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REMSIMA

CELLTRION

infliximabe

Anti-reumático. Anticorpo monoclonal.

Apresentações.

Pó liofilizado para solução concentrada para infusão em embalagem com 1 frasco-ampola de uso único com 100 mg de infliximabe.
USO INTRAVENOSO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 6 ANOS DE IDADE

Composição.

REMSIMA® 100 mg:
Cada frasco-ampola de REMSIMA® contém 100 mg de infliximabe para ser reconstituído com 10 mL de água para injetáveis e, posteriormente, diluído em cloreto de sódio 0,9% para infusão.
Excipientes: fosfato de sódio monobásico monoidratado, fosfato de sódio dibásico di-hidratado, polissorbato 80 e sacarose.

Informações técnicas.

1. INDICAÇÕES
Artrite Reumatoide
REMSIMA® é uma "Terapia Antirreumática Controladora da Doença" (DCART - Disease- Controlling Anti-Rheumatic Therapy) indicada para:
.• redução de sinais e sintomas;
• prevenção de lesão articular estrutural (erosões e estreitamento do espaço articular);
• melhora na função física;
em pacientes com doença ativa já tratados com metotrexato (artrite reumatoide estabelecida) e com doença ativa ainda não tratados com metotrexato (artrite reumatoide inicial).
Espondilite Anquilosante
REMSIMA® é indicado para:
• redução dos sinais e sintomas;
• melhora na função física;
em pacientes com doença ativa.
Artrite Psoriásica
REMSIMA® é indicado para:
Tratamento da artrite psoriásica ativa e progressiva em adultos, que tiveram resposta inadequada às drogas modificadoras da doença (DMARDs).
REMSIMA® deve ser administrado:
• em associação com metotrexato;
• ou em monoterapia em pacientes que demonstraram intolerância ao metotrexato ou aqueles para os quais o metotrexato é contraindicado.
O infliximabe demonstrou melhorar a função física e inibir a progressão da lesão estrutural da artrite ativa, de acordo com a avaliação de radiografias dos pacientes com artrite psoriásica.
Psoríase em placa
REMSIMA® é indicado para:
• redução dos sinais e sintomas da psoríase em placa;
• melhora na qualidade de vida;
no tratamento de pacientes adultos com psoríase em placa grave candidatos à terapia sistêmica, e para aqueles com psoríase moderada em que a fototerapia é inadequada ou imprópria.
Doença de Crohn adulto e pediátrico
REMSIMA® é indicado para:
• redução de sinais e sintomas;
• indução e manutenção da remissão clínica;
• indução da cicatrização da mucosa em adultos;
• melhora da qualidade de vida;
em pacientes adultos com doença de Crohn de moderada a grave que tiveram uma resposta inadequada às terapias convencionais. A terapia com REMSIMA® permite a redução ou suspensão do uso de corticosteroides pelos pacientes.
Doença de Crohn Fistulizante
REMSIMA® é indicado para:
• redução no número de fístulas enterocutâneas com drenagem e fístulas retovaginais e manutenção da fístula cicatrizada;
• redução dos sinais e sintomas;
• melhora na qualidade de vida;
em pacientes com doença de Crohn fistulizante.
Colite ou Retocolite Ulcerativa adulto e pediátrico
REMSIMA® é indicado para:
• redução dos sinais e sintomas;
• indução e manutenção de remissão clínica;
• indução e manutenção de cicatrização da mucosa;
• melhora na qualidade de vida em adultos;
• redução ou descontinuação do uso de corticosteroides;
• redução da hospitalização relacionada à colite ou retocolite ulcerativa em adultos;
• redução da incidência de colectomia em adultos;
em pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa com resposta inadequada aos tratamentos convencionais.
REMSIMA® é também indicado para a redução da incidência de colectomia em pacientes adultos com colite ou retocolite ulcerativa moderada ou gravemente ativa, refratária a corticosteroides intravenosos.

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
REMSIMA® é um medicamento biológico desenvolvido pela via da comparabilidade (biossimilar). O programa de desenvolvimento do produto foi projetado para demonstrar a comparabilidade entre REMSIMA® e o medicamento comparador (Remicade®).
• Um estudo central de Fase 1 de Equivalência Farmacocinética, realizado em 250 pacientes com espondilite anquilosante (EA), 125 dos quais randomizaram-se para REMSIMA®.
• Um estudo central de Fase 3 de Equivalência de Eficácia e Segurança, realizado em 606 pacientes com artrite reumatoide (AR), 302 pacientes dos quais randomizaram-se para REMSIMA®.
Artrite reumatoide
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 2 estudos pivotais, multicêntricos, randomizados, duplo-cego: ATTRACT (Estudo AR I) e ASPIRE (Estudo AR II). Foi permitido uso concomitante de doses estáveis de ácido fólico, corticosteroides orais (≤ 10 mg/dia) e/ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
O Estudo AR I foi um estudo controlado com placebo em 428 pacientes com artrite reumatoide ativa, apesar do tratamento com metotrexato (MTX). Os pacientes incluídos no estudo tinham uma idade mediana de 54 anos, duração mediana da doença de 8,4 anos, mediana de articulações dolorosas e edemaciadas de 20 e 31, respectivamente, e estavam sob tratamento com dose mediana de metotrexato de 15 mg por semana. Os pacientes receberam tanto placebo + metotrexato ou uma de 4 doses/esquemas de tratamento com o infliximabe (Remicade®) + MTX: 3 mg/kg ou 10 mg/kg do infliximabe (Remicade®) por infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, seguidas por infusões adicionais a cada 4 ou 8 semanas, em combinação com metotrexato.
O Estudo AR II foi um estudo controlado com placebo, de 3 braços ativos, em 1.004 pacientes com artrite reumatoide ativa com duração mediana da doença de 3 anos ou menos, virgens de tratamento com metotrexato. Os pacientes incluídos tinham idade mediana de 51 anos com mediana de duração da doença de 0,6 anos e mediana de contagem de articulações dolorosas e edemaciadas de 19 e 31, respectivamente. Mais de 80% dos pacientes tinham erosões articulares no nível basal. Durante a randomização, todos os pacientes receberam metotrexato (otimizado com 20 mg/semana, até a semana 8) e também placebo, 3 mg/kg ou 6 mg/kg do infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6; e depois a cada 8 semanas.
Os dados do uso do infliximabe (Remicade®) sem uso concomitante com metotrexato são limitados.
O estudo central de Equivalência de Eficácia e Segurança comparando REMSIMA® e o comparador Remicade® foi um estudo prospectivo de Fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, em pacientes adultos com artrite reumatoide ativa que não tiveram resposta adequada ao metotrexato isoladamente.
Não houve diferenças relevantes entre REMSIMA® e o medicamento comparador. Com relação ao desfecho primário, uma proporção similar de pacientes no grupo REMSIMA® [60,9% (184/302)] e no grupo Remicade® [58,9% (179/304)] atingiu uma resposta clínica de 20% de melhora (ACR20) na Semana 30, de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR) em toda a população randomizada, com intervalos de confiança de 95% para a diferença entre REMSIMA® e Remicade® na faixa de -6% a 10%.
- Resposta clínica:
No Estudo AR I todas as doses/esquemas do infliximabe (Remicade®) + MTX resultaram em uma melhora nos sinais e sintomas, conforme medido pelo critério de resposta do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 20), com uma maior porcentagem dos pacientes alcançando respostas ACR 20, 50 e 70 comparado com placebo + MTX (Tabela 1). Esta melhora foi observada na semana 2 e foi mantida até a semana 102. Foram observados maiores efeitos em cada componente do ACR 20 em todos os pacientes tratados com infliximabe (Remicade®) + MTX, comparado com placebo + MTX (Tabela 2). Mais pacientes tratados com infliximabe (Remicade®) alcançaram maior resposta clínica do que os pacientes tratados com placebo (Tabela 1).
No Estudo AR II, após 54 semanas de tratamento, ambas as doses do infliximabe (Remicade®) + MTX resultaram em maior resposta estatisticamente significativa nos sinais e sintomas, quando comparado com MTX em monoterapia, conforme medido pela proporção de pacientes que alcançaram respostas ACR 20, 50 e 70 (Tabela 1). Mais pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) alcançaram uma resposta clínica melhor do que os pacientes tratados com placebo (Tabela 1).


- Resposta radiográfica
O dano estrutural em ambas as mãos e pés foi avaliado radiograficamente na semana 54, pela alteração em relação ao nível basal na pontuação total van der Heidje modificado por Sharp (vdH-S), uma pontuação composta para dano estrutural que mede o número e tamanho de articulações com erosão, bem como o grau de estreitamento no espaço articular nas mãos/punhos e pés.
No Estudo AR I, aproximadamente 80% dos pacientes tiveram dados pareados de Raio-X combinados nas 54 semanas e aproximadamente 70% nas 102 semanas. A inibição na progressão do dano estrutural foi observada na semana 54 (Tabela 3) e mantida pelas 102 semanas.
No Estudo AR II, > 90% dos pacientes tinham ao menos 2 avaliações de Raio-X. A inibição na progressão do dano estrutural foi observada na semana 30 e na semana 54 (Tabela 3) nos grupos do infliximabe (Remicade®) + MTX, comparado com MTX em monoterapia. Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) + MTX demonstraram menor progressão no dano estrutural comparado com MTX em monoterapia, quando os níveis basais de proteínas de fase aguda (Proteína C reativa (PCR) e Velocidade de hemossedimentação (VHS) estavam normais ou elevados: os pacientes com níveis basais elevados proteínas de fase aguda tratados com MTX em monoterapia demonstraram uma progressão média na pontuação total vdH-S de 4,2 unidades comparado com pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) + MTX, que apresentaram 0,5 unidade de progressão. Pacientes com níveis basais normais de PCR tratados com MTX em monoterapia demonstraram progressão média na pontuação total vdH-S de 1,80 unidades, comparado com o infliximabe (Remicade®) + MTX que apresentaram 0,2 unidades de progressão. Dos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) + MTX, 59% não tiveram progressão (pontuação total vdH-S ≤ 0 unidades) no dano estrutural comparado a 45% dos pacientes recebendo MTX em monoterapia. Em um subgrupo de pacientes que iniciaram o estudo sem erosões articulares, os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) + MTX mantiveram o estado de "sem erosão articular" no primeiro ano em uma maior proporção de pacientes, do que no grupo de MTX em monoterapia, 79% (77/98) vs. 58% (23/40), respectivamente (p < 0,01). Menos pacientes nos grupos o infliximabe (Remicade®) + MTX (47%) desenvolveram erosões nas articulações não comprometidas, comparado ao MTX em monoterapia (59%).

- Resposta na função física
A função física e incapacidade foram avaliadas usando o Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ-DI) e o questionário geral de qualidade de vida relacionado à saúde, SF-36.
No Estudo AR I todas as doses/esquemas do infliximabe (Remicade®) + MTX apresentaram melhora significativamente maior em relação ao nível basal no HAQ-DI e na pontuação do componente físico resumido SF-36 observado ao longo do tempo até a semana 54 comparado ao placebo + MTX. Não houve piora nas pontuações do componente mental resumido. A mediana (faixa interquartil) de melhora em relação ao nível basal até a semana 54 no HAQ-DI foi 0,1 (-0,1; 0,5) para o grupo placebo + MTX e 0,4 (0,1; 0,9) para o infliximabe (Remicade®) + MTX (p < 0,001). Os efeitos em ambos HAQ-DI e SF-36 foram mantidos até a semana 102. Aproximadamente 80 % dos pacientes em todas as doses/esquemas do infliximabe (Remicade®) + MTX permaneceram no estudo até a semana 102.
No Estudo AR II ambos os grupos do infliximabe (Remicade®) demonstraram maior melhora no HAQ-DI em relação aos níveis basais, observado ao longo do tempo até a semana 54, comparado ao MTX em monoterapia; 0,7 para o infliximabe (Remicade®) + MTX vs. 0,6 para MTX em monoterapia (p < 0,001). Não foi observada piora na pontuação do componente mental resumido SF-36.
Espondilite anquilosante
 A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em um estudo controlado com placebo, duplo-cego, multicêntrico, randomizado em 279 pacientes com espondilite anquilosante ativa: ASSERT (Estudo EA II). Os pacientes tinham entre 18 e 74 anos de idade e tinham espondilite anquilosante, conforme definido pelo critério modificado New York para Espondilite Anquilosante. Os pacientes tinham que ter doença ativa, conforme evidenciado pela pontuação no Índice de Atividade da Doença de Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI) ≥ 4 (faixa possível de 0-10 mg/kg) e dor espinhal ≥ 4 [Escala Visual Analógica (VAS) de 0-10]. Os pacientes com anquilose completa da coluna foram excluídos do estudo e foi proibido o uso de drogas modificadoras da doença (DMARDs) e corticosteroides de uso sistêmico. As doses do infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg ou placebo foram administradas por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6, 12 e 18.
Em 24 semanas, foi observada melhora nos sinais e sintomas da espondilite anquilosante em 61% dos pacientes do grupo tratado com o infliximabe (Remicade®) vs. 19% dos pacientes do grupo placebo (p < 0,001), conforme medido pela proporção de pacientes alcançando uma melhora de 20% no critério de resposta ASAS (ASAS 20). A diferença entre os grupos do infliximabe (Remicade®) e de placebo foi observada na semana 2 e mantida até a semana 24 (Figura 1 e Tabela 4).

Em 24 semanas, a proporção de pacientes alcançando uma melhora nos sinais e sintomas de espondilite anquilosante de 50 % e 70%, conforme medido pelo critério de resposta ASAS (ASAS 50 e ASAS 70, respectivamente), foi de 44% e 28%, respectivamente, para os pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®), comparado com 9% e 4%, respectivamente, para pacientes recebendo placebo (p < 0,001, o infliximabe (Remicade®) vs. placebo). Um menor nível de atividade da doença [definido como um valor < 20 (na escala de 0-100 mm) em cada um dos 4 parâmetros de resposta ASAS) foi alcançado em 22% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) vs. 1% nos pacientes tratados com placebo (p < 0,001).

