EQUIVALENTE AO MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA
Apresentações.
Comprimidos revestidos 400 mg: embalagem com 30 comprimidos.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 ANOS
Composição.
Cada comprimido revestido contém: sulfato de hidroxicloroquina* 400 mg
Excipiente** q.s.p.1 comprimido
*Cada 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina, equivale a 309,6 mg de hidroxicloroquina base.
**Excipientes: amido, fosfato de cálcio dibásico di-hidratado, álcool polivinílico, estearato de magnésio, dióxido
de titânio, macrogol e talco.
Informações técnicas.
1. INDICAÇÕES
Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) é indicado para o tratamento de:
- afecções reumáticas e dermatológicas;
- artrite reumatoide;
- artrite reumatoide juvenil;
- lúpus eritematoso sistêmico;
- lúpus eritematoso discoide;
- condições dermatológicas provocadas ou agravadas pela luz solar.
Malária
Tratamento das crises agudas e tratamento supressivo de malária por Plasmodium vivax, P. ovale, P. malariae e cepas sensíveis de P. falciparum.
Tratamento radical da malária provocada por cepas sensíveis de P. falciparum.
A hidroxicloroquina não é eficaz contra cepas de Plasmodium falciparum resistentes à cloroquina, e também não é ativa contra as formas exo-eritrocíticas de P. vivax, P. ovale e P. malariae. Consequentemente, este medicamento não previne a infecção por esses plasmódios, nem as recaídas da doença.
2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
Lúpus Eritematoso Cutâneo
Em uma revisão dos diversos tratamentos disponíveis, afirma-se que os antimaláricos foram benéficos quando os corticoides e protetores solares mostraram-se ineficazes e a doença cutânea continua ativa (Clark, 1986). Inicialmente tenta-se o tratamento com hidroxicloroquina na dose de 200 a 400 mg/dia com duração do tratamento durante 4 a 8 semanas. Se a hidroxicloroquina for descontinuada nolúpus eritematoso, o risco de recaída aumenta em 2,5 vezes em relação aos pacientes que não descontinuaram a hidroxicloroquina (Anon, 1991).
Um regime composto por prednisona, hidroxicloroquina e acetonida de triancinolona é recomendado para tratar as lesões cutâneas discoides em pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (Werth & Franks, 1986). Se este tratamento falhar, sugere-se um regime com hidroxicloroquina 400 mg/dia e quinacrina 100 mg/dia.
Malária
A hidroxicloroquina está indicada na supressão e tratamento dos ataques agudos de malária por cepas suscetíveis das formas eritrocitárias do P. vivax, P. malariae e P. falciparum. Não é eficaz para as cepas resistentes do P. falciparum.
Erupção polimórfica leve
A hidroxicloroquina é usada como supressor da erupção polimórfica leve (Logan, 1980). Comparado ao placebo, o fármaco apresentou efeito significativo na redução da erupção cutânea. A hidroxicloroquina 400 mg/dia, por um mês, seguido por 200 mg/dia, associou-se a melhora clínica moderada em pacientes com erupção polimórfica leve em um pequeno estudo controlado (Murphy et al, 1987).
Artrite reumatoide
MONOTERAPIA
A hidroxicloroquina parece ser menos tóxica que os tratamentos ouro, d-penicilamina, sulfasalazina ou auranofina (Paulus, 1988). Um estudo de 24 semanas, randomizado, duplo-cego, paralelo de 121 pacientes com artrite reumatoide observou que o fármaco era moderadamente eficaz comparado ao placebo quando a doença é tratada precocemente (Clark et al, 1993). A dose diária de hidroxicloroquina de 200 mg foi relatada como sendo tão eficaz quanto a dose de 400 mg, em um estudo controlado, duplo-cego, de longo prazo em 43 pacientes tratados para artrite reumatoide (Pavelka et al, 1989). Embora os dois grupos apresentassem redução significativa da atividade da doença, quando se comparou os efeitos colaterais na pele, gastrointestinais, e oculares, aqueles que receberam 200 miligramas ao dia desenvolveram um-terço do número de efeitos colaterais comparado aos controles que receberam 400 mg ao dia.