A melhora mediana em relação ao nível basal na pontuação do componente físico resumido no questionário geral de qualidade de vida relacionado à saúde, SF-36 na semana 24 foi de 10,2 para o grupo de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 0,8 para o grupo placebo (p < 0,001). Não houve alteração na pontuação do componente mental resumido tanto para o grupo do infliximabe (Remicade®) como para o grupo placebo.
Os resultados deste estudo foram semelhantes àqueles observados em um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo em 70 pacientes com espondilite anquilosante.
A segurança e a eficácia de REMSIMA® foram avaliadas em um estudo prospectivo de Fase 1, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com infusão intravenosa (i.v.) em dose única, realizado basicamente para demonstrar a equivalência farmacocinética de REMSIMA® e o produto comparador Remicade® em pacientes com espondilite anquilosante.
Os resultados da eficácia do REMSIMA® foram comparáveis aos do produto comparador Remicade®. A proporção de pacientes que obtiveram a resposta clínica de acordo com a critéria de ASAS20 nas Semanas 14, 30 e 54 foi semelhante entre os grupos do tratamento com REMSIMA® (72 [62,6%] pacientes, 79 [70,5%] pacientes e 71 (67,0%) pacientes nas semanas 14, 30 e 54, respectivamente) e com Remicade® (79 [64,8% pacientes, 84 [72,4%] pacientes e 75 [69,4%] pacientes nas semanas 14, 30 e 54, respectivamente). Os resultados da análise indicaram que nenhuma diferença entre REMSIMA® e Remicade® na Semana 14 (odds ratio 0,91; CI 95% [0,53, 1,54]), a Semana 30 (odds ratio 0,91; CI 95% [0,51, 1,62]), e semana 54 (odds ratio 0,89; CI 95% [0,50, 1,59]). As variações médias em relação ao basal na pontuação no Índice de Atividade da Doença de Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI), a pontuação no Índice Funcional de Espondilite Anquilosante de Bath (BASFI) e a pontuação no índice métrico de bath para a espondilite anquilosante. (BASMI), bem como na expansão torácica no grupo de tratamento com REMSIMA® foram comparáveis às variações médias no grupo de tratamento com Remicade®. As alterações no questionário de QoL SF-36 (Medica Outcomes Study Short-term Health Survey [SF-36]) também foram similares.
Artrite psoriásica
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado com placebo em 200 pacientes adultos com artrite psoriásica ativa, apesar do tratamento com DMARDs ou AINE (≥ 5 articulações edemaciadas e ≥ 5 articulações dolorosas), com 1 ou mais dos seguintes subtipos: artrite acometendo articulações interfalangianas distais (DIP) (n= 49), artrite mutilante (n = 3), artrite periférica assimétrica (n = 40), artrite poliarticular (n = 100) e espondilite com artrite periférica (n = 8). Os pacientes também tinham psoríase em placa com uma lesão alvo de qualificação de diâmetro ≥ 2 cm. Quarenta e seis porcento dos pacientes continuaram em doses estáveis de metotrexato (≤ 25 mg/semana). Durante a fase duplo-cega de 24 semanas, os pacientes receberam tanto 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) ou placebo nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22 (100 pacientes em cada grupo). Na semana 16, os pacientes com < 10% de melhora em relação aos níveis basais, em ambas contagens de articulações edemaciadas e articulações dolorosas, passaram a receber indução com o infliximabe (Remicade®) (escape precoce). Na semana 24, todos os pacientes do grupo placebo passaram a receber indução com o infliximabe (Remicade®). A administração continuou para todos os pacientes até a semana 46.
- Resposta clínica
O tratamento com o infliximabe (Remicade®) resultou em melhora nos sinais e sintomas, conforme avaliado pelo critério ACR, com 58% dos pacientes do grupo tratado com o infliximabe (Remicade®) alcançando ACR 20 na semana 14, comparado com 11% dos pacientes tratados com placebo (p < 0,001). A resposta foi semelhante, independente do uso concomitante de metotrexato. Foi observada melhora no início da semana 2. Em 6 meses, as respostas ACR 20/50/70 foram alcançadas por 54%, 41% e 27%, respectivamente, dos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) comparado com 16%, 4% e 2%, respectivamente, dos pacientes recebendo placebo. Respostas semelhantes foram observadas em pacientes com cada subtipo de artrite psoriásica, entretanto, poucos pacientes com os subtipos artrite mutilante e espondilite com artrite periférica foram incluídos.
Quando comparado ao placebo, o tratamento com o infliximabe (Remicade®) resultou em melhora nos componentes do critério de resposta ACR, assim como em dactilites e entesopatia (Tabela 5). A resposta clínica foi mantida ao longo das 54 semanas. Respostas semelhantes foram observadas na fase inicial do estudo randomizado, controlado com placebo em 104 pacientes com artrite psoriásica e as respostas foram mantidas ao longo de 98 semanas na fase de extensão aberta.

A melhora no Índice de Gravidade e Área de Psoríase (PASI) em pacientes com artrite psoriásica com área de superfície corporal (BSA) ≥ 3 (placebo n = 87, infliximabe (Remicade®) n = 83) foi alcançada na semana 14, independente do uso concomitante de metotrexato, com 64% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) alcançando 75% de melhora em relação aos níveis basais vs. 2% dos pacientes tratados com placebo. Uma melhora foi observada em alguns pacientes no início da semana 2. Em 6 meses, as respostas PASI 75 e PASI 90 foram alcançadas por 60% e 39%, respectivamente, para os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) comparado a 1% e 0%, respectivamente, dos pacientes recebendo placebo. A resposta PASI foi em geral mantida até a semana 54.
- Respostas radiográficas
O dano estrutural em ambas as mãos e pés foi avaliado radiograficamente pela alteração em relação aos níveis basais na pontuação total modificada vdH-S incluindo articulações DIP. A pontuação total modificada vdH-S é uma pontuação composta de dano estrutural que mede o número e extensão das erosões nas articulações e o grau de estreitamento do espaço articular (JSN) nas mãos e pés. Na semana 24, os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) tiveram menos progressão radiográfica do que os pacientes tratados com placebo (alteração média de -0,70 vs. 0,82; p < 0,001). Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) também tiveram menos progressão em suas pontuações de erosão (-0,56 vs. 0,51) e pontuações JSN (-0,14 vs. 0,31). Os pacientes no grupo do infliximabe (Remicade®) apresentaram inibição contínua no dano estrutural na semana 54. A maioria dos pacientes demonstrou pequena ou nenhuma alteração na pontuação vdH-S durante os 12 meses de estudo (alteração mediana de 0 em ambos pacientes que inicialmente receberam o infliximabe (Remicade®) ou placebo). Mais pacientes do grupo placebo (12%) tiveram progressão aparente imediata, comparada ao grupo do infliximabe (Remicade®) (3%).
- Função física
O status da função física foi avaliado usando o Índice de Incapacidade HAQ (HAQ-DI) e o questionário de saúde SF-36. Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) tiveram melhora significativa na função física, conforme avaliado pelo HAQ-DI (porcentagem mediana de melhora na pontuação HAQ-DI em relação aos níveis basais na semana 14 e 24 de 43% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) vs. 0% dos pacientes tratados com placebo).
Durante a fase duplo-cega do estudo, controlada com placebo (24 semanas), 54% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) alcançaram melhora clinicamente significativa no HAQ-DI (diminuição de ≥ 0,3 unidades) comparado com 22% dos pacientes tratados com placebo. Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) também demonstraram maior melhora nas pontuações dos componentes mental e físico resumidos SF-36, do que os pacientes tratados com placebo. As respostas foram mantidas por até 2 anos na fase de extensão aberta do estudo.
Psoríase em placa
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 3 estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo em pacientes com 18 anos ou mais, com psoríase em placa crônica estável acometendo ≥ 10% BSA, uma pontuação PASI mínima de 12 e que eram candidatos para terapia sistêmica ou fototerapia. Os pacientes com psoríase gutata, pustular ou eritrodérmica foram excluídos destes estudos. Nenhuma terapia antipsoriásica foi permitida durante o estudo, com exceção de corticosteroides tópicos de baixa potência na face e virilha após a semana 10 do início do estudo.
O Estudo I (EXPRESS) avaliou 378 pacientes que receberam placebo ou infliximabe (Remicade®) na dose de 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 (terapia de indução), seguida por terapia de manutenção a cada 8 semanas. Na semana 24, o grupo placebo passou a receber terapia de indução com o infliximabe (Remicade®) (5 mg/kg), seguida pela terapia de manutenção a cada 8 semanas. Os pacientes originalmente randomizados para infliximabe (Remicade®) continuaram a receber infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg a cada 8 semanas até a semana 46. Entre todos os grupos de tratamento, a pontuação PASI mediana no nível basal foi de 21 e a pontuação da Avaliação Médica Global Estática (sPGA) no nível basal variou de moderada (52% dos pacientes) para intensa (36%), para grave (2%). Em adição, 75% dos pacientes tiveram um BSA > 20%. Setenta e um porcento dos pacientes previamente receberam tratamento sistêmico e 82% dos pacientes receberam fototerapia.
O Estudo II (EXPRESS II) avaliou 835 pacientes que receberam placebo ou infliximabe (Remicade®) nas doses de 3 mg/kg ou 5 mg/kg, nas semanas 0, 2 e 6 (terapia de indução). Na semana 14, dentro de cada grupo de dose de infliximabe (Remicade®), os pacientes foram randomizados para ambos os esquemas de tratamento (a cada 8 semanas), ou tratamento de manutenção conforme necessário (PRN) até a semana 46. Na semana 16, o grupo placebo passou a receber terapia de indução de infliximabe (Remicade®) (5 mg/kg), seguido de terapia de manutenção a cada 8 semanas.
Entre todos os grupos de tratamento, a mediana na pontuação PASI basal foi 18 e 63% dos pacientes tiveram uma BSA > 20%. Cinquenta e cinco porcento dos pacientes previamente receberam terapia sistêmica e 64% receberam uma fototerapia.
Um Estudo III (SPIRIT) avaliou 249 pacientes que tinham recebido previamente tanto tratamento com psoraleno + ultravioleta A (PUVA), ou outra terapia sistêmica para psoríase. Estes pacientes foram randomizados para receber tanto placebo ou infliximabe (Remicade®) nas doses 3 mg/kg ou 5 mg/kg, nas semanas 0, 2 e 6. Na semana 26, os pacientes com pontuação sPGA moderada ou pior (maior que ou igual a 3 em uma escala de 0 a 5) receberam uma dose adicional do tratamento randomizado. Entre todos os grupos de tratamento, a pontuação PASI mediana no nível basal foi de 19 e a pontuação sPGA no nível basal variou de moderada (62% dos pacientes) para intensa (22%), para grave (3%). Em adição, 75% dos pacientes tiveram um BSA > 20%. Dos pacientes incluídos, 114 (46%) receberam dose adicional na semana 26.
Nos Estudos I, II e III, o desfecho primário foi a proporção de pacientes que alcançaram uma redução na pontuação PASI de ao menos 75% (PASI 75) em relação ao nível basal, na semana 10. No Estudo I e Estudo III, outro fator avaliado incluiu a proporção de pacientes que atingiram uma pontuação de sPGA "clareamento completo" ou "doença mínima". A escala sPGA é uma escala de 6 categorias, variando de "5 = doença grave" a "0 = clareamento completo", que indica a avaliação global do médico da gravidade da psoríase, com foco na infiltração, eritema e descamação. O sucesso do tratamento, definido como "clareamento completo" ou "doença mínima", consistiu de nenhuma ou mínima elevação da placa, com eritema de coloração até vermelho claro e nenhuma ou mínima descamação fina de < 5% da superfície da placa.
O Estudo II também avaliou a proporção de pacientes que alcançou uma pontuação de "clareamento completo" ou "excelente" pela Avaliação Global Médica relativa (rPGA). O rPGA é uma escala de 6 categorias que varia de "6 = piora" a "1 = clareamento completo" que foi avaliada em relação ao nível basal. As lesões globais foram classificadas conforme a porcentagem de acometimento corporal, bem como a infiltração global, descamação e eritema. O sucesso do tratamento, definido como "clareamento completo" ou "excelente", consistiu em alguma mudança de coloração residual rosada ou pigmentação, para melhora acentuada (textura da pele próxima do normal. Algum eritema pode estar presente). Os resultados destes estudos estão apresentados na Tabela 6.

No Estudo I, no subgrupo de pacientes com maior extensão da psoríase que tinham recebido fototerapia prévia, 85% dos pacientes do regime de 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançou PASI 75 na semana 10, comparado a 4% dos pacientes do grupo placebo.
No Estudo II, no subgrupo de pacientes com maior extensão da psoríase que tinham recebido fototerapia prévia, 72% e 77% dos pacientes no regime de 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) e 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançou PASI 75 na semana 10, respectivamente, comparado a 1% no grupo placebo. No Estudo II, entre os pacientes com maior extensão da psoríase que falharam ou eram intolerantes à fototerapia, 70% e 78% dos pacientes no regime de 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) e 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançou PASI 75 na semana 10, respectivamente, comparado a 2% no grupo placebo.
A manutenção da resposta foi estudada em subgrupos de 292 e 297 pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) nos grupos de 5 mg/kg e 3 mg/kg, respectivamente, no Estudo II. No início da semana 14, com base nas respostas estratificadas por PASI na semana 10 e por centro de pesquisa, os pacientes dos grupos ativos foram randomizados novamente para ambos os regimes de dose ou para o tratamento de manutenção necessário (PRN).
Os grupos que receberam a dose de manutenção a cada 8 semanas parecem ter tido maior porcentagem de sustentação do PASI 75 até a semana 50, quando comparado com aqueles pacientes que receberam doses conforme necessário ou PRN, e a melhor resposta foi mantida para a dose de 5 mg/kg a cada 8 semanas. Estes resultados são apresentados na Figura 2. Na semana 46, quando as concentrações séricas do infliximabe (Remicade®) estavam no vale no grupo de dose a cada 8 semanas, 54% dos pacientes do grupo de 5 mg/kg alcançou PASI 75 comparado com 36% no grupo de 3 mg/kg. A menor porcentagem de respondedores PASI 75 no grupo de dose 3 mg/kg a cada 8 semanas, comparado ao grupo de 5 mg/kg foi associada a menor porcentagem de pacientes com níveis séricos (vale) de infliximabe (Remicade®) detectável. Isto pode estar relacionado em parte com as maiores taxas de anticorpos. Além disso, no subgrupo de pacientes que alcançaram uma resposta na semana 10, a manutenção da resposta parece ser maior nos pacientes que receberam o infliximabe (Remicade®) a cada 8 semanas na dose de 5 mg/kg. Independente se as doses de manutenção são PRN ou a cada 8 semanas, há uma diminuição na resposta da subpopulação de pacientes em cada grupo ao longo do tempo. Os resultados do Estudo I até a semana 50 nos grupos de regime de dose de manutenção de 5 mg/kg a cada 8 semanas, foram semelhantes aos resultados obtidos no Estudo II.

A eficácia e segurança do tratamento do infliximabe (Remicade®) além de 50 semanas não foram avaliadas em pacientes com psoríase em placa.
Doença de Crohn ativa
A segurança e eficácia de doses únicas e múltiplas do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 2 estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo, em 653 pacientes com doença de Crohn gravemente ativa [Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI) ≥ 220 e ≤ 400] com resposta inadequada para terapias convencionais prévias. Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de aminossalicilatos, corticosteroides e/ou agentes imunomoduladores e 92% dos pacientes continuaram a receber ao menos uma dose destas medicações.
No estudo de dose única com 108 pacientes, 16% (4/25) dos pacientes do grupo placebo alcançaram uma resposta clínica (diminuição no CDAI ≥ 70 pontos) na semana 4 vs. 81% (22/27) dos pacientes recebendo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) (p < 0,001, Teste Exato de Fisher, 2 x 2). Adicionalmente, 4% (1/25) dos pacientes do grupo placebo e 48% (13/27) dos pacientes recebendo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançaram remissão clínica (CDAI < 150) na semana 4.
Em um estudo de multidose [ACCENT 1 (Estudo de Crohn I)], 545 pacientes receberam 5 mg/kg na semana 0 e então foram randomizados para um de três grupos de tratamento. O grupo de manutenção com placebo recebeu placebo nas semanas 2 e 6 e depois, a cada 8 semanas. O grupo de manutenção com 5 mg/kg recebeu 5 mg/kg nas semanas 2 e 6 e depois, a cada 8 semanas. O grupo de manutenção com 10 mg/kg recebeu 5 mg/kg nas semanas 2 e 6 e depois, 10 mg/kg a cada 8 semanas. Os pacientes em resposta na semana 2 foram randomizados e analisados separadamente daqueles que não responderam nesta semana. Após a semana 6, a retirada gradual de corticosteroides foi permitida.
Na semana 2, 57% (311/545) dos pacientes estavam em resposta clínica. Na semana 30, uma proporção significativamente maior destes pacientes nos grupos de manutenção com 5 mg/kg e 10 mg/kg alcançou remissão clínica, comparado aos pacientes no grupo de manutenção com placebo (Tabela 7).
Adicionalmente, uma proporção significativamente maior de pacientes nos grupos de manutenção com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg e 10 mg/kg estavam em remissão clínica e aptos para interromper o uso de corticosteroides, quando comparado aos pacientes do grupo de manutenção com placebo, na semana 54 (Tabela 7).

Os pacientes nos grupos de manutenção com o infliximabe (Remicade®) (5 mg/kg e 10 mg/kg) tiveram um maior tempo para perder resposta do que os pacientes que estavam no grupo de manutenção com placebo (Figura 3). Na semana 30 e 54, uma melhora significativa em relação ao nível basal foi observada entre os grupos tratados com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg e 10 mg/kg, comparado com o grupo tratado com placebo, no questionário específico para doença inflamatória intestinal (IBQD), particularmente nos componentes sistêmicos e intestinais e na pontuação dos componentes físicos resumidos do questionário geral de qualidade de vida relacionado à saúde, SF-36.

Em um subgrupo de 78 pacientes que tinham ulceração da mucosa no nível basal e que participaram de um subestudo de endoscopia, 13 de 43 pacientes do grupo de manutenção com o infliximabe (Remicade®) tinham evidência de cicatrização da mucosa, quando comparado com 1 de 28 pacientes tratados com o grupo placebo, na semana 10. Dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) que apresentavam cicatrização da mucosa na semana 10, 9 de 12 pacientes apresentaram cicatrização da mucosa na semana 54.
Os pacientes que alcançaram uma resposta e subsequentemente perderam, foram elegíveis ao tratamento com o infliximabe (Remicade®) de forma episódica em uma dose 5 mg/kg maior do que a dose para a qual foram randomizados. A maioria destes pacientes respondeu a uma maior dose. Entre os pacientes que não tinham resposta na semana 2, dos que receberam doses de manutenção do infliximabe (Remicade®), 59% (92/157) responderam até a semana 14 comparado a 51% (39/77) do grupo de manutenção com placebo. Entre os pacientes que não apresentaram resposta até a semana 14, a administração de tratamento adicional não resultou em aumento significativo de respostas.
Doença de Crohn fistulizante
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) em pacientes com doença de Crohn fistulizante com fístula(s) que tinham ao menos 3 meses de duração, foram avaliadas em 2 estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo. Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de corticosteroides, 5-aminossalicilatos, antibióticos, metotrexato (MTX), 6-mercaptopurina (6-MP) e/ou azatioprina (AZA).
No primeiro estudo, 94 pacientes receberam 3 doses de placebo ou infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6. A resposta da fístula (≥ 50% da redução no número de fístulas de drenagem enterocutâneas por compressão leve, em ao menos 2 visitas consecutivas sem aumento de medicação ou cirurgia para doença de Crohn) foi observada em 68% (21/31) dos pacientes do grupo tratado com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg (p = 0,002) e 56% (18/32) dos
pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) 10 mg/kg (p=0,021) vs. 26% (8/31) dos pacientes do braço do placebo. A mediana para o tempo do início da resposta e a mediana da duração da resposta nos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) foi de 2 e 12 semanas, respectivamente. O fechamento de todas as fístulas foi alcançado em 52% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) comparado com 13% dos pacientes do grupo placebo (p < 0,001).
No segundo estudo [ACCENT II (Estudo de Crohn II)], os pacientes que foram incluídos tiveram que ter ao menos 1 fístula de drenagem enterocutânea (perianal e abdominal). Todos os pacientes receberam o infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6. Os pacientes foram randomizados para manutenção com placebo ou infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg na semana 14. Os pacientes receberam as doses de manutenção na semana 14 e depois a cada 8 semanas, até a semana 46. Os pacientes que tinham resposta da fístula (resposta da fístula foi definida da mesma forma que no primeiro estudo) nas semanas 10 e 14 foram randomizados separadamente daqueles que não tinham resposta. O desfecho primário foi o tempo para a perda da resposta a partir da randomização entre os pacientes que tinham resposta da fístula.
Entre os pacientes randomizados (273 dos 296 pacientes inicialmente incluídos), 87% tinham fístulas perianais e 14% tinham fístulas abdominais. Oito porcento também tinham fístulas retovaginais. Mais de 90% dos pacientes tinham recebido tratamento prévio com imunossupressores ou antibióticos.
Na semana 14, 65% (177/273) os pacientes tinham respostas da fístula. Os pacientes randomizados para o tratamento de manutenção com o infliximabe (Remicade®) tinham maior tempo para a perda da resposta da fístula comparado com o grupo de manutenção com placebo (Figura 4). Na semana 54, 38% (33/87) dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) não tinham drenagem de fístulas, comparado com 22% (20/90) dos pacientes tratados com placebo (p = 0,02). Quando comparado ao grupo de manutenção com placebo, os pacientes em tratamento com o infliximabe (Remicade®) tiveram tendência para menos episódios de hospitalização.

Os pacientes que alcançaram uma resposta de fístula e subsequentemente perderam a resposta foram elegíveis para receber tratamento de manutenção com o infliximabe (Remicade®) a uma dose 5 mg/kg maior do que a dose para qual foram randomizados. Dos pacientes do grupo de manutenção com placebo, 66% (25/38) responderam ao infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg e 57% (12/21) dos pacientes do grupo de manutenção com o infliximabe (Remicade®) responderam a 10 mg/kg.
Os pacientes que não alcançaram uma resposta até a semana 14 provavelmente não responderiam a doses adicionais do infliximabe (Remicade®).
Proporções semelhantes de pacientes de ambos os grupos desenvolveram novas fístulas (total de 17%) e um número sem

elhante desenvolveu abscessos (total de 15%).
Doença de Crohn pediátrica
A segurança e eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em um estudo randomizado, aberto (Estudo Peds Crohn) em 112 pacientes com idade entre 6 e 17 anos, com doença de Crohn moderada a gravemente ativa e resposta inadequada às terapias convencionais. A mediana de idade foi de 13 anos e a mediana do Índice de Atividade da Doença de Crohn Pediátrica (PCDAI) foi de 40 (em uma escala de 0 a 100). Foi requisitado que todos os pacientes estivessem em um regime de doses estáveis de 6-MP, AZA ou MTX. Trinta e cinco porcento também estavam recebendo corticosteroides no nível basal.
Todos os pacientes receberam dose de indução do infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6. Na semana 10, 103 pacientes foram randomizados para um regime de manutenção com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg, administrados a cada 8 semanas, ou a cada 12 semanas.
Na semana 10, 88% dos pacientes estavam em resposta clínica (definida como uma diminuição em relação ao nível basal na pontuação PCDAI de ≥ 15 pontos e pontuação total de ≤ 30 pontos) e 59% estavam em remissão clínica (definida como pontuação PCDAI de ≤ 10 pontos).
A proporção de pacientes pediátricos que alcançaram resposta clínica na semana 10 foi comparada favoravelmente à proporção de adultos que alcançou a remissão clínica no Estudo de Crohn I. A definição de resposta clínica no Estudo Peds Crohn foi baseada na pontuação PCDAI, onde a pontuação CDAI foi usada no Estudo de Crohn I em adultos.
Nas semanas 30 e 54, a proporção de pacientes em resposta clínica foi maior no grupo de tratamento a cada 8 semanas, do que no grupo de tratamento a cada 12 semanas (73% vs. 47% na semana 30 e 64% vs. 33% na semana 54). Em ambas semanas 30 e 54, a proporção de pacientes em remissão clínica também foi maior no grupo tratado a cada 8 semanas do que no grupo a cada 12 semanas (60% vs. 35% na semana 30 e 56% vs. 24% na semana 54) (Tabela 8).
Para os pacientes no Estudo Peds Crohn recebendo corticosteroides no basal, a proporção de pacientes que descontinuou os corticosteroides enquanto em remissão clínica na semana 30 foi de 46% para o grupo de manutenção a cada 8 semanas e 33% para o grupo a cada 12 semanas. Na semana 54, a proporção de pacientes capaz de descontinuar corticosteroides enquanto em remissão clínica foi de 46% no grupo de manutenção a cada 8 semanas e 17% no grupo a cada 12 semanas.

Colite ou retocolite ulcerativa
A segurança e eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 2 estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo em 728 pacientes com colite ou retocolite ulcerativa moderada ou gravemente ativa (UC) [pontuação de Mayo entre 6 e 12 (faixa possível de 0 a 12), subpontuação endoscópica ≥ 2] com uma resposta inadequada ao tratamento convencional oral (Estudos UC I e UC II). Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de aminossalicilatos, corticosteroides e/ou agentes imunomoduladores. A redução gradual de corticosteroides foi permitida após a semana 8. Os pacientes foram randomizados na semana 0 para receber placebo, infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg ou 10 mg/kg e depois nas semanas 0 2, 6 e, então, a cada 8 semanas até a semana 46 no Estudo UC I; e nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada 8 semanas até a semana 22 no Estudo UC II. No Estudo UC II, foi permitido que os pacientes continuassem no tratamento cego até a semana 46 conforme critério do investigador.
Os pacientes no Estudo UC I apresentaram falha da resposta ou foram intolerantes ao uso de corticosteroides orais, 6-MP ou AZA. Os pacientes do Estudo UC II apresentaram falha da resposta ou foram intolerantes aos tratamentos anteriormente mencionados e /ou aminossalicilatos. Uma proporção semelhante de pacientes do Estudo UC I e UC II estavam recebendo corticosteroides (61% e 51%, respectivamente), 6-MP/AZA (49% e 43%) e aminossalicilatos (70% e 75%) no nível basal. Mais pacientes no Estudo UC II do que UC I estavam recebendo exclusivamente aminossalicilatos (26% vs. 11%, respectivamente). A resposta clínica foi definida como uma diminuição em relação ao nível basal na pontuação de Mayo de ≥ 30% e ≥ 3 pontos, acompanhado por uma diminuição na subpontuação de sangramento retal de ≥ 1 ou subpontuação de sangramento retal de 0 ou 1.
- Resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa
Em ambos Estudos UC I e UC II, maiores porcentagens de pacientes em ambos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) alcançaram resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa, quando comparado ao grupo placebo. Cada um destes efeitos foi mantido até o final do estudo (54 semanas no Estudo UC I e 30 semanas no Estudo II). Além disso, uma maior proporção de pacientes dos grupos do infliximabe (Remicade®) apresentou resposta sustentada e remissão sustentada, do que o observado no grupo placebo (Tabela 9).
Dos pacientes tratados com corticosteroides no nível basal, proporções maiores de pacientes dos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) estavam em remissão clínica e estavam aptos a descontinuar corticosteroides na semana 30, comparado aos pacientes do grupo de tratamento com placebo (22% nos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 10% no grupo de tratamento com placebo no Estudo UC I; 23% nos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 3% no grupo de tratamento com placebo no Estudo UC II). No Estudo UC I, este efeito foi mantido até a semana 54 (21% nos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 9% no grupo de tratamento com placebo). A resposta associada ao uso do infliximabe (Remicade®) foi em geral semelhante em ambos os grupos de regimes de dose, 5 mg/kg e 10 mg/kg.

A melhora com o infliximabe (Remicade®) foi consistente entre todas as subpontuações de Mayo até a semana 54 (Estudo UC I, demonstrado na Tabela 10 e Estudo UC II até a semana 30 foi semelhante).