Uma estratégia terapêutica (III) empregando medicamentos modificadores da artrite reumatoide (DMARD) de ação lenta (prolongada), com um tempo de "latência curto" (ou seja, metotrexato ou sulfasalazina) foi considerada aquela que proporcionou o maior risco-benefício quando comparado às estratégias que empregaram os DMARs "potentes" (II; aurotioglucose ou penicilamina) com tempo de latência mais longo, ou DMARDs "leves" (I; hidroxicloroquina ou auranofina) com tempos de latência longo. Um estudo de dois anos, com desenho aberto, de grupo paralelo incluiu aproximadamente 100 pacientes em cada grupo. Os pacientes tinham diagnóstico recente (dentro de 1 ano) e no basal apresentavam doença relativamente ativa, e eram virgens de tratamento com DMARDs, esteroides, agentes citotóxicos ou imunossupressores. Os regimes iniciais do protocolo foram os seguintes:
O primeiro DMARD foi continuado até a toxicidade (a qualquer momento) ou falta de eficácia (melhora inferior a 50% em 3 de 4 variáveis em um ano; dor, escore articular, rigidez matinal, VHS); o segundo medicamento era então substituído.
Outros analgésicos e AINEs eram permitidos; o uso de esteroides por via oral ou intra-articular era desencorajado. As doses de DMARD poderiam ser reduzidas para a metade nos pacientes que satisfizessem critérios para remissões. Os desfechos primários incluíram dor, incapacidade funcional, escores das articulações, VHS e evidência radiológica de lesão articular.
Rigidez matinal, força para segurar, e bem-estar geral foram medidas secundárias do desfecho. A tabela a seguir reflete a porcentagem de pacientes com pelo menos 33% de melhora nos escores a partir do basal, depois de 1 e 2 anos; o percentual considerado como tendo uma resposta clínica (melhora maior que 20% em pelo menos 3 desfechos), e o percentual em remissão (rigidez matinal inferior a 15 minutos, VHS abaixo de 30, escore de dor inferior a 10, e escore da articulação menor que 1):
Apesar de nenhuma das estratégias ter se mostrado claramente superior em todas as medidas, foram observados escores de incapacidade melhores ao longo de 2 anos para II e III e taxas de remissão mais altas para II e III. A estratégia I foi caracterizada predominantemente por reações de toxicidade GI, anemia, e erupção cutânea; III compartilhou a toxicidade GI de I junto com elevação das enzimas hepáticas, mas sem anemia. As reações da estratégia II envolveram anemia, leucopenia, e trombocitopenia, uma incidência 3 vezes maior de erupção cutânea ou estomatite, e disfunção renal (proteinúria). A estratégia III foi, portanto, a que mostrou melhor classificação, embora a aplicação mais precoce da terapia com DMARD seja provavelmente mais importante que a escolha de um DMARD particular (van Jaarsveld et al, 2000).
A hidroxicloroquina substituiu com sucesso a ciclosporina (CSA), mantendo o benefício e revertendo os efeitos colaterais induzidos pela CSA em 12 de 15 pacientes até por 16 semanas. Inicialmente, 34 pacientes com artrite reumatoide que eram apenas parcialmente responsivos ao metotrexato e prednisona concordaram com a adição de CSA ao tratamento por 24 semanas, com continuidade sem interrupção de hidroxicloroquina 400 miligramas (mg) ao dia, durante 16 semanas. Quatro pacientes saíram durante o uso de CSA devido a efeitos colaterais; 3 se recusaram a continuar o tratamento ininterrupto, resultando em 27 pacientes avaliáveis, sendo que 15 desses satisfizeram os critérios do Colégio Americano de Reumatologia para melhora de pelo menos 20% ao final da fase CSA. Três apresentaram recaída durante o uso de hidroxicloroquina, e dois novos respondedores à hidroxicloroquina foram identificados. Os parâmetros clínicos e hematológicos na população tenderam a aumentar a partir dos valores atingidos ao final do tratamento com CSA, mas não de maneira significante. Hipertricose e hipertensão que surgiram durante o uso de CSA se resolveram completamente. Este pequeno estudo piloto não tinha grupo controle. Dados confirmatórios adicionais são necessários (Kim et al, 2001).
TERAPIA COMBINADA
Combinações de doses baixas incluindo ciclofosfamida e hidroxicloroquina parecem ser muito eficazes, mas tóxicas. Tem-se relatado que a combinação de hidroxicloroquina, metotrexato e azatioprina é muito eficiente. A terapia combinada de aurotiomalato sódico e hidroxicloroquina mostrou benefício marginal em relação ao aurotiomalato sódico isoladamente. A maioria desses relatos fora de natureza preliminar ou envolveram números pequenos de pacientes (Scott et al, 1989; Paulus, 1988). A combinação de hidroxicloroquina, sulfassalazina, e metotrexato foi mais eficaz que metotrexato isoladamente ou hidroxicloroquina e sulfassalazina (O'Dell et al, 1996).