Colite ou retocolite ulcerativa pediátrica
A segurança e eficácia do infliximabe (Remicade®) na redução dos sinais e sintomas, na indução e manutenção da remissão clínica em pacientes pediátricos com 6 anos ou mais, com colite ou retocolite ulcerativa moderada ou gravemente ativa que tinham resposta inadequada ao tratamento convencional, são suportadas pelas evidências obtidas a partir de estudos bem controlados e adequados do infliximabe (Remicade®) em adultos. Dados adicionais de segurança e farmacocinética foram coletados de um estudo em UC pediátrico, aberto, em 60 pacientes pediátricos com idades entre 6 e 17 anos (mediana de idade de 14,5 anos) com colite ou retocolite ulcerativa moderada a gravemente ativa (pontuação de Mayo de 6 a 12; subpontuação endoscópica ≥ 2) e com resposta inadequada aos tratamentos convencionais. No nível basal, a mediana da pontuação de Mayo era de 8; 53% dos pacientes estavam em tratamento com agentes imunomoduladores (6-MP/AZA/MTX) e 62% dos pacientes estavam recebendo corticosteroides (dose mediana de 0,5 mg/kg/dia equivalente à prednisona). A descontinuação de imunomoduladores e redução gradual dos corticosteroides foram permitidas após a semana 0.
Todos os pacientes receberam dose de indução de 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6. Os pacientes que não responderam ao infliximabe (Remicade®) na semana 8 não receberam mais doses do infliximabe (Remicade®) e retornaram para o acompanhamento de segurança. Na semana 8, 45 pacientes foram randomizados para um regime de manutenção de 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) a cada 8 semanas, até a semana 46 ou a cada 12 semanas, até a semana 42. Foi permitido que os pacientes mudassem para uma dose maior e/ou um regime de administração mais frequente, caso houvesse perda de resposta.
A resposta clínica na semana 8 foi definida como uma diminuição na pontuação de Mayo em relação ao nível basal de até ≥ 30% e ≥ 3 pontos, incluindo uma diminuição na subpontuação de sangramento retal de até ≥ 1 ponto ou alcance de uma subpontuação de sangramento retal de 0 ou 1.
A remissão clínica na semana 8 foi medida pela pontuação de Mayo, definida como uma pontuação de Mayo ≤ 2 pontos, com nenhuma subpontuação individual > 1. A remissão clínica foi também avaliada na semana 8 e semana 54, usando a pontuação Índice de Atividade da Colite Ulcerativa Pediátrica (PUCAI) e foi definida como uma pontuação PUCAI < 10 pontos.
Foram feitas endoscopias no nível basal e na semana 8. A subpontuação endoscópica de Mayo de 0 indicou doença normal ou inativa e uma subpontuação de 1 indicou doença leve (eritema, padrão vascular diminuído ou friabilidade leve).
De 60 pacientes tratados, 44 tinham resposta clínica na semana 8. De 32 pacientes recebendo imunomoduladores concomitantemente no nível basal, 23 alcançaram resposta clínica na semana 8, comparado com 21 de 28 daqueles que não recebiam tal medicação no nível basal. Na semana 8, 24 ou 60 pacientes estavam em remissão clínica, conforme medido pela pontuação de Mayo e 17 de 51 pacientes estavam em remissão, conforme a pontuação PUCAI.
Na semana 54, 8 de 21 pacientes no grupo de tratamento a cada 8 semanas e 4 de 22 pacientes no grupo a cada 12 semanas, alcançaram remissão, conforme medido pela pontuação PUCAI.
Durante a fase de manutenção, 23 de 45 pacientes randomizados (9 do grupo de tratamento a cada 8 semanas e 14 pacientes do grupo a cada 12 semanas) necessitaram de um aumento de dose e/ou aumento na frequência da administração do infliximabe (Remicade®), devido a perda de resposta. Nove de 23 pacientes que necessitaram da alteração na dose alcançaram remissão na semana 54. Sete destes pacientes receberam o regime de dose de 10 mg/kg a cada 8 semanas.
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3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Propriedades Farmacodinâmicas
O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico humano-murino, que neutraliza a atividade biológica do TNF ao se ligar com alta afinidade a formas solúveis e transmembranas do Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa) e inibe a ligação do TNF-alfa a estes receptores. O infliximabe não neutraliza a TNF-beta (linfotoxina alfa), uma citocina relacionada que utiliza os mesmos receptores que o TNF-alfa. As atividades biológicas atribuídas ao TNF-alfa incluem: indução de citocinas pró-inflamatórias tais como as interleucinas (IL) 1 e 6, aumento da migração de leucócitos através do aumento da permeabilidade da camada endotelial e expressão de moléculas de adesão pelas células endoteliais e leucócitos, ativação da atividade funcional de neutrófilos e eosinófilos, indução de reagentes de fase aguda e outras proteínas hepáticas, assim como enzimas de degradação de tecidos produzidas por sinoviócitos e/ou condrócitos. As células que expressam o TNF-alfa transmembrana ligado pelo infliximabe podem ser lisadas "in vitro" ou "in vivo". O infliximabe inibe a atividade funcional do TNF-alfa em vários tipos de bioensaios "in vitro", utilizando fibroblastos, células endoteliais, neutrófilos, linfócitos B e T e células epiteliais humanos. Anticorpos anti-TNF-alfa reduzem a atividade da doença no modelo de colite em sagui ("cotton-top tamarin") e diminuem a sinovite e erosões articulares em um modelo murino de artrite induzida por colágeno. O infliximabe previne o surgimento de doenças em camundongos transgênicos que desenvolvem poliartrite, resultante da expressão constitutiva do TNF-alfa humano e, quando administrado após o início da doença, promove a cura de articulações com erosão. "In vivo", o infliximabe forma rapidamente complexos estáveis com o TNF-alfa humano, um processo paralelo à perda de bioatividade do TNF-alfa. Foram encontradas concentrações elevadas de TNF-alfa nos tecidos e líquidos envolvidos de pacientes com doença de Crohn, colite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa. Na artrite reumatoide, o tratamento com o infliximabe reduziu a infiltração de células inflamatórias em áreas inflamadas da articulação, bem como a expressão de moléculas mediadoras da adesão celular [E-selectina, molécula de adesão intercelular tipo 1 (ICAM-1) e molécula de adesão celular vascular tipo 1 (VCAM-1)], quimiotaxia [IL-8 e proteína quimiotática de monócitos (MCP-1)] e degradação tecidual [matriz de metaloproteinase (MMP) 1 e 3]. Depois do tratamento com o infliximabe, os pacientes com artrite ou doença de Crohn apresentaram níveis reduzidos de interleucina 6 (IL-6) sérica e proteína C reativa, em comparação ao período basal. Os linfócitos do sangue periférico
não apresentaram redução significativa no número ou nas respostas proliferativas à estimulação mitogênica "in vitro", quando comparados as células de pacientes não tratados. Na artrite psoriásica, o tratamento com o infliximabe resultou na redução do número de células-T e vasos sanguíneos na sinóvia e pele psoriásica, assim como redução de macrófagos na sinóvia. O tratamento com o infliximabe altera as características histopatológicas da placa psoriásica como demonstrado em lesões de biópsia de pele coletadas na no período basal, no dia 3 e na semana 10 após o início do tratamento. O tratamento com o infliximabe (Remicade®) reduziu a espessura da epiderme e a infiltração de células inflamatórias, provocou regulação descendente da expressão de células inflamatórias e ativadas e positivas para antígeno linfocitário cutâneo (CLA), incluindo linfócitos positivos para CD3, CD4 e CD8, e provocou regulação ascendente da expressão de células de Langerhans epidérmicas positivas para CD1a. A avaliação histológica de biópsias de cólon obtida antes e 4 semanas após a administração do infliximabe (Remicade®) revelou uma redução substancial do TNF-alfa detectável. O tratamento de pacientes com doença de Crohn com infliximabe (Remicade®) também foi associado com redução substancial do marcador inflamatório sérico comumente elevado, a proteína C reativa (PCR). O número total de leucócitos no sangue periférico foi muito pouco afetado em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®), embora alterações em linfócitos, monócitos e neutrófilos refletissem desvios dentro de intervalos normais. Células mononucleares de sangue periférico (PBMCs - "peripheral blood mononuclear cells") de pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®), não apresentaram diminuição das respostas proliferativas a estímulos em comparação com pacientes não tratados. Não foram observadas alterações substanciais na produção de citocinas por essas células mononucleares estimuladas, após o tratamento com o infliximabe (Remicade®). A análise de células mononucleares da lâmina própria obtida por biópsia da mucosa intestinal mostrou que o tratamento com o infliximabe provoca redução do número de células capazes de expressar o TNF-alfa e a gamainterferona. Estudos histológicos adicionais forneceram evidência de que o tratamento com o infliximabe reduz a infiltração de células inflamatórias em áreas afetadas do intestino e a presença de marcadores inflamatórios nesses sítios. A avaliação histológica de biópsias do cólon, coletadas antes e em 8 e 30 semanas após a administração do infliximabe (Remicade®) em pacientes com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa, demonstrou evidência de cicatrização histológica e expressão reduzida de tenascina. A tenascina é um marcador associado com lesão tissular. O tratamento com infliximabe (Remicade®) também resultou em regulação descendente dos marcadores inflamatórios HLA-DR, linfócitos CD3+, assim como das enzimas gelatinase B e mieloperoxidase associadas a neutrófilos, 8 semanas depois da administração. O tratamento com infliximabe (Remicade®) diminuiu os níveis séricos das moléculas pró-inflamatórias IL-2R, IL-6, IL-8 e ICAM-1, a partir de duas semanas após o início do tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa. Em geral, estas alterações foram mantidas através de 8 e 30 semanas depois do início do tratamento com infliximabe (Remicade®).
Propriedades Farmacocinéticas
Adultos
Infusões intravenosas únicas de 3 mg/kg a 20 mg/kg mostraram uma relação linear entre a dose administrada e a concentração sérica máxima. O volume de distribuição no estado de equilíbrio não foi dependente da dose e indicou que infliximabe (Remicade®) foi distribuído predominantemente no compartimento vascular. A mediana dos resultados dos parâmetros farmacocinéticos para doses de 3 mg/kg a 10 mg/kg em artrite reumatoide e 5 mg/kg em doença de Crohn indica que a meia-vida terminal do infliximabe é de 7,7 a 9,5 dias.
Após uma dose inicial do infliximabe (Remicade®), infusões repetidas em 2 e 6 semanas resultaram em perfis previsíveis de concentração versus tempo após cada tratamento. Não ocorreu acúmulo sistêmico o infliximabe (Remicade®) com a administração repetida. Não foram observadas grandes diferenças na depuração ou no volume de distribuição em subgrupos de pacientes adultos definidos por idade ou peso.
População pediátrica
Em geral, as características farmacocinéticas do infliximabe (Remicade®) (incluindo as concentrações de pico e de vale e a meia-vida terminal) foram semelhantes em pacientes pediátricos (6 a 17 anos) e adultos com doença de Crohn ou colite ulcerativa após a administração de 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®).
A análise da farmacocinética da população, baseada em dados obtidos a partir de pacientes com colite ulcerativa (n = 60), doença de Crohn (n = 112), artrite reumatoide juvenil (n = 117) e doença de Kawasaki (n = 16) com idades com variação global de 2 meses a 17 anos, indicou que a depuração total do infliximabe não aumentou linearmente com o aumento da massa corpórea. Como resultado, após a administração de 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) a cada 8 semanas, a mediana prevista da exposição no estado de equilíbrio do infliximabe (área sob a curva de concentração versus tempo no estado de equilíbrio, AUCSS) em pacientes pediátricos com idade entre 6 e 17 anos foi aproximadamente 20% menor que a mediana da exposição ao medicamento no estado de equilíbrio em adultos. A mediana da AUCSS prevista em pacientes pediátricos com idade entre 2 anos e menos de 6 anos foi aproximadamente 40% menor do que em adultos, embora o número de pacientes suportando esta estimativa seja limitado.
Dados pré-clínicos de segurança
Um estudo de toxicidade de dose repetida foi conduzido em camundongos que receberam TNF-alfa anticamundongo cV1q para avaliar a tumorigenicidade. O cV1q é um anticorpo análogo que inibe a função do TNF-alfa em camundongos. Os animais foram distribuídos em 1 dos 3 grupos de dose: controle, 10 mg/kg ou 40 mg/kg de cV1q administrados semanalmente durante 6 meses. As doses semanais de 10 mg/kg e 40 mg/kg são 2 e 8 vezes, respectivamente, a dose humana de 5 mg/kg para doença de Crohn. Os resultados indicaram que o cV1q não causa tumorigenicidade em camundongos. Não foram observados efeitos clastogênicos ou mutagêncios do infliximabe (Remicade®) no teste de micronúcleo em camundongo "in vivo" ou no teste de Salmonella-Escherichia coli (Ames), respectivamente. Aberrações cromossômicas não foram observadas em um ensaio realizado com linfócitos humanos. A significância destes achados para o risco em seres humanos é desconhecida. Não se sabe se o infliximabe pode prejudicar a fertilidade em seres humanos. Não foi observado comprometimento da fertilidade em um estudo de toxicidade geral e da fertilidade com o anticorpo análogo de camundongo usado no estudo de toxicidade crônica de 6 meses.

4. CONTRAINDICAÇÕES
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com:
- hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas;
- infecções graves como tuberculose, sepse, abscessos e infecções oportunistas; e
- insuficiência cardíaca moderada ou grave (NYHA - New York Heart Association - de classe funcional III/IV). Nestes pacientes, o tratamento com o infliximabe na dose de 10 mg/kg foi associado a uma incidência aumentada de morte e hospitalização devido à piora da insuficiência cardíaca. Portanto, REMSIMA® é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave em doses maiores que 5 mg/kg.