Metotrexato em combinação com sulfassalazina e hidroxicloroquina é mais eficaz que uma ou outra terapia isolada para o tratamento da artrite reumatoide. Em um estudo de dois anos, os pacientes (n=102) foram randomizados para tratamento com metotrexato isoladamente (7,5 a 17,5 mg por semana), a combinação de sulfassalazina (500 mg duas vezes por dia) e hidroxicloroquina (200 mg duas vezes ao dia), ou todos os três fármacos. O benefício foi determinado em dois anos de tratamento, no qual os sintomas da artrite melhoraram em 50% sem evidência de toxicidade da droga. Setenta e sete por cento dos pacientes tratados com a combinação dos três fármacos receberam benefício quando comparado a 33% dos pacientes tratados com metotrexato e 40% dos pacientes tratados com os dois fármacos, sulfassalazina e hidroxicloroquina. Apesar dos efeitos colaterais serem comuns, a toxicidade não foi maior com a combinação dos três fármacos que com metotrexato isoladamente (O'Dell et al, 1996).
A terapia combinada com aurotiomalato sódico (50 mg IM, por 20 semanas, seguido por 50 mg IM a cada 2 semanas) e hidroxicloroquina (200 mg, duas vezes ao dia, durante 6 meses, seguido por uma redução na dose para 200 mg uma vez ao dia, com base na reposta clínica) se mostrou superior ao aurotiomalato sódico isoladamente para o tratamento da artrite reumatoide durante um estudo randomizado, de 1 ano, envolvendo 101 pacientes. No entanto, o benefício em favor da combinação atingiu significância apenas para a proteína C reativa. O índice geral de atividade da doença foi significativamente melhor com a combinação aos 2 e 12 meses. A toxicidade foi maior durante a terapia combinada, resultando na saída do estudo de 18 pacientes quando comparado a 10 que receberam tratamento ouro isoladamente. Erupção cutânea foi responsável pela maioria dos abandonos no grupo da combinação (10 pacientes); no grupo aurotiomalato sódico, 4 pacientes saíram devido a erupções cutâneas (Scott et al, 1989).
A terapia combinada com ciclofosfamida (média, 30 mg ao dia), azatioprina (média, 74 mg ao dia), e sulfato de hidroxicloroquina (média, 210 mg/dia) foi relatada como eficaz na supressão da doença em 30 dos 31 pacientes com artrite reumatoide refratários à terapia convencional. Foi observada supressão da doença entre 3 a 24 meses após o início da terapia. Após 43 meses de tratamento foi observada remissão completa em 16 pacientes, com supressão parcial ou quase supressão em 14; falta de resposta foi observada em 1 paciente. Houve ocorrência de malignidade em 4 pacientes durante a terapia combinada, resultando em 3 óbitos; no entanto, não ficou claro se a combinação produziu esta complicação. A terapia combinada com esses agentes pode ser considerada para o tratamento da artrite reumatoide grave; porém, o lugar da terapia combinada com agentes de remissão permanece incerto na falta de estudos controlados. Os autores sugerem que a ciclofosfamida deve ser substituída por um agente não alquilante devido ao potencial de produzir câncer (Csuka et al, 1986). Em regime semelhante em 17 pacientes com artrite reumatoide intratável que consistiu de hidroxicloroquina diariamente na dose de 200 a 400 mg, ciclofosfamida 25 mg, e azatioprina 25 mg no qual o tratamento continuou por uma média de 27 meses, foi relatada remissão completa em 5 pacientes, atividade em uma única articulação em apenas 2 supressão parcial da doença em 7, e ausência de resposta em outros 3 (McCarty & Carrera, 1982.
A terapia agressiva com a terapia DMARD tripla por 3 anos em pacientes com diagnóstico recente impediu a destruição articular em 10 de 12 pacientes que completaram o estudo. O tratamento foi iniciado com hidroxicloroquina 400 mg/dia, aurotiomalato sódico 50 mg semanalmente e metotrexato 7,5 mg, por via oral, semanalmente. As doses orais foram reduzidas à metade no segundo e terceiro anos, enquanto a injeção de ouro foi prolongada para 4 semanas. A melhora clínica e hematológica foi observada a partir do terceiro mês, atingindo significância estatística ao final do primeiro ano para medida como VHS, proteína C reativa e fator reumatoide; rigidez matinal, escores de sensibilidade ou inchaço articular, bem como redução das doses orais de prednisona. Todas as melhoras foram mantidas, com exceção do fator reumatoide, que retornou aos valores basais. Oito pacientes permaneceram livres de alterações erosivas na articulação ao longo de todo o estudo; dois pacientes com uma ou duas alterações erosivas no basal não apresentaram progressão subsequente. Um paciente desenvolveu alterações iniciais durante o tratamento, e 1 paciente desenvolveu uma segunda lesão durante o tratamento. Sete pacientes saíram do estudo em decorrência de reações adversas características da injeção de ouro (disfunção renal; erupção cutânea; estomatite) ou hidroxicloroquina (erupção cutânea). Os efeitos adversos não foram considerados aditivos entre as três DMARDs (Biasi et al, 1997).