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
A fim de melhorar a rastreabilidade dos medicamentos biológicos, o nome comercial e o número de lote do produto administrado devem ser devidamente registrados (ou descritos) na ficha do paciente.
Infecções
Infecções bacterianas (incluindo sepse e pneumonia), micobacterianas [incluindo tuberculose, (frequentemente disseminada ou extrapulmonar na apresentação clínica)], fúngicas invasivas, virais e outras infecções oportunistas foram relatadas em pacientes tratados com o infliximabe. Algumas destas infecções foram fatais. O infliximabe não deve ser administrado em pacientes com infecção ativa clinicamente importante. Recomenda-se cautela ao considerar o uso do infliximabe em pacientes com infecção crônica ou com histórico de infecção recorrente. Os pacientes devem ser informados sobre os fatores de risco potenciais de infecção e orientados para evitar a exposição a estes fatores.
Tuberculose
Os pacientes devem ser avaliados quanto aos fatores de risco para tuberculose, incluindo contato próximo com uma pessoa com tuberculose ativa, e testados para a presença de tuberculose latente antes de iniciar o tratamento com o infliximabe. Essa avaliação deve incluir uma anamnese detalhada com o histórico pessoal de tuberculose ou um possível contato prévio com tuberculose e de terapia imunossupressora prévia e/ou atual. Testes de rastreamento apropriados, por exemplo, teste cutâneo de tuberculina e raio-X do tórax, devem ser realizados em todos os pacientes (conforme recomendações locais). Os prescritores devem ser lembrados quanto ao risco de falso-negativo. O teste cutâneo de tuberculina pode produzir resultado falso-negativo, especialmente em pacientes gravemente doentes ou imunocomprometidos. Pacientes que manifestaram clinicamente infecções e/ou abscessos devem ser tratados para essas condições antes do tratamento com o infliximabe.
O tratamento da tuberculose latente deverá ser iniciado antes do tratamento com o infliximabe.
A administração de terapia antituberculose deverá ser considerada antes do início do tratamento com o infliximabe em pacientes com histórico de tuberculose ativa ou latente e naqueles em que o curso adequado do tratamento não pode ser confirmado.
A administração de terapia antituberculose antes do início do tratamento com o infliximabe também deve ser considerada em pacientes com vários fatores de risco ou fatores de risco altamente significativos para tuberculose e que tenham teste negativo para tuberculose latente.
A decisão de iniciar a terapia antituberculose nesses pacientes deverá ser tomada somente após consulta com um médico especializado no tratamento de tuberculose, levando em consideração tanto o risco de infecção por tuberculose latente quanto os riscos da terapia antituberculose.
Casos de tuberculose ativa ocorreram em pacientes tratados com o infliximabe durante e após o tratamento para tuberculose latente. Os pacientes em tratamento com o infliximabe devem ser cuidadosamente monitorados para sinais e sintomas de tuberculose ativa durante e após o tratamento, incluindo pacientes com resultado negativo para tuberculose latente.
Infecções por fungos invasivos
Para pacientes que residiram ou viajaram para regiões onde as infecções fúngicas invasivas, tais como a histoplasmose, a coccidioidomicose ou a blastomicose são endêmicas, os benefícios e riscos do tratamento com o infliximabe devem ser considerados cuidadosamente antes de iniciar o tratamento com o infliximabe.
Em pacientes tratados com o infliximabe, deve-se suspeitar de uma infecção fúngica invasiva, tal como aspergilose, candidíase, pneumocistose, histoplasmose, coccidioidomicose ou blastomicose, se eles desenvolverem doença sistêmica grave. As infecções fúngicas invasivas podem ocorrer mais como doença sistêmica do que como doença localizada, e os testes de antígenos e anticorpos podem ser negativos em alguns pacientes com infecção ativa. Enquanto os procedimentos para diagnóstico estão em andamento, deve-se considerar a introdução de tratamento antifúngico empírico apropriado. A decisão deve ser tomada, se possível, consultando um especialista no diagnóstico e tratamento de infecções fúngicas, levando em consideração o risco de infecção fúngica grave e os riscos do tratamento antifúngico.
Se for diagnosticada tuberculose ativa, a terapia com o infliximabe não deverá ser iniciada.
A supressão do TNF-alfa também pode mascarar sintomas de infecção como febre. O tratamento com o infliximabe deverá ser interrompido se o paciente desenvolver infecção grave ou sepse. Como a eliminação do infliximabe pode levar até 6 meses, nesse período é importante o cuidadoso acompanhamento do paciente.
Pacientes com doença de Crohn fistulizante com fístulas supurativas agudas não devem iniciar a terapia com o infliximabe até que a fonte de uma possível infecção, especificamente abscesso, tenha sido excluída.
A experiência sobre a segurança de procedimentos cirúrgicos em pacientes tratados com o infliximabe é limitada. Pacientes que forem submetidos a cirurgias durante o tratamento com o infliximabe devem ser cuidadosamente monitorados quanto a infecções e ações apropriadas devem ser tomadas.
Todos os pacientes deverão ser orientados a procurar o médico, se sinais/sintomas sugestivos de tuberculose (por exemplo, tosse persistente, perda de peso/debilidade, febre baixa) aparecerem durante ou após o tratamento com o infliximabe.
Insuficiência cardíaca congestiva
Em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave (NYHA de classe funcional III/IV) não foi observado aumento da incidência de morte e hospitalização, devido à piora da insuficiência cardíaca, com a dose de 5 mg/kg. No entanto, a ocorrência de um evento adverso com esta dose ou com doses menores, ou na insuficiência cardíaca leve (NYHA de classe funcional I/II), particularmente durante o tratamento a longo prazo, não pode ser excluída. Portanto, o infliximabe deve ser usado apenas com extrema cautela em pacientes com insuficiência cardíaca e após considerar outras opções de tratamento para as condições indicadas. A dose do infliximabe não deve exceder 5 mg/kg. Se a decisão for administrar o infliximabe em pacientes com insuficiência cardíaca, eles devem ser monitorados de perto durante o tratamento e o infliximabe não deve ser continuado se surgirem novos sintomas de insuficiência cardíaca ou se houver piora dos sintomas existentes.
Reações à infusão/Reações de hipersensibilidade
Para minimizar a incidência de reações de hipersensibilidade, incluindo reações à infusão e as do tipo doença do soro, o infliximabe deve ser administrado como tratamento normal de manutenção após esquema de indução nas semanas 0, 2 e 6.
O infliximabe tem sido associado a reações de hipersensibilidade que variam no seu tempo de início. As reações de hipersensibilidade, que incluem urticária, dispneia e/ou broncoespasmo, edema de laringe, edema de faringe e hipotensão, ocorreram durante ou dentro de 2 horas após a infusão do infliximabe. No entanto, em alguns casos foram observadas reações do tipo doença do soro em pacientes com doença de Crohn no período entre 1 a 14 dias após o tratamento com o infliximabe. Os sintomas associados a estas reações incluem febre, erupção cutânea, cefaleia, dor de garganta, mialgias, poliartralgias, edema facial e palmar e/ou disfagia. O infliximabe deve ser descontinuado na presença de reações graves. Medicamentos para tratamento de reações de hipersensibilidade devem estar disponíveis para uso imediato caso ocorra alguma reação.
Os dados do estudo ATTRACT indicam que o tratamento profilático (paracetamol e/ou anti-histamínicos) prévio dos pacientes para as reações à infusão reduziu a ocorrência de reações à infusão subsequentes. A velocidade da infusão deve ser reduzida a fim de diminuir as reações à infusão, especialmente se estas reações ocorreram anteriormente.
Reações agudas podem ser desenvolvidas imediatamente ou poucas horas após a infusão. Se ocorrerem reações agudas, a infusão deverá ser imediatamente interrompida. Alguns destes efeitos foram descritos como anafilaxia. Medicamentos como anti-histamínicos, corticosteroides, adrenalina e/ou paracetamol, equipamentos para respiração artificial e outros materiais apropriados para o tratamento destes efeitos devem estar disponíveis para uso imediato. Os pacientes podem ser previamente tratados com anti-histamínicos, hidrocortisona e/ou paracetamol para prevenção de efeitos leves e transitórios.
Uma reação de hipersensibilidade tardia foi relatada em um número significativo de pacientes (25% em um único estudo clínico) com doença de Crohn retratados com o infliximabe depois de um período de 2 a 4 anos sem tratamento com o infliximabe. Os sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea no período de 12 dias após o retratamento. Alguns pacientes também apresentaram prurido, edema facial, edema de mãos ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e/ou cefaleia. Algumas vezes, estes efeitos são descritos como uma reação do tipo doença do soro. Aconselha-se que os pacientes procurem imediatamente atendimento médico, caso apresentem qualquer evento adverso tardio.
Se os pacientes forem retratados após um período prolongado, deverão ser cuidadosamente acompanhados em relação aos sinais e sintomas de hipersensibilidade tardia.
Reações à infusão após readministração repetida de REMSIMA®
Em um estudo clínico em psoríase em placa, a indução com 3 doses do infliximabe após um período sem tratamento resultou em incidência mais elevada de reações graves à infusão durante o esquema de repetição da indução do que a observada nos estudos de artrite reumatoide, psoríase em placa e doença de Crohn, nos quais o período sem tratamento medicamentoso foi seguido por tratamento de manutenção normal sem tratamento de repetição da indução.
Quando o tratamento de manutenção com o infliximabe para psoríase em placa for interrompido, o infliximabe deve ser reiniciado como dose única seguida por tratamento de manutenção.
Em geral, a relação risco-benefício da readministração do infliximabe após um período sem tratamento, especialmente como esquema de repetição da indução administrada nas Semanas 0, 2 e 6, deve ser cuidadosamente considerada.
Processo autoimune
O tratamento com o infliximabe pode resultar na formação de autoanticorpos e no desenvolvimento de uma síndrome semelhante ao lúpus. Se o paciente desenvolver sintomas sugestivos de síndrome semelhante ao lúpus após o tratamento com o infliximabe, o tratamento deverá ser descontinuado.
Eventos neurológicos
O infliximabe e outros agentes que inibem o TNF-alfa têm sido associados a convulsões e novo início ou exacerbação dos sintomas clínicos e/ou evidência radiográfica de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central, incluindo esclerose múltipla e neurite óptica, e doenças desmielinizantes periféricas, como a síndrome de Guillan-Barré. Os prescritores devem ter cuidado ao considerar o uso do infliximabe em pacientes com esses distúrbios neurológicos e devem considerar a descontinuação do infliximabe se esses distúrbios se desenvolverem.
Eventos hepatobiliares
Casos de icterícia e hepatite não infecciosa, alguns com características de hepatite autoimune, têm sido observados na experiência pós-comercialização do infliximabe. Ocorreram casos isolados de insuficiência hepática que resultaram em transplante hepático ou morte. Não foi estabelecida uma relação causal entre o infliximabe e esses eventos. Pacientes com sinais ou sintomas de disfunção hepática devem ser avaliados para evidência de dano hepático. Se houver desenvolvimento de icterícia e/ou aumento da ALT ≥ 5 vezes o limite superior dos valores normais, o infliximabe deve ser descontinuado e uma investigação completa da anormalidade deve ser realizada. Como observado também com outros imunossupressores, o uso de bloqueadores de TNF-alfa, incluindo o infliximabe, tem sido associado à reativação do vírus da hepatite B em pacientes portadores crônicos desse vírus (por exemplo, antígeno de superfície positivo). Os pacientes devem ser testados quanto à presença de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) antes de iniciarem o tratamento com imunossupressores, incluindo o infliximabe. Para pacientes que apresentarem teste positivo para o antígeno de superfície da hepatite B, recomenda-se consultar um especialista com experiência no tratamento da hepatite B. Portadores crônicos da hepatite B devem ser apropriadamente avaliados e monitorados antes e durante o tratamento com REMSIMA® e por vários meses após a descontinuação do tratamento.
Doenças malignas
- Linfomas
Na porção controlada dos estudos clínicos de todos os agentes bloqueadores de TNF, a maioria dos casos de linfoma foi observada nos pacientes que receberam bloqueadores de TNF em comparação aos pacientes do grupo controle. Durante os estudos clínicos do infliximabe e
m pacientes com artrite reumatoide, doença de Crohn, artrite psoriásica, espondilite anquilosante e colite ou retocolite ulcerativa, a incidência de linfoma em pacientes tratados com o infliximabe foi maior que a esperada na população geral, porém, a ocorrência de linfoma foi rara. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, particularmente aqueles com doença altamente ativa e/ou exposição crônica à terapia imunossupressora, podem ter maior risco (até várias vezes maior) de desenvolvimento de linfoma do que a população geral, mesmo na ausência de terapia com bloqueador de TNF.
- Malignidade pediátrica
Após o início da comercialização foram relatados casos de tumores malignos, sendo alguns fatais, em crianças, adolescentes e adultos jovens (até 22 anos de idade) que receberam agentes bloqueadores do TNF (início do tratamento em idade ≤ 18 anos), incluindo o infliximabe para tratar a artrite juvenil idiopática, doença de Crohn ou outras condições. Aproximadamente a metade dos relatos foi de linfomas. Os outros casos representaram uma variedade de diferentes doenças malignas e incluíram malignidades que normalmente não são observadas em crianças e adolescentes. A maioria dos pacientes estava recebendo concomitantemente imunossupressores, tais como metotrexato, azatioprina ou 6-mercaptopurina. O papel dos bloqueadores de TNF no desenvolvimento de doenças malignas em crianças e adolescentes continua incerto.
Linfoma de célula-T hepatoesplênica
Após o início da comercialização, casos de linfoma de célula-T hepatoesplênica foram relatados em pacientes tratados com agentes bloqueadores de TNF, incluindo o infliximabe. Esse tipo raro de linfoma de célula-T apresenta uma evolução muito agressiva da doença e, geralmente, é fatal. Quase todos os pacientes receberam tratamento com azatioprina ou 6-mercaptopurina concomitantemente a um bloqueador de TNF ou imediatamente antes a um bloqueador de TNF. A grande maioria dos casos tratados com o infliximabe ocorreu em pacientes com doença de Crohn ou colite ulcerativa e a maioria deles foi relatada em adolescentes ou adultos jovens do sexo masculino. Casos de linfoma de célula-T hepatoesplênica também ocorreram em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa recebendo azatioprina ou 6-mercaptopurina que não foram tratados com o infliximabe. Antes de iniciar ou continuar o tratamento com o infliximabe em um paciente que esteja recebendo um imunossupressor, tal como a azatioprina ou 6-mercaptopurina, deve-se avaliar cuidadosamente a necessidade de continuar o tratamento com o imunossupressor, considerando os potenciais riscos do tratamento concomitante. A relação causal entre a ocorrência de linfoma de célula-T hepatoesplênica e a terapia com o infliximabe permanece desconhecida.
- Leucemia
Após o início da comercialização do bloqueador de TNF para artrite reumatoide e outras indicações, foram relatados casos de leucemia aguda e crônica. Mesmo na ausência de tratamento com bloqueadores do TNF, pacientes com artrite reumatoide podem apresentar risco maior para desenvolver leucemia (aproximadamente 2 vezes) em relação à população geral.
- Malignidades que não sejam linfomas
Nas porções controladas de alguns estudos clínicos com agentes bloqueadores de TNF, mais casos de malignidades que não sejam linfomas foram observados entre os pacientes recebendo bloqueadores de TNF comparado com os pacientes do grupo controle. A taxa de malignidades que não sejam linfomas entre os pacientes tratados com o infliximabe foi semelhante à esperada na população em geral, enquanto que a taxa entre os pacientes controle foi menor que a esperada.
Em um estudo clínico exploratório avaliando o uso do infliximabe em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de moderada a grave, foram relatados mais casos de malignidades em pacientes tratados com o infliximabe comparado com os pacientes do grupo controle. Todos os pacientes tinham histórico de tabagismo importante.
- Cânceres de pele
Foram relatados casos de melanoma e carcinoma de células de Merkel em pacientes tratados com bloqueadores de TNF, incluindo o infliximabe. Para todos os pacientes, recomenda-se que sejam realizados exames periódicos da pele, particularmente, naqueles pacientes com fatores de risco para câncer de pele.
O potencial papel da terapia com bloqueador de TNF no desenvolvimento de malignidades, não é conhecido. Deve-se ter precaução adicional ao considerar a terapia com bloqueador de TNF em pacientes com histórico de malignidade ou ao continuar o tratamento em pacientes que desenvolveram malignidade.
- Câncer de colo do útero (cérvice)
Em um estudo retrospectivo de Coorte usando dados do Registro Nacional de Saúde da Suécia, observou-se um aumento na incidência de câncer de colo do útero em mulheres com artrite reumatoide tratadas com o infliximabe comparado com pacientes nunca tratados com biológicos ou na população geral, incluindo aquelas com mais de 60 anos de idade. Uma relação causal entre câncer de cérvice e o infliximabe não pode ser excluída. Deve ser realizado monitoramento periódico contínuo, incluindo em mulheres acima de 60 anos de idade.
Administração concomitante de inibidor de TNF-alfa e anacinra
Infecções graves e neutropenia foram observadas em estudos clínicos com uso concomitante de anacinra e outro agente bloqueador de TNF-alfa, o etanercepte, sem benefício clínico adicional quando comparado ao etanercepte em monoterapia. Devido à natureza dos eventos adversos observados com a terapia de combinação de etanercepte e anacinra, toxicidade semelhante pode resultar também da combinação de anacinra e outros agentes que bloqueiam o TNF-alfa. Portanto, a associação do infliximabe e anacinra não é recomendada.
Administração concomitante do infliximabe e abatacepte
Nos estudos clínicos, a administração concomitante de agentes bloqueadores de TNF e abatacepte foi associada com um risco aumentado de infecções, incluindo infecções graves em comparação com os agentes bloqueadores de TNF isoladamente, sem aumento do benefício clínico. Considerando a natureza dos eventos adversos observados com o tratamento de combinação de agentes bloqueadores de TNF com abatacepte, a combinação do infliximabe e abatacepte não é recomendada.
Administração concomitante com outros biológicos
Não há informação suficiente sobre o uso concomitante do infliximabe com outros biológicos usados para tratar as mesmas condições que o infliximabe. O uso concomitante do infliximabe com outros biológicos não é recomendado, devido à possibilidade de um risco aumentado para infecções.
Substituição por outro biológico
Ao substituir um biológico por outro, os pacientes devem continuar a ser monitorados, uma vez que a sobreposição das atividades biológicas pode aumentar o risco de infecção.
Reações hematológicas
Foram relatados casos de pancitopenia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia em pacientes recebendo bloqueadores de TNF, incluindo o infliximabe. Recomenda-se cautela em pacientes tratados com o infliximabe que apresentam atualmente ou apresentaram previamente citopenias significativas.
Vacinações
Recomenda-se que todos os pacientes, se possível, sejam atualizados com todas as vacinas de acordo com as diretrizes de vacinação atuais antes de iniciar a terapia com o infliximabe.
Vacinas de vírus vivos/Agentes terapêuticos infecciosos
Os dados disponíveis sobre a resposta a vacinas de vírus vivos ou a transmissão secundária de infecção por vacinas com vírus vivos, são limitados em pacientes recebendo terapia anti-TNF. O uso de vacinas de vírus vivos pode resultar em infecções clínicas, incluindo infecções generalizadas. O uso concomitante de vacinas de vírus vivos e o infliximabe não é recomendado.
Foi relatado um caso fatal por infecção generalizada pelo Bacilo Calmette-Guérin (BCG), em um lactente que recebeu vacina BCG após exposição in utero ao infliximabe. Recomenda-se aguardar um período de pelo menos 6 meses após o nascimento, antes da administração de vacinas de vírus vivos em lactentes que foram expostos ao infliximabe in utero.
O uso de outros agentes terapêuticos infecciosos, tais como bactérias vivas atenuadas (por exemplo, instilação da bexiga com BCG para o tratamento de câncer) podem resultar em infecções clínicas, incluindo infecções generalizadas. Não é recomendado que agentes terapêuticos infecciosos sejam administrados com o infliximabe.
Vacinas de vírus inativados
Em um subgrupo de pacientes do estudo ASPIRE, uma proporção semelhante de pacientes em cada grupo de tratamento apresentou uma duplicação efetiva dos títulos da vacina pneumocócica polivalente, indicando que o infliximabe não interferiu nas respostas imunes humorais de células T independentes.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
O infliximabe tem pouca probabilidade de afetar a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. No entanto, pacientes com fadiga devem ser alertados para evitar tais atividades.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Pacientes pediátricos
O infliximabe é indicado para redução de sinais e sintomas, bem como para indução e manutenção da remissão clínica em pacientes pediátricos que apresentam doença de Crohn de moderada a gravemente ativa. Todos os pacientes pediátricos do estudo clínico de Fase III (REACH) foram mantidos em doses estáveis de 6-mercaptopurina, azatioprina ou metotrexato.
O infliximabe é indicado para redução dos sinais e sintomas, bem como para indução e manutenção da remissão clínica, cicatrização da mucosa e redução ou descontinuação do uso de corticosteroides em pacientes pediátricos que tenham colite ou retocolite ulcerativa que tiveram resposta inadequada aos tratamentos convencionais.
O infliximabe não foi estudado em crianças com doença de Crohn com menos de 6 anos de idade.
A segurança e a eficácia do infliximabe em pacientes com artrite reumatoide juvenil não foram estabelecidas.
A farmacocinética do infliximabe foi avaliada em pacientes pediátricos com doença de Crohn e colite ou retocolite ulcerativa.
Uso em idosos
Não foram conduzidos estudos específicos do infliximabe em pacientes idosos. Em estudos clínicos não foram observadas diferenças importantes na depuração ou volume de distribuição relacionadas à idade. A incidência de infecções graves nos pacientes com idade ≥ 65 anos tratados com o infliximabe foi maior do que nos pacientes com idade inferior a 65 anos. Além disso, existe maior incidência de infecções na população de idosos em geral, e por isso, recomenda-se cautela ao se tratar pacientes idosos.
Uso durante a gravidez (Categoria B)
Pelo fato do infliximabe não apresentar reação cruzada com o TNF-alfa em espécies que não o homem e os chimpanzés, não foram realizados estudos de reprodução em animais. Em um estudo de toxicidade de desenvolvimento conduzido em camundongos, usando um anticorpo análogo ao que inibe seletivamente a atividade funcional do TNF-alfa de camundongos, não foram observadas evidências de toxicidade materna, embriotoxicidade ou teratogenicidade. Doses de 10 a 15 mg/kg em modelos animais de farmacodinâmica com o anticorpo análogo anti-TNF produziram eficácia farmacológica máxima. Doses até 40 mg/kg não produziram efeitos adversos em estudos de reprodução em animais. Não se sabe se o infliximabe pode causar dano fetal quando administrado a gestantes ou afetar a capacidade reprodutiva. O infliximabe deverá ser administrado a gestantes somente se for realmente necessário. No entanto, como são necessários 6 meses para garantir que o infliximabe não esteja mais presente no sangue, recomenda-se que métodos contraceptivos sejam mantidos durante pelo menos 6 meses após a última infusão.
Assim como para outros anticorpos IgG, infliximabe atravessa a placenta. O infliximabe foi detectado no soro de lactentes em até 6 meses após o nascimento. Após a exposição in utero ao infliximabe, essas crianças podem apresentar aumento do risco de infecções, incluindo infecção generalizada, que pode ser fatal.
Lactação
Não se sabe se o infliximabe é excretado no leite humano ou absorvido sistemicamente após a ingestão. Como muitos fármacos e imunoglobulinas são excretados no leite humano e tendo em vista o potencial do infliximabe para reações adversas em lactentes em aleitamento materno, uma decisão deve ser tomada a respeito da interrupção da amamentação ou descontinuação do tratamento, considerando-se a importância do medicamento para a mãe.
Fertilidade
O efeito do infliximabe na fertilidade humana não foi avaliado.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou do cirurgião-dentista.
Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Não foram conduzidos estudos de interação medicamentosa específicos com o infliximabe.
Uso concomitante de REMSIMA® com outro biológico
A combinação do infliximabe com outro biológico utilizado para tratar as mesmas condições que o infliximabe, incluindo anacinra e abatacepte, não é recomendada.
Foi demonstrado que a formação de anticorpos contra infliximabe é reduzida em pacientes com doença de Crohn, artrite psoriásica e artrite reumatoide quando administrado concomitantemente ao metotrexato e outros imunomoduladores. Não há informações disponíveis em relação a possíveis efeitos de outros imunossupressores sobre a farmacocinética do infliximabe.
Vacinas de vírus vivos/Agentes terapêuticos infecciosos
Não é recomendada a administração concomitante de vacinas de vírus vivos e o infliximabe.
Também se recomenda que vacinas de vírus vivos não sejam administradas em lactentes, expostos in utero a infliximabe, por um período de pelo menos 6 meses após o nascimento.
Não é recomendada a administração concomitante de agentes terapêuticos infecciosos e o infliximabe.

7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Conservar sob refrigeração (entre 2°C e 8°C). Não congelar.
O prazo de validade do medicamento é de 60 meses a partir da data de fabricação.
Como não há presença de conservantes, recomenda-se que a administração da solução para infusão seja iniciada assim que possível, em até 3 horas após a reconstituição e diluição. Se a reconstituição e a diluição forem realizadas em condições assépticas, a solução de infusão de REMSIMA® poderá ser utilizada dentro de 24 horas, se armazenada entre 2 e 8° C. Não estoque a sobra da solução de infusão não utilizada para uso posterior.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aspecto físico
REMSIMA® é um pó liofilizado branco, sem nenhuma evidência de liquefação e livre de partículas estranhas. Após a reconstituição, a solução é de incolor a amarelada e opalescente. A solução pode desenvolver algumas partículas translúcidas finas, porque o infliximabe é uma proteína. Não use se houver partículas opacas, alteração de cor ou presença de outras partículas estranhas.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

8. POSOLOGIA E MODO DE USAR
Preparação e administração
1. Calcule a dose e o número de frascos-ampolas necessários de REMSIMA®. Cada frasco-ampola contém 100 mg de infliximabe. Calcule o volume total necessário da solução de REMSIMA® a ser reconstituída.
2. Reconstitua cada frasco-ampola de REMSIMA® com 10 mL de água para injeção, usando uma seringa equipada com uma agulha de calibre 21 (0,8 mm) ou menor. Cada mL de solução reconstituída contém 10 mg de infliximabe. Retire o revestimento da tampa do frasco e limpe com álcool a 70%. Introduza a agulha da seringa no frasco-ampola através do centro da rolha de borracha e direcione o jato de água para injeção para a parede de vidro do frasco-ampola. Mexa suavemente a solução, rodando o frasco para dissolver o pó liofilizado. Evite agitação forte ou prolongada. NÃO AGITE. É comum a formação de espuma na solução reconstituída. Deixe que a solução reconstituída permaneça em repouso por 5 minutos. Verifique se a solução é de incolor a amarelada e opalescente. A solução pode desenvolver algumas partículas translúcidas finas, porque o infliximabe é uma proteína. Não administre se houver partículas opacas, alteração de cor ou a presença de outras partículas estranhas.
3. Dilua o volume total da dose da solução reconstituída de REMSIMA® para 250 mL com solução de cloreto de sódio a 0,9% p/v para infusão. Não dilua a solução de REMSIMA® reconstituído com qualquer outro diluente. Isso pode ser realizado se retirado da bolsa ou do frasco um volume de cloreto de sódio a 0,9% p/v igual ao volume de REMSIMA® reconstituído a ser introduzido. Introduza lentamente o volume total da solução de REMSIMA® reconstituída no frasco ou na bolsa de 250 mL para a infusão. Misture suavemente.
4. Administre a solução para infusão em período não inferior ao tempo de infusão recomendado para a indicação específica. Use um equipo para infusão com filtro interno, estéril, não-pirogênico, com baixa ligação a proteínas (poro de tamanho 1,2 micrômetro ou menor). Como não há presença de conservantes, recomenda-se que a administração da solução para infusão seja iniciada assim que possível, em até 3 horas após a reconstituição e diluição. Se a reconstituição e a diluição forem realizadas em condições assépticas, a solução de infusão de REMSIMA® poderá ser utilizada dentro de 24 horas, se armazenada entre 2 e 8°C. Não estoque a sobra da solução de infusão não utilizada para uso posterior.
5. Não foram conduzidos estudos de compatibilidade física ou bioquímica para avaliar a coadministração de REMSIMA® com outros agentes. Não administre REMSIMA® concomitantemente no mesmo equipo para infusão com outros agentes.
6. Verifique visualmente os produtos parenterais, procurando partículas ou alteração de cor antes da administração. Não use se houver partículas opacas, alteração de cor ou partículas estranhas visíveis.
7. Descarte a parte não utilizada da solução.
ATENÇÃO: O FRASCO-AMPOLA E OS MATERIAIS PARA INJEÇÃO DEVEM SER DESCARTADOS APÓS O USO. COLOQUE AS SERINGAS E AS AGULHAS DE MODO SEGURO EM UM RECIPIENTE ADEQUADO.
Posologia
REMSIMA® destina-se ao uso intravenoso em adultos (com idade acima ou igual a 18 anos) para todas as indicações presentes nesta bula. REMSIMA® destina-se ao uso intravenoso em crianças e adolescentes (com idade entre 6 a 17 anos) somente para a doença de Crohn e colite ou retocolite ulcerativa.
O tratamento com REMSIMA® deve ser iniciado e supervisionado por médicos especializados no diagnóstico e tratamento da artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica, psoríase em placa ou doenças inflamatórias intestinais. A infusão de REMSIMA® só pode ser delegada a profissionais de saúde qualificados, devidamente treinados para detectar qualquer complicação relacionada à infusão.
O tempo de duração recomendado para a infusão no paciente está relacionado a cada indicação terapêutica e encontra-se descrito em cada uma delas. Todos os pacientes que receberem REMSIMA® deverão ser observados durante pelo menos 1 hora após a infusão para verificação de efeitos colaterais. Medicamentos, respirador artificial e outros equipamentos apropriados devem estar disponíveis para o tratamento destes efeitos colaterais. A velocidade de infusão deve ser lenta para diminuir o risco de reações relacionadas à infusão, especialmente se a reação já ocorreu anteriormente.
Artrite Reumatoide
Para pacientes não tratados com REMSIMA® previamente: Inicialmente, uma infusão intravenosa de 3 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões de 3 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois disso, a cada 8 semanas. Para uma melhor resposta clínica, deve-se levar em consideração um ajuste de dose de até 10 mg/kg ou a administração de doses de 3 mg/kg a cada 4 semanas. Em pacientes com artrite reumatoide cuidadosamente selecionados, que toleraram 3 infusões iniciais de REMSIMA® com 2 horas de duração, deve-se levar em consideração que as administrações subsequentes devem ocorrer por um período mínimo de 1 hora.
REMSIMA® deve ser administrado em combinação com o metotrexato.
Dados avaliados sugerem que a resposta clinica é normalmente obtida dentro de 12 semanas de tratamento. Se o paciente apresentar uma resposta inadequada ou perda da da resposta após esse período, a dose poderá ser ajustada conforme mencionado acima. Caso seja obtida uma resposta adequada, os pacientes deverão ser mantidos na dose ou na frequência de doses.
A continuação da terapia deverá ser reconsiderada com cautela em pacientes que não demonstraram benefício evidente com a terapêutica dentro das primeiras 12 semanas de tratamento ou após o ajuste da dose.
Espondilite Anquilosante
Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e depois, a cada 6 a 8 semanas.
Artrite Psoriásica
Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. A eficácia e a segurança foram demonstradas em monoterapia ou em combinação com metotrexato.
Psoríase em placa
Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas.
Doença de Crohn moderada a grave em adultos
Para otimização do controle dos sintomas a longo prazo, infusões intravenosas no regime de indução de 5 mg/kg, administrado em dose única por um período mínimo de 2 horas nas Semanas 0, 2 e 6 e, depois, em regime de manutenção de 5 mg/kg a cada 8 semanas. Para pacientes que apresentarem resposta incompleta durante o regime de manutenção deve ser considerado o ajuste da dose para até 10 mg/kg.
Alternativamente, a infusão intravenosa inicial de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, pode ser seguida por infusões repetidas de 5 mg/kg, quando houver recorrência dos sinais e sintomas; entretanto, existem dados limitados em relação a intervalos de dose superiores a 16 semanas.
Na doença de Crohn, a experiência com readministração em caso de reaparecimento de sinais e sintomas da doença é limitada e não há dados comparativos a respeito do benefício/risco das estratégias alternativas para o tratamento continuado.
Doença de Crohn em pediatria
Infusão intravenosa de 5 mg/kg seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. Para os pacientes que tiverem resposta incompleta, deve-se levar em consideração a possibilidade de ajuste da dose para até 10 mg/kg. REMSIMA® deve ser administrado concomitantemente com imunomoduladores, incluindo 6-mercaptopurina (6-MP), azatioprina (AZA) ou metotrexato (MTX). Dados disponíveis não sustentam o tratamento com infliximabe em pacientes pediátricos que não responderam dentro das 10 semanas da infusão inicial.
Os pacientes com doença de Crohn em pediatria que tiveram a dose ajustada para mais de 5 mg/kg a cada 8 semanas podem estar em maior risco de reações adversas.
Na doença de Crohn, a experiência com readministração em caso de reaparecimento de sinais e sintomas da doença é limitada e não há dados comparativos a respeito do benefício/risco das estratégias alternativas para o tratamento continuado.
Doença de Crohn fistulizante em adultos
Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg administradas nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão para tratamento de fístula(s) na doença de Crohn. Se o paciente não responder após essas três doses, não se deve instituir o tratamento adicional com o infliximabe.
As estratégias para o tratamento continuado são:
- infusões adicionais de 5 mg/kg a cada 8 semanas ou
- readministração, se reaparecerem sinais e sintomas da doença, seguida de infusões de 5 mg/kg a cada 8 semanas
Na doença de Crohn, a experiência com readministração em caso de reaparecimento de sinais e sintomas da doença é limitada e não há dados comparativos a respeito do benefício/risco das estratégias alternativas para o tratamento continuado.
Colite e Retocolite Ulcerativa em adultos e pacientes pediátricos
Infusão intravenosa de 5 mg/kg, administrada por um período mínimo de 2 horas, seguida por doses de infusões adicionais de 5 mg/kg nas Semanas 2 e 6 após a primeira infusão e, depois, a cada 8 semanas. Para pacientes adultos que tiverem resposta incompleta ou perda de resposta, deve-se considerar o ajuste da dose para até 10 mg/kg.
Readministração para doença de Crohn e artrite reumatoide
Se os sinais e sintomas da doença reaparecerem, REMSIMA® pode ser readministrado dentro de 16 semanas após a última infusão. Dez pacientes com doença de Crohn manifestaram reações de hipersensibilidade tardia com a readministração de uma formulação alternativa do infliximabe depois de uma prévia infusão, após intervalo sem droga de 2 a 4 anos. É desconhecido o risco de hipersensibilidade tardia depois da readministração, em um intervalo sem droga de 16 semanas a 2 anos. Por isso, depois de um intervalo de 16 semanas, a readministração não se pode recomendar a readministração.
Readministração para colite ou retocolite ulcerativa
No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 8 semanas.
Readministração para espondilite anquilosante
No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 6 a 8 semanas.
Readministração para artrite psoriásica
No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 8 semanas.
Readministração para psoríase em placa
A experiência de tratamento intermitente com o infliximabe (Remicade®) na psoríase em placa após um período sem tratamento sugere eficácia reduzida e incidência mais elevada de reações à infusão em comparação com a recomendação posológica aprovada.
Fica a critério do(a) médico(a) assistente a orientação em relação à perda de uma dose prescrita.

9. REAÇÕES ADVERSAS
Nos estudos clínicos com o infliximabe (Remicade®), foram observadas reações adversas atribuíveis ao tratamento em 40% dos pacientes tratados com placebo e 60% dos tratados com o infliximabe (Remicade®). Os dados de segurança de estudos clínicos estão disponíveis para 5561 pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) incluindo 1304 com artrite reumatoide, 117 com artrite reumatoide juvenil, 1566 com doença de Crohn (1427 adultos e 139 crianças), 347 com espondilite anquilosante, 293 com artrite psoriásica, 1373 com psoríase em placa, 544 com colite ulcerativa (484 adultos e 60 crianças) e 17 com outras condições. As reações adversas em estudos clínicos estão resumidas na Tabela 12. As reações relacionadas à infusão (por exemplo, dispneia, rubor, cefaleia e erupção cutânea) estão entre as causas mais comuns de descontinuação, exceto na colite ulcerativa, doença de Crohn pediátrica e artrite psoriásica.