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Propriedades Farmacodinâmicas
Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) é um sal cristalino incolor, solúvel em água até um mínimo de 20%, conhecido quimicamente como 2-[4-[(7-cloro-4-quinoil)amino]pentil]etilamino]etanol sulfato (1:1). Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) é uma 4-aminoquinolina antimalárica com ação esquizonticida e algum efeito gametocida, sendo também considerado um antirreumático de ação lenta.
O Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) possui diversas ações farmacológicas que podem estar envolvidas em seu efeito terapêutico, tais como interação com grupos sulfidrila, interferência com a atividade enzimática (incluindo fosfolipase, NADH-citocromo C redutase, colinesterase, proteases e hidrolases), ligação ao DNA, estabilização das membranas lisossômicas, inibição da formação de prostaglandinas, quimiotaxia das células polimorfonucleares e fagocitose, possível interferência com a produção de interleucina 1 dos monócitos, e inibição da liberação de superoxidase dos neutrófilos. Sua capacidade de concentração nas vesículas ácidas intracelulares e o consequente aumento do pH dessas vesículas poderiam explicar tanto o efeito antimalárico como a ação antirreumática.
Propriedades Farmacocinéticas
Absorção
Após administração oral, as concentrações plasmáticas ou sanguíneas máximas são atingidas em aproximadamente 3 a 4 horas. A biodisponibilidade oral média absoluta é de 79% (DP: 12%) em condições de jejum. A alimentação não modifica a biodisponibilidade oral da hidroxicloroquina.
Distribuição
A hidroxicloroquina possui um grande volume de distribuição (5500 L quando avaliado a partir de concentrações sanguíneas, 44 000 L quando avaliado por concentrações plasmáticas), devido ao extenso acúmulo de tecido (como olhos, rins, fígado e pulmões) e tem sido demonstrado o acúmulo nas células sanguíneas, com uma relação, sangue/ plasma de 7,2. Aproximadamente 50% da hidroxicloroquina se liga às proteínas plasmáticas.
Metabolismo
A hidroxicloroquina é metabolizada principalmente em N-desetil-hidroxicloroquina e outros dois metabólitos em comum com cloroquina, desetilcloroquina e bidesetilcloroquina. "In vitro", a hidroxicloroquina é metabolizada principalmente por CYP2C8, CYP3A4 e CYP2D6, assim como por FMO-1 e MAO-A, sem maior envolvimento de um único CYP ou enzima.
Eliminação
A hidroxicloroquina apresenta um perfil de eliminação multifásico com uma meia-vida terminal longa variando de 30 a
a 50 dias. Os modelos farmacocinéticos de base fisiológica indicam que meia vida de acumulação efetiva de hidroxicloroquina é de cerca de 5,5 dias e que 90% do estado de equilíbrio é alcançado dentro de 5 semanas no sangue após a administração repetida por via oral de 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina uma vez por dia em pacientes com artrite reumatoide.
Aproximadamente 20-25% da dose de hidroxicloroquina é eliminada como medicamento inalterado na urina. Após
administração oral crônica de 200 mg e 400 mg de sulfato de hidroxicloroquina uma vez por dia em pacientes adultos com lúpus ou artrite reumatoide, as concentrações médias do estado de equilíbrio foram em torno de 450-490 ng/mL e 870-970ng/mL no sangue, respectivamente.
A farmacocinética da hidroxicloroquina parece ser linear na faixa de dose terapêutica de 200 a 500 mg/dia.
Dados de Segurança Pré Clínicos
Genotoxicidade
Com base nos estudos de genotoxicidade padrão conduzidos, a hidroxicloroquina não é considerada um risco genotóxico para os humanos. A hidroxicloroquina não é mutagênica no teste de mutação reversa bacteriana (Ames). Não mostrou clastogenicidade ou aneugenicidade no teste de micronúcleo "in vivo" em ratos após administração oral e no teste de micronúcleo "in vitro" em linfócitos humanos primários quando conduzido de acordo com os protocolos de teste padrão.
Carcinogenicidade
Não existem dados sobre a carcinogenicidade com hidroxicloroquina.
Em um estudo de 2 anos realizado em ratos com cloroquina, não se observou aumento nas alterações neoplásicas ou proliferativas. Não houve estudo realizado em camundongos. Não houve mudanças proliferativas nos estudos de toxicidade subcrônica.
Toxicidade reprodutiva e de desenvolvimento
Existem dados limitados sobre a toxicidade reprodutiva com hidroxicloroquina, portanto, os dados de cloroquina são considerados devido à semelhança de estrutura e propriedades farmacológicas entre os 2 produtos.
Com base em relatórios da literatura de não boas práticas laboratoriais, a cloroquina é teratogênica em ratos após a administração de doses muito altas e supra terapêuticas, por exemplo, entre 250 e 1.500 mg/kg, apresentando uma taxa de mortalidade fetal de 25% e malformações oculares em 45% dos fetos no grupo de 1.000 mg/kg.
Estudos autorradiográficos demostraram que, quando administrados no início ou no fim da gestação, a cloroquina se acumula nos olhos e ouvidos.
Não existem dados da ação da hidroxicloroquina sobre a fertilidade.
Um estudo, realizado em ratos machos após 30 dias de tratamento oral com 5 mg/dia de cloroquina, apresentou diminuição nos níveis de testosterona, peso dos testículos, epidídimos, vesículas seminais e próstata.
A taxa de fertilidade foi também reduzida em outro estudo com ratos após 14 dias de tratamento intraperitoneal a 10 mg/kg/dia de cloroquina.
4. CONTRAINDICAÇÕES
Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) é contraindicado em pacientes com maculopatias (retinopatias) pré-existentes e pacientes com hipersensibilidade conhecida aos derivados da 4-aminoquinolina.
Este medicamento é contraindicado para menores de 6 anos.
5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
Advertências
Retinopatia
Antes de iniciar o tratamento prolongado com sulfato de hidroxicloroquina, os pacientes devem realizar um exame oftalmológico cuidadoso nos dois olhos incluindo oftalmoscopia para o teste de acuidade visual, verificação do campo visual, visão para cores e fundoscopia. Então, o exame deve ser repetido ao menos anualmente.
A toxicidade na retina é amplamente relacionada à dose. Assim, o risco de danos na retina é pequeno com a dose diária de até 6,5 mg/kg de peso de sulfato de hidroxicloroquina. Exceder a dose diária recomendada aumenta acentuadamente o risco de ocorrência de toxicidade na retina.
O exame oftalmológico deve ser mais frequente e adaptado a cada paciente, nas seguintes situações:
- dose diária superior ao ideal 6,5 mg/kg de peso (magro). O peso corporal absoluto tomado como parâmetro de dosagem pode resultar em uma superdosagem no obeso.
- insuficiência renal;
- dose cumulativa maior que 200 g;
- idosos;
- comprometimento da acuidade visual.
Se ocorrer qualquer distúrbio visual (acuidade visual, visão para cores), o medicamento deve ser imediatamente descontinuado e o paciente cuidadosamente observado quanto à possível progressão do distúrbio visual. Alterações retinianas (e distúrbios visuais) podem progredir mesmo após o término da terapia (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS).
O uso concomitante de hidroxicloroquina com medicamentos conhecidos por induzir toxicidade na retina, como por exemplo, o tamoxifeno, não é recomendado.
Hipoglicemia
Foi demonstrado que a hidroxicloroquina causa hipoglicemia severa incluindo perda de consciência que pode ser um risco para a vida em pacientes tratados com e sem medicação antidiabética (vide item 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS e item 9. REAÇÕES ADVERSAS). Pacientes tratados com hidroxicloroquina devem ser alertados sobre o risco de hipoglicemia e dos sinais e sintomas clínicos associados. Pacientes que apresentarem sintomas sugestivos de hipoglicemia durante o tratamento com hidroxicloroquina devem ter seus níveis de glicose no sangue avaliados e o tratamento revisado, se necessário.
Prolongamento do intervalo QT
A hidroxicloroquina tem potencial para prolongar o intervalo QTc em pacientes com fatores de risco específicos.
A hidroxicloroquina deve ser utilizada com precaução em pacientes com prolongamento QT congênito ou adquirido documentado e/ou fatores de risco conhecidos para prolongamento do intervalo QT, tais como:
- doença cardíaca, por exemplo, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio;
- condições pró-arrítmicas, por exemplo, bradicardia ( < 50 bpm);
- histórico de disritmias ventriculares;
- hipocalemia e/ou hipomagnesemia não corrigida;
- durante a administração concomitante com agentes que prolongam o intervalo QT (vide item 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS), uma vez que isso pode levar a um risco aumentado de arritmias ventriculares.
A magnitude do prolongamento do QT pode aumentar com concentrações crescentes do fármaco.