Reações relacionadas à infusão: Nos estudos clínicos de Fase III, 18% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) apresentaram reação relacionada à infusão durante a infusão ou dentro de 1 hora após a infusão, comparado com 5% dos pacientes tratados com placebo. Dos pacientes tratados com infliximabe que apresentaram uma reação à infusão durante o período de indução, 27% apresentaram uma reação à infusão durante o período de manutenção. Dos pacientes que não apresentaram uma reação à infusão durante o período de indução, 9% apresentaram uma reação à infusão durante o período de manutenção.
Aproximadamente 3% das infusões do infliximabe (Remicade®) foram acompanhadas por sintomas não específicos como febre ou calafrios, < 1% por prurido ou urticária, 1% por reações cardiopulmonares (principalmente dor no tórax, hipotensão, hipertensão ou dispneia) ou por sintomas combinados de prurido/urticária e reações cardiopulmonares. Reações graves à infusão ocorreram em < 1% dos pacientes e incluíram anafilaxia, convulsões, erupção cutânea eritematosa e hipotensão. Aproximadamente 3% dos pacientes descontinuaram o tratamento devido a reações relacionadas à infusão e todos os pacientes se recuperaram com ou sem tratamento médico.
Em um estudo clínico em pacientes com artrite reumatoide (ASPIRE), 66% dos pacientes (686 de 1040) receberam pelo menos uma infusão abreviada de 90 minutos ou menos e 44% dos pacientes (454 de 1040) receberam pelo menos uma infusão com duração inferior a 60 minutos ou menos. Entre os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) que receberam pelo menos uma infusão abreviada, reações relacionadas à infusão ocorreram em 15% (74/494) dos pacientes e reações graves à infusão ocorreram em 0,4% (2/494) dos pacientes. Infusões abreviadas em doses > 6 mg/kg não foram estudadas.
Em um estudo clínico em pacientes com doença de Crohn (SONIC), reações relacionadas à infusão ocorreram em 16,6% (27/163) dos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) em monoterapia, 5,0% (9/179) recebendo o infliximabe (Remicade®) em combinação com azatioprina e 5,6% (9/161) recebendo azatioprina em monoterapia. Um paciente apresentou uma reação grave à infusão do infliximabe (Remicade®) em monoterapia.
No estudo clínico de Fase III (AR) para REMSIMA®, 1 (0,2%) paciente que recebeu pelo menos uma dose de REMSIMA® experimentou o choque anafilático.
Na vigilância pós-comercialização relatos de reações do tipo anafiláticas, incluindo edema de laringe, edema de faringe, broncoespasmo grave e casos de convulsões foram associados à administração do infliximabe (Remicade®). Foram relatados casos de perda visual transitória que ocorreram durante ou dentro de 2 horas após a infusão do infliximabe (Remicade®). Também foram relatados acidentes vasculares cerebrais, isquemia do miocárdio/infarto (alguns casos fatais) e arritmia, que ocorreram dentro de 24 horas após o início da infusão.
Na vigilância pós-comercialização foram relatados dois casos de reação anafilática para REMSIMA®.
Reações relacionadas à infusão após a readministração do infliximabe: Nos estudos clínicos em artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase em placa, a readministração do infliximabe (Remicade®) após um período sem tratamento resultou em incidência mais elevada de reações relacionadas à infusão do que no tratamento normal de manutenção.
Em um estudo clínico em pacientes com psoríase em placa moderada a grave planejado para avaliar a eficácia do tratamento de manutenção de longo prazo em comparação ao retratamento com um ciclo de indução do infliximabe (Remicade®), 4% (8/219) dos pacientes no grupo de tratamento intermitente apresentaram reações graves à infusão versus < 1% (1/222) no grupo com tratamento de manutenção. Os pacientes incluídos neste estudo não receberam qualquer tratamento imunossupressor concomitante. O tratamento intermitente neste estudo foi definido como a readministração de um ciclo de indução (máximo de 4 infusões nas Semanas 0, 2, 6 e 14) do infliximabe (Remicade®) na reativação da doença após o período sem tratamento. Neste estudo, a maioria das reações graves à infusão ocorreu durante a segunda infusão na Semana 2. Os sintomas incluíram, mas não foram limitados a dispneia, urticária, edema facial e hipotensão. Em todos os casos, o tratamento com o infliximabe (Remicade®) foi descontinuado e/ou foi instituído outro tratamento com resolução completa dos sintomas e sinais.
Nenhum dos estudos clínicos realizados com REMSIMA® foi estudado a duração encuratada de infusão. Não houve casos relatados de reações relacionadas à infusão associados com a duração encuratada de infusão com o infliximabe.
Hipersensibilidade tardia/ Reações após a readministração: Em um estudo clínico no qual 37 de 41 pacientes com doença de Crohn foram retratados com o infliximabe (Remicade®), após um período de 2 a 4 anos sem tratamento com o infliximabe (Remicade®), 10 pacientes apresentaram eventos adversos que se manifestaram 3 a 12 dias após a infusão. Em 6 desses, os eventos foram considerados graves. Os sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea, com alguns pacientes apresentando, também, prurido, edema facial, edema palmar ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e cefaleia. Os pacientes que apresentaram estes eventos adversos não haviam apresentado eventos adversos relacionados à infusão associados ao tratamento inicial com o infliximabe (Remicade®). Estes eventos adversos ocorreram em 39% (9/23) dos pacientes que haviam recebido a formulação líquida (usada em um pequeno número de estudos clínicos), e 7% (1/14) dos pacientes que receberam a formulação liofilizada. Os dados clínicos não foram suficientes para determinar se a ocorrência dessas reações é devida às diferentes formulações administradas nesses pacientes. Em todos os casos, os sinais e sintomas dos pacientes melhoraram significativamente ou foram resolvidos com o tratamento. Os dados são insuficientes em relação à incidência desses eventos após intervalos de 1 a 2 anos sem o uso do medicamento. Esses eventos foram observados com pouca frequência em estudos clínicos e em relatos pós-comercialização com intervalos de retratamento de até 1 ano. Nos 3 estudos de psoríase em placa, 1% (15/1373) dos pacientes tiveram sintomas de artralgia, doença do soro, mialgia, febre e erupções cutâneas, frequentemente no início do tratamento após as infusões do infliximabe (Remicade®). O tratamento com o infliximabe (Remicade®) foi descontinuado e/ou outro tratamento foi instituído na maioria dos casos, com melhora ou resolução dos sinais e sintomas.
Nenhum caso de reações relacionadas à hipersensibilidade tardia e grave ou doença do soro ocorreu nos estudos clínicos realizados com REMSIMA®. Nenhum caso foi relatado na pós-comercialização.
Imunogenicidade: Pacientes que produziram anticorpos contra o infliximabe apresentaram maior predisposição (aproximadamente 2 a 3 vezes) ao desenvolvimento de reações relacionadas à infusão. Anticorpos contra o infliximabe apareceram em 10% dos pacientes tratados com esquema de indução com 3 doses, seguido por terapia de manutenção. O uso concomitante de imunossupressores pareceu reduzir a frequência de anticorpos contra o infliximabe e de reações relacionadas à infusão. Em um estudo fase III de doença de Crohn em pacientes virgens de imunomoduladores, os anticorpos apareceram na Semana 30 em 14% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) em monoterapia e 1% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) em combinação com azatioprina. Uma maior incidência de anticorpos contra o infliximabe foi observada em pacientes com doença de Crohn tratados com o infliximabe (Remicade®) após intervalos sem tratamento > 16 semanas. No estudo fase III de artrite psoriásica, onde os pacientes receberam 5 mg/kg com ou sem metotrexato concomitante, os anticorpos ocorreram em 15% dos pacientes. Nos dois estudos fase III de psoríase em placa, o infliximabe (Remicade®) foi administrado com indução seguida de terapia de manutenção sem tratamento concomitante com imunossupressores. Nestes estudos, anticorpos foram detectados em aproximadamente 25% a 30% dos pacientes que receberam tratamento de manutenção com 5 mg/kg a cada 8 semanas, durante 1 ano e em taxas maiores (até 1,6 vezes) com outros esquemas posológicos (3 mg/kg a cada 8 semanas, 3 mg/kg administrados conforme necessário e 5 mg/kg administrados conforme necessário). Apesar do aumento na formação de anticorpos, as taxas de reação à infusão nos dois estudos fase III de psoríase em placa em pacientes tratados com 5 mg/kg na indução seguido por manutenção a cada 8 semanas, durante um ano (14,1%-23,0%), e as taxas de reações graves à infusão ( < 1%) foram semelhantes àquelas observadas em outras populações do estudo.
Infecções: Em estudos clínicos, 36% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) receberam tratamento para infecções em comparação a 28% dos tratados com placebo. Não foi observado risco aumentado de infecções graves com o infliximabe (Remicade®) comparado ao placebo, em estudos de doença de Crohn e no estudo fase III de artrite psoriásica. Em estudos de artrite reumatoide, a incidência de infecções graves, como pneumonia, foi maior em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) mais metotrexato comparado com metotrexato isolado, especialmente em doses de 6 mg/kg ou acima. Nos estudos de psoríase em placa 1,5% dos pacientes (média de 41,9 semanas de acompanhamento) tratados com o infliximabe (Remicade®) e 0,6% dos pacientes (média de 18,1 semanas de acompanhamento) que receberam placebo desenvolveram infecções graves.
Durante a experiência pós-comercialização foram observadas infecções por vários patógenos incluindo vírus, bactérias, fungos e protozoários. Infecções foram observadas em todos os sistemas de órgãos e relatadas em pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) isolado ou em combinação com imunossupressores.
Nos estudos clínicos para REMSIMA®, até à semana 54, 3,0% (15/497) dos pacientes no grupo de tratamento com REMSIMA® e 2,0% (10/493) dos pacientes no grupo de tratamento com o comparador Remicade® experimentaram infecções graves. Até semana 102 durante o período de extensão, 1,9% (5/257) dos pacientes no grupo de manutenção com REMSIMA® e 1,7% (4/235) dos pacientes no grupo de interruptor com REMSIMA® experimentaram infecções graves. Enquanto, 1 paciente no grupo de tratamento com REMSIMA® e 2 pacientes no grupo de tratamento com Remicade® tiveram infecção oportunista grave.
Na vigilância pós-comercialização, em geral, 16 casos de infecção grave foram relatados a partir de dados de pós-comercialização. Os casos relatados incluíram artrite bacteriana, pneumonia, celulite, herpes zoster, ab
cesso do cólon, herpes simplex, abscesso pulmonar, pielonefrite aguda, infecções hospitalares causadas por Clostridium difficile, furúnculo, herpes oral, e neuronites vestibular. Todos os casos após a relação causal estão possivelmente relacionados com REMSIMA®. Quinze dos casos foram relatados como recuperado e um caso foi fatal; a causa da morte é atribuída a fatores de confusão, tais como idade avançada e as condições simultâneas do paciente. Um caso de infecção oportunista grave foi relatado.
Eventos hepatobiliares: Na vigilância pós-comercialização, casos de icterícia e hepatite, alguns com características de hepatite autoimune, foram relatados em pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®).
Em estudos clínicos, foram observadas elevações leves ou moderadas de ALT e AST em pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®), sem progressão para lesão hepática grave. Foram observadas elevações de ALT ≥ 5 vezes o limite normal superior (vide Tabela 12). A elevação das aminotransferases (mais comum da ALT do que da AST) foi observada em maior proporção nos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) do que no grupo controle, quando administrado em monoterapia ou em combinação com outros agentes imunossupressores (vide Tabela 12). A maioria das anormalidades das aminotransferases foi transitória; entretanto, em um pequeno número de pacientes, as elevações foram mais prolongadas. Em geral, os pacientes que desenvolveram aumento de ALT e AST eram assintomáticos, e as anormalidades diminuíram ou foram resolvidas com a continuação ou descontinuação do infliximabe (Remicade®), ou modificação da medicação concomitante.
Em estudos clínicos REMSIMA®, não foi relatado nenhum caso de acontecimentos hepatobiliares graves relacionados.
Na vigilância pós-comercialização REMSIMA®, foram notificados seis casos de eventos hepatobiliares graves.