Por conseguinte, a dose recomendada não deve ser excedida (vide item 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, item 9. REAÇÕES ADVERSAS e item 10. SUPERDOSE).
Considere cuidadosamente os benefícios e riscos antes de prescrever azitromicina ou outros antibióticos macrolídeos para qualquer paciente tomando sulfato de hidroxicloroquina, devido ao potencial de aumento do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular.
Toxicidade cardíaca crônica
Casos de cardiomiopatia, resultando em insuficiência cardíaca, em alguns casos com desfecho fatal, têm sido relatados em pacientes tratados com sulfato de hidroxicloroquina (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS e item 10. SUPERDOSE). O monitoramento clínico de sinais e sintomas de cardiomiopatia é aconselhado e este medicamento deve ser descontinuado aos primeiros sinais. Toxicidade crônica deve ser considerada quando distúrbios de condução (bloqueio de ramo/bloqueio atrioventricular) e/ou hipertrofia biventricular são diagnosticados (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Reações adversas cutâneas graves (SCARs)
Casos de reações adversas cutâneas graves a medicamentos (SCARs), incluindo reação medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS), pustulose exantemática aguda generalizada (PEGA), síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e necrólise epidérmica tóxica (NET), foram relatados durante o tratamento com hidroxicloroquina. Pacientes com reações dermatológicas graves podem necessitar de hospitalização, pois essas condições podem ser fatais. Os pacientes devem ser informados sobre os sinais e sintomas de manifestações cutâneas graves e monitorados de perto. Se aparecerem sinais e sintomas sugestivos de reações cutâneas graves, a hidroxicloroquina deve ser imediatamente suspensa e uma terapia alternativa deve ser considerada.
Outros monitoramentos em tratamentos em longo prazo
Pacientes em tratamento em longo prazo, devem realizar contagens periódicas de sangue completo, e caso desenvolvam anormalidades, a hidroxicloroquina deve ser descontinuada (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Todos os pacientes submetidos à terapia em longo prazo com hidroxicloroquina devem realizar exame periódico da função dos músculos esqueléticos e reflexos tendinosos. Caso seja observada fraqueza, o medicamento deverá ser suspenso (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Potencial risco carcinogênico
Dados de carcinogenicidade em animais estão disponíveis somente para uma espécie com medicamentos semelhantes à cloroquina e, este estudo foi negativo (vide item 3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS - Dados de Segurança Pré-Clínicos). Em humanos, dados são insuficientes para descartar que hidroxicloroquina pode levar a um aumento do risco de câncer em pacientes submetidos ao tratamento em longo prazo.
Comportamento suicida e desordens psiquiátricas
Foram reportados comportamento suicida e desordens psiquiátricas em alguns pacientes tratados com hidroxicloroquina (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Os efeitos colaterais psiquiátricos geralmente ocorrem no primeiro mês após o início do tratamento com hidroxicloroquina e foram relatados também em pacientes sem história prévia de transtornos psiquiátricos. Os pacientes devem ser aconselhados a procurar aconselhamento médico imediatamente se apresentarem sintomas psiquiátricos durante o tratamento.
Distúrbios extrapiramidais
Podem ocorrer distúrbios extrapiramidais com sulfato de hidroxicloroquina (vide item 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Outras precauções
Recomenda-se cautela a pacientes com doença hepática ou renal, nos quais uma redução da dose pode ser necessária, bem como naqueles que tomam medicamentos que afetam esses órgãos.
Recomenda-se cautela a pacientes com problemas gastrintestinais, neurológicos ou hematológicos, e àqueles com hipersensibilidade à quinina, deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, porfiria ou psoríase.
Embora o risco de depressão da medula óssea seja pequeno, aconselha-se hemograma periódico e suspensão do tratamento caso surjam alterações hematológicas.
Pacientes com porfiria cutânea tardia (PCT) são mais suscetíveis à hepatotoxicidade (vide "Reações adversas").
Crianças pequenas são particularmente sensíveis aos efeitos tóxicos das 4-aminoquinolinas e, portanto, os pacientes devem ser alertados para conservar Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) fora do alcance das crianças.
A hidroxicloroquina não é eficaz contra cepas de Plasmodium falciparum resistentes à cloroquina, e também não é ativa contra as formas exo-eritrocíticas de P. vivax, P. ovale e P. malariae. Consequentemente, Reuplaq (sulfato de hidroxicloroquina) não previne a infecção por esses plasmódios, nem as recaídas da doença.
Uso em Malária
Malária: a hidroxicloroquina não é eficaz contra estirpes resistentes à cloroquina de P. falciparum, e não é ativa contra as formas exo-eritrocíticas de P. vivax, P. ovale e P. malariae e, portanto, não impedirá a infecção por esses organismos quando administrado profilaticamente, nem prevenir a recidiva da infecção devido a esses organismos.
Gravidez e lactação
Gravidez
Apenas dados de toxicidade reprodutiva limitados estão disponíveis para hidroxicloroquina, portanto, dados da cloroquina são considerados devido à semelhança da estrutura e propriedades farmacológicas entre os 2 produtos.
Nos estudos em animais com cloroquina, foi demonstrada toxicidade no desenvolvimento embriofetal com doses supra terapêuticas muito altas (variando de 250 a 1.500 mg/kg de peso corpóreo). (vide item 3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS - Dados de Segurança Pré-Clínicos).
Doses recomendadas para profilaxia e tratamento com cloroquina para malária em humanos: a cloroquina tem sido utilizada com segurança em mulheres grávidas. Estudos observacionais, bem como meta-análises, incluindo estudos prospectivos com exposição prolongada, não demostraram aumento do risco de más-formações congênitas ou desfechos negativos na gravidez.
A hidroxicloroquina quando utilizada em terapia em longo prazo com altas doses para doenças autoimunes: estudos observacionais, assim como meta-análises, incluindo estudos prospectivos em uso a longo prazo com exposição prolongada, não se observou risco aumentado estatisticamente significativo de más-formações congênitas ou desfechos negativos na gravidez.
O uso da hidroxicloroquina é desaconselhado durante a gravidez, exceto quando, na opinião do médico, os benefícios potenciais individuais superarem os riscos.
Estudos em animais com cloroquina demostraram prejuízo na fertilidade em machos (vide item 3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS - Dados de Segurança Pré-Clínicos). Não há resultados em humanos.
Lactação
A hidroxicloroquina é excretada no leite materno (menos de 2% da dose materna após correção do peso corporal).
Aplica-se apenas à indicação de malária
A amamentação é possível em caso de tratamento curativo da malária. Embora a hidroxicloroquina seja excretada no leite materno, a quantidade é insuficiente para conferir qualquer proteção contra a malária ao lactente.
É necessária quimioprofilaxia separada para o lactente.
Existem dados muito limitados sobre a segurança da criança amamentada durante o tratamento com hidroxicloroquina a longo prazo; o prescritor deve avaliar os potenciais riscos e benefícios do uso de hidroxicloroquina durante a amamentação, de acordo com a indicação e duração do tratamento.
Categoria de risco na gravidez: D. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Populações especiais
Recomenda-se cautela em pacientes com disfunções hepáticas ou renais ou que estejam tomando medicamentos capazes de afetar esses órgãos: pode ser necessária redução da dose da hidroxicloroquina.
Insuficiência renal
Não é esperado que o comprometimento renal modifique significativamente a farmacocinética da hidroxicloroquina em pacientes com insuficiência renal porque a maior parte da hidroxicloroquina é metabolizada e apenas 20-25% da dose de hidroxicloroquina é eliminada sem alterações na urina. Os modelos farmacocinéticos de base fisiológica mostram que a exposição à hidroxicloroquina aumentaria em 17-30% em pacientes com insuficiência renal grave (vide "Advertências e Precauções").
Insuficiência hepática
O efeito da insuficiência hepática na farmacocinética da hidroxicloroquina não foi avaliado em um estudo específico de farmacocinética. Os modelos farmacocinéticos de base fisiológica mostram que a exposição à hidroxicloroquina aumentaria em 34-57% nos pacientes com insuficiência hepática moderada e grave (vide "Advertências e Precauções").
Pacientes idosos
Não há advertências e recomendações especiais sobre o uso adequado desse medicamento por pacientes idosos. Os dados limitados disponíveis em pacientes idosos com artrite reumatoide sugerem que as exposições à hidroxicloroquina permanecem na mesma faixa que as observadas em pacientes mais jovens.
Pacientes pediátricos
A farmacocinética da hidroxicloroquina em crianças com idade inferior a 18 anos ainda não foi estabelecida.
Alterações na capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
Os pacientes deverão ser alertados quanto a dirigir veículos e operar máquinas, pois a hidroxicloroquina pode alterar a acomodação visual e provocar visão turva. Caso essa condição não seja auto limitante, pode haver necessidade de reduzir a dose temporariamente.
6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Interações farmacodinâmicas
Insulina e drogas antidiabéticas
Como a hidroxicloroquina pode aumentar os efeitos do tratamento hipoglicêmico, pode ser necessária uma diminuição nas doses de insulina ou drogas antidiabéticas.
Medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT/com potencial para induzir arritmia cardíaca
A hidroxicloroquina deve ser utilizada com precaução em pacientes que estejam recebendo medicamentos conhecidos por prolongar o intervalo QT, por exemplo, antiarrítmicos da classe IA e III, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, alguns anti-infecciosos devido ao aumento do risco de arritmia ventricular (vide itens 4. CONTRAINDICAÇÕES, 9. REAÇÕES ADVERSAS e 10. SUPERDOSE). A halofantrina não deve ser administrada com hidroxicloroquina.
Antibióticos macrolídeos
Dados observacionais mostraram que a coadministração de hidroxicloroquina com azitromicina em pacientes com artrite reumatoide está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular. Considere cuidadosamente a relação risco-benefícios antes de prescrever azitromicina para qualquer paciente que esteja tomando hidroxicloroquina. Uma consideração cuidadosa semelhante em relação risco-benefícios também deve ser realizada antes de prescrever outros antibióticos macrolídeos para qualquer paciente tomando hidroxicloroquina, devido ao potencial de risco semelhante quando a hidroxicloroquina é coadministrada com esses medicamentos.
Antimaláricos
A hidroxicloroquina pode diminuir o limiar convulsivo. A coadministração de hidroxicloroquina com outros antimaláricos conhecidos por baixarem o limiar convulsivo (por exemplo, mefloquina) pode aumentar o risco de convulsões.
Drogas antiepiléticas
Além disso, a atividade de drogas antiepilépticas pode ser prejudicada se coadministradas com hidroxicloroquina.
Praziquantel
Em um estudo de interação de dose única, foi reportado que a cloroquina reduz a biodisponibilidade do praziquantel. É desconhecido se existe um efeito semelhante quando hidroxicloroquina e praziquantel são coadministrados. Por extrapolação, devido às semelhanças de estrutura e parâmetros farmacocinéticos entre hidroxicloroquina e cloroquina, um efeito similar pode ser esperado para hidroxicloroquina.
Agalgidase
Existe o risco teórico de inibição da atividade intracelular da a-galactosidase quando hidroxicloroquina é coadministrada com agalsidase.
Interações Farmacocinéticas
Em humanos, "in vivo", a hidroxicloroquina é metabolizada e eliminada sem alterações na urina (20-25% da dose). "In vitro", a hidroxicloroquina é metabolizada por CYP2C8, CYP3A4 e CYP2D6, assim como por FMO-1 e MAO-A, sem grande envolvimento de um único CYP ou enzima (vide "Características Farmacológicas - Propriedades Farmacocinéticas"). Portanto, inibidores e indutores de CYP2C8 e CYP3A4 apresentam o potencial de interagir com a hidroxicloroquina. A hidroxicloroquina é um inibidor leve de CYP2D6 e P-glicoproteínas (P-gp) e é previsto ser um inibidor moderado de CYP3A4.
A hidroxicloroquina não apresenta potencial significativo para inibir CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, e os principais transportadores OATP1B1, OATP1B3, OAT1, OAT3 OCT1, OCT2 e MATEs. A hidroxicloroquina não apresenta potencial significativo para induzir CYP1A2, CYP2B6 e CYP3A4.
Efeitos de outros medicamentos na hidroxicloroquina:
Antiácidos e caulinos
A administração concomitante com antiácidos ou caulinos contendo magnésio pode resultar em redução na absorção de cloroquina. Por extrapolação, a hidroxicloroquina deve, portanto, ser administrada pelo menos com quatro horas de intervalo de antiácidos ou caulino.
Inibidores ou indutores do CYP
Os modelos farmacocinéticos de base fisiológica mostram que fortes inibidores de CYP2C8 ou CYP3A4 aumentariam a exposição à hidroxicloroquina em menos de 1,5 vezes. Na ausência de estudos de interação "in vivo", recomenda-se cautela (por exemplo, monitoramento de reações adversas) quando inibidores fortes do CYP2C8 e/ou CYP3A4 (como gemfibrozil, clopidogrel, ritonavir, itraconazol, claritromicina, suco de toranja) são administrados concomitantemente.
Os modelos farmacocinéticos de base fisiológica mostram que fortes indutores de CYP2C8 e/ou CYP3A4 diminuiriam a exposição à hidroxicloroquina em 2 vezes. Foi relatada falta de eficácia da hidroxicloroquina quando a rifampicina, um indutor forte do CYP2C8 e/ou CYP3A4, foi administrado concomitantemente. Recomenda-se cautela (por exemplo, monitoramento da eficácia) quando indutores fortes do CYP2C8 e do CYP3A4 (como rifampicina, erva de São João, carbamazepina, fenobarbital) são administrados concomitantemente.
Efeito