Malignidades: Durante os estudos clínicos do o infliximabe (Remicade®), foram relatadas malignidades novas ou recorrentes em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®). A incidência de linfoma nos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) foi maior do que a esperada na população geral. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, especialmente aqueles com a doença altamente ativa e/ou exposição crônica a terapias imunossupressoras, podem ter um risco maior do que a população em geral para o desenvolvimento de linfoma, mesmo na ausência de terapia bloqueadora de TNF. As incidências observadas de malignidades exceto linfoma foram semelhantes ao que se esperaria na população geral, enquanto que a taxa entre os pacientes controle foi menor que a esperado. Em um estudo clínico exploratório envolvendo pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de moderada a grave, que eram fumantes ou ex-fumantes, foram relatados mais casos de malignidade em pacientes tratados com infliximabe comparado com os controles. Em um estudo retrospectivo de Coorte baseado na população, observou-se um aumento na incidência de câncer de colo do útero em mulheres com artrite reumatoide tratadas com infliximabe comparado com as pacientes nunca tratadas com biológicos ou com a população em geral, incluindo aquelas mulheres com mais de 60 anos de idade. O papel potencial da terapia bloqueadora de TNF no desenvolvimento de malignidade não é conhecido.
Durante o estudo clínico de REMSIMA®, até a semana 54, foram obsevados 1 caso (0,2%) no grupo do tratamento com REMSIMA® e 4 casos (0,8%) no grupo do tratamento com o comparador Remicade®.
- O grupo do tratamento com REMSIMA®: um câncer de ovário (Indicação AR)
- O grupo do tratamento com Remicade®: um câncer de colo do útero carcinoma estágio 0 (indicação AR), um câncer de ovário metastático (indicação AR), um câncer de mama (indicação AR), um câncer de colo (indicação AR)
Até a semana 102, foram observados 2 casos (0,8% e 0,9%) ocorreram no grupo da manutenção e grupo da mudança, respectivamente. Na vigilância pós-comercialização REMSIMA®, nenhum caso de malignidade foi relatado.
Anticorpos antinucleares (ANA)/Anticorpos anti-DNA dupla-hélice (dsDNA): Em estudos clínicos, aproximadamente metade dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) que, inicialmente, eram negativos para ANA, desenvolveu ANA positivo durante o estudo, comparado com aproximadamente 20% dos pacientes tratados com placebo. Anticorpos anti-DNAds se desenvolveram em aproximadamente 17% dos pacientes tratados o infliximabe (Remicade®), comparado com 0% dos pacientes tratados com placebo. No entanto, relatos de lúpus e síndrome semelhante ao lúpus permaneceram incomuns.
Insuficiência cardíaca congestiva: Em um estudo de Fase 2 para avaliar o infliximabe (Remicade®) em insuficiência cardíaca congestiva (ICC) moderada a grave (NYHA classe III/IV com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%), 150 pacientes foram randomizados para receber tratamento com 3 infusões de 10 mg/kg ou 5 mg/kg do infliximabe ou placebo. Foi observada maior incidência de mortalidade e hospitalização devido ao agravamento da ICC em pacientes tratados com a dose de 10 mg/kg do o infliximabe (Remicade®). Em 28 semanas, três pacientes no grupo de 10 mg/kg vieram a óbito comparado com 1 óbito no grupo de 5 mg/kg do o infliximabe (Remicade®) e nenhum óbito ocorreu no grupo placebo. Ao mesmo tempo nestas 28 semanas, 11 dos 51 pacientes no grupo 10 mg/kg do o infliximabe (Remicade®) foram hospitalizados devido à piora da ICC comparado com 3 dos 50 pacientes no grupo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) e 5 dos 49 pacientes no grupo placebo. Durante a fase de acompanhamento, no primeiro ano, 8 pacientes no grupo 10 mg/kg do infliximabe (Remicade®) vieram a óbito em comparação a 4 pacientes no grupo 5 mg/kg do infliximabe e 4 pacientes no grupo placebo. O infliximabe não foi estudado em pacientes com insuficiência cardíaca leve (NYHA classe I/II). Houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca com e sem fatores precipitantes identificáveis em pacientes usando o infliximabe (Remicade®).
Após o início da comercialização houve, também, relatos de novo início de insuficiência cardíaca, inclusive em pacientes sem doença cardiovascular pré-existente conhecida. Alguns desses pacientes tinham menos de 50 anos de idade.
Nos estudos clínicos de REMSIMA®, foi relatado um caso não-relatado da insuficiência cardíaca ocorrida durante o tratamento com REMSIMA®. O caso não-relatado com medicamento foi relatado para REMSIMA® ou o comparador Remicade®. Na vigilância pós-comercialização REMSIMA®, nenhum caso de insuficiência cardíaca foi relatado.
Reações adversas na artrite reumatoide juvenil (ARJ): A segurança e a eficácia do infliximabe foram avaliadas em um estudo duplo-cego, multicêntrico, randomizado, controlado por placebo durante 14 semanas, seguido por uma extensão de tratamento duplo-cego, todos ativos, por um máximo de 44 semanas. Um total de 122 pacientes com ARJ ativa, com idade entre 4 e 17 anos, que haviam sido tratados com metotrexato durante pelo menos 3 meses, foram admitidos. Cento e vinte (120) pacientes receberam o medicamento do estudo. O uso concomitante de ácido fólico, corticosteroides por via oral (≤ 10 mg/dia), anti-inflamatórios não esteroides e/ou metotrexato era permitido.
Doses de 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) ou placebo foram administradas por via intravenosa nas Semanas 0, 2, 6, 14 e 20; e depois a cada 8 semanas até a Semana 44. Para manter o tratamento cego, o grupo tratado com 3 mg/kg recebeu também uma única infusão de placebo na Semana 16, enquanto que os pacientes randomizados para placebo passaram a receber 6 mg/kg do infliximabe (Remicade®) nas semanas 14, 16 e 20 e depois a cada 8 semanas até a Semana 44.
A segurança e a eficácia do infliximabe no tratamento de crianças com ARJ não foram estabelecidas. Quarenta e uma das 60 crianças (68,3%) com ARJ recebendo 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) com metotrexato apresentaram uma infecção durante 52 semanas de observação, comparada a 37 das 57 (64,9%) crianças com ARJ recebendo 6 mg/kg do infliximabe (Remicade®) concomitante ao metotrexato durante 38 semanas de observação e 28 das 60 (46,7%) crianças recebendo placebo concomitante ao metotrexato durante 14 semanas de observação. As infecções mais comumente relatadas foram as do trato respiratório superior e faringite, sendo a pneumonia a infecção grave mais comumente relatada. Outras infecções relevantes incluíram varicela primária em 1 paciente e herpes zoster em outro.
A incidência de reações à infusão em pacientes pediátricos com ARJ recebendo 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) foi de 35,0% comparado com 17,5% dos que receberam 6 mg/kg. As reações à infusão mais comuns foram: vômito, febre, cefaleia e hipotensão. No grupo recebendo 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®), 4 pacientes tiveram reações graves à infusão e três deles relataram uma possível reação anafilática (2 dos quais estavam entre as reações graves à infusão). No grupo recebendo 6 mg/kg do infliximabe (Remicade®), 2 pacientes tiveram reações graves à infusão, um dos quais apresentou uma possível reação anafilática. Dois dos 6 pacientes que tiveram reações graves à infusão receberam do infliximabe (Remicade®) por infusão rápida (menos de 2 horas de duração).
Um total de 37,7% dos pacientes com ARJ recebendo 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) desenvolveram anticorpos contra o infliximabe comparado aos 12,2% dos pacientes recebendo 6 mg/kg. Os títulos dos anticorpos foi significativamente maior para o grupo de 3 mg/kg comparado ao de 6 mg/kg.
Reações adversas em doença de Crohn pediátrica: Em geral, os eventos adversos de pacientes pediátricos que receberam o infliximabe (Remicade®) foram semelhantes em frequência e tipo àqueles observados em pacientes adultos com doença de Crohn. As diferenças dos adultos e outras considerações especiais são discutidas nos parágrafos a seguir.
Os seguintes eventos adversos foram mais frequentemente relatados em 103 pacientes pediátricos randomizados, com doença de Crohn, recebendo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) durante 54 semanas comparado a 385 pacientes adultos com doença de Crohn recebendo um regime de tratamento similar: anemia (10,7%), sangue nas fezes (9,7%), leucopenia (8,7%), rubor (8,7%), infecção viral (7,8%), neutropenia (6,8%), fratura óssea (6,8%), infecção bacteriana (5,8%) e reação alérgica de trato respiratório (5,8%).
Infecções foram relatadas em 56,3% dos pacientes randomizados no estudo REACH e em 50,3% dos pacientes recebendo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) no estudo ACCENT 1. No estudo clínico REACH, infecções foram relatadas mais frequentemente por pacientes que receberam infusão a cada 8 semanas em oposição aos que receberam infusão a cada 12 semanas (73,6% e 38,0%, respectivamente), enquanto que infecções graves foram relatadas por 3 pacientes no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas e por 4 no grupo de tratamento de manutenção a cada 12 semanas. As infecções mais comumente relatadas foram as do trato respiratório superior e faringite e a infecção grave mais comumente relatada foi abscesso. A pneumonia foi relatada em 3 pacientes, 2 no grupo de tratamento de manutenção a cada 8 semanas e 1 no grupo com tratamento de manutenção a cada 12 semanas. Herpes zoster foi relatado em 2 pacientes no grupo com tratamento de manutenção a cada 8 semanas.
Em geral, no estudo clínico REACH, 17,5% dos pacientes randomizados apresentaram uma ou mais reações à infusão, com 17,0% e 18,0% dos pacientes no grupo com tratamento de manutenção a cada 8 e 12 semanas, respectivamente. Não houve reações à infusão sérias e 2 pacientes no estudo clínico REACH apresentaram reação anafilática não grave.
Três pacientes pediátricos (2,9%) desenvolveram anticorpos para o infliximabe.
Reações adversas em colite ulcerativa pediátrica: As proporções gerais de pacientes com eventos adversos e eventos adversos graves foram, em geral, consistentes nos estudos de colite ou retocolite ulcerativa pediátrica e colite ou retocolite ulcerativa em adultos (ACT 1 e ACT 2). No estudo de colite ulcerativa pediátrica (estudo Peds UC), o evento adverso mais comum foi a piora da colite ulcerativa, que foi maior em pacientes no esquema de tratamento a cada 12 semanas versus a cada 8 semanas. Nos estudos ACT 1 e ACT 2, o evento adverso mais comum foi cefaleia. O evento adverso grave mais comum nestes três estudos foi a piora da doença sob estudo.
Infecções foram relatadas em 31 (51,7%) dos 60 pacientes tratados no estudo Peds UC e 22 (36,7%) necessitaram de tratamento antimicrobiano oral ou parenteral. A proporção de pacientes com infecções no estudo Peds UC foi semelhante àquela no estudo de doença de Crohn pediátrica (REACH), mas maior que a proporção nos estudos de colite ulcerativa em adultos (ACT 1 e ACT 2). Ao contrário do estudo REACH, no qual infecções foram relatadas mais frequentemente para pacientes que receberam infusões a cada 8 semanas em oposição aos que receberam infusões a cada 12 semanas; no estudo Peds UC, a incidência global de infecções foi semelhante nos grupos de manutenção a cada 8 semanas [13/22 (59,1%)] e a cada 12 semanas [14/23 (60,9%)]. No estudo Peds UC, infecções graves foram relatadas para 3 dos 22 (13,6%) pacientes no grupo de manutenção a cada 8 semanas e 3 dos 23 (13,0%) pacientes no grupo de manutenção a cada 12 semanas. Infecção do trato respiratório superior [7/60 (11,7%)] e faringite [5/60 (8,3%)] foram as infecções mais frequentes do trato respiratório entre todos os pacientes tratados. As infecções que ocorreram em mais de um paciente em um grupo de tratamento que necessitaram tratamento foram faringite [4/60 (6,7%)], infecção do trato respiratório [4/60 (6,7%)] e bronquite [2/60 (3,3%)].
No geral, 8 (13,3%) dos 60 pacientes tratados apresentaram uma ou mais reações à infusão, com 4 dos 22 (18,2%) pacientes no grupo de manutenção a cada 8 semanas e 3 dos 23 (13,0%) pacientes no grupo de manutenção a cada 12 semanas. Não foram relatadas reações à infusão graves. Todas as reações à infusão foram de intensidade leve ou moderada.
Foram detectados anticorpos ao infliximabe em 4 (7,7%) pacientes até a Semana 54.
No estudo Peds UC havia mais pacientes na faixa etária de 12 a 17 anos do que na faixa de 6 a 11 anos [45/60 (75,0%) versus 15/60 (25,0%)]. Embora o número de pacientes em cada subgrupo seja muito pequeno para tirar qualquer conclusão definitiva sobre o efeito da idade nos eventos de segurança, houve uma proporção maior de pacientes com eventos adversos graves e descontinuação devido aos eventos adversos no grupo mais jovem comparado ao grupo mais velho. Embora a proporção de pacientes com infecção também tenha sido alta no grupo mais jovem, as proporções de infecções graves foram semelhantes entre os dois grupos etários. As proporções globais de eventos adversos e reações à infusão foram semelhantes entre as faixas etárias de 6 a 11 anos e 12 a 17 anos.
Experiência pós-comercialização: Os eventos adversos adicionais, alguns com desfecho fatal, relatados na experiência pós-comercialização do infliximabe (Remicade®), com base em dados mundiais, estão apresentados na Tabela 13. Devido ao fato desses eventos serem relatados voluntariamente por uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com confiança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição ao infliximabe.
Os eventos adversos graves mais comumente relatados na experiência pós-comercialização em crianças foram infecções (algumas fatais), incluindo infecções oportunistas e tuberculose; reações à infusão e reações de hipersensibilidade. Os eventos adversos graves e espontâneos, ocorridos na experiência pós-comercialização com o infliximabe (Remicade®) na população pediátrica incluíram malignidades, anormalidades transitórias nas enzimas hepáticas, síndrome semelhante ao lúpus e autoanticorpos positivos.
Após o início da comercialização, casos de linfoma em células-T hepatoesplênicas foram relatados em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) em sua grande maioria com doença de Crohn e colite ulcerativa, dos quais a maioria dos pacientes era de adolescentes ou adultos jovens, do sexo masculino. A linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) foi muito raramente relatada em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®).

As reações adversas, occoridas nos estudos clínicos e na experiência pós-comercialização com REMSIMA®, são listadas na Tabela 14. As frequências são definidas como muito comum (≥ 1/10), comum (≥1/100 a < 1/10), incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) e muito rara ( < 1/10.000).

Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no Portal da Anvisa.

10. SUPERDOSE
As doses únicas de até 20 mg/kg foram administradas a pacientes sem efeitos tóxicos. Em caso de superdose, recomenda-se que os pacientes sejam acompanhados em relação a sinais e sintomas de reações ou efeitos adversos e que seja instituído tratamento sintomático apropriado imediatamente.
Em caso de intoxicação ligue 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais.

Registro 1.9216.0001
Uso restrito a estabelecimentos de saúde
Venda sob prescrição
Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 13/12/2023

REMSIMA

CELLTRION

SC

infliximabe

Anti-reumático. Anticorpo monoclonal.

Apresentações.

REMSIMA® SC 120 mg solução injetável na caneta aplicadora
-2 canetas aplicadoras com 2 envelopes com lenço umedecido em álcool;
USO SUBCUTÂNEO
USO ADULTO

Composição.

Remsima® SC 120 mg solução injetável na caneta aplicadora
Cada caneta aplicadora de dose única com 1 mL contém 120 mg de infliximabe*.
* Infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico IgG1 humano-murino produzido em células de hibridomas murinos por tecnologia de DNA recombinante.
Excipientes: ácido acético, acetato de sódio trihidratado, sorbitol, polissorbato 80 e água para injeção.

Informações técnicas.

As informações disponíveis nesta bula aplicam-se exclusivamente a Remsima® SC.
1. INDICAÇÕES
Artrite Reumatoide
REMSIMA® SC é uma "Terapia Antirreumática Controladora da Doença" (DCART - Disease- Controlling Anti-Rheumatic Therapy) indicada para:
- redução de sinais e sintomas;
- prevenção de lesão articular estrutural (erosões e estreitamento do espaço articular);
- melhora na função física;
em pacientes com doença ativa já tratados com metotrexato (artrite reumatoide estabelecida) e com doença ativa ainda não tratados com metotrexato (artrite reumatoide inicial).
Espondilite Anquilosante
REMSIMA® SC é indicado para:
- redução dos sinais e sintomas;
- melhora na função física;
em pacientes com doença ativa.
Artrite Psoriásica
REMSIMA® SC é indicado para:
Tratamento da artrite psoriásica ativa e progressiva em adultos, que tiveram resposta inadequada às drogas modificadoras da doença (DMARDs).
REMSIMA® SC deve ser administrado:
- em associação com metotrexato;
- ou em monoterapia em pacientes que demonstraram intolerância ao metotrexato ou aqueles para os quais o metotrexato é contraindicado.
O infliximabe demonstrou melhorar a função física e inibir a progressão da lesão estrutural da artrite ativa, de acordo com a avaliação de radiografias dos pacientes com artrite psoriásica.
Psoríase em placa
REMSIMA® SC é indicado para:
- redução dos sinais e sintomas da psoríase em placa;
- melhora na qualidade de vida;
no tratamento de pacientes adultos com psoríase em placa grave candidatos à terapia sistêmica, e para aqueles com psoríase moderada em que a fototerapia é inadequada ou imprópria.
Doença de Crohn
REMSIMA® SC é indicado para:
- redução de sinais e sintomas;
- indução e manutenção da remissão clínica;
- indução da cicatrização da mucosa em adultos;
- melhora da qualidade de vida;
em pacientes adultos com doença de Crohn de moderada a grave que tiveram uma resposta inadequada às terapias convencionais. A terapia com REMSIMA® permite a redução ou suspensão do uso de corticosteroides pelos pacientes.
Doença de Crohn Fistulizante
REMSIMA® SC é indicado para:
- redução no número de fístulas enterocutâneas com drenagem e fístulas retovaginais e manutenção da fístula cicatrizada;
-redução dos sinais e sintomas;
- melhora na qualidade de vida;
em pacientes com doença de Crohn fistulizante.
Colite ou Retocolite Ulcerativa
REMSIMA® SC é indicado para:
- redução dos sinais e sintomas;
- indução e manutenção de remissão clínica;
- indução e manutenção de cicatrização da mucosa;
- melhora na qualidade de vida em adultos;
- redução ou descontinuação do uso de corticosteroides;
- redução da hospitalização relacionada à colite ou retocolite ulcerativa em adultos;
- redução da incidência de colectomia em adultos;
em pacientes com colite ou retocolite ulcerativa ativa com resposta inadequada aos tratamentos convencionais.
REMSIMA® SC é também indicado para a redução da incidência de colectomia em pacientes adultos com colite ou retocolite ulcerativa moderada ou gravemente ativa, refratária a corticosteroides intravenosos.

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
REMSIMA® é um medicamento biológico desenvolvido pela via da comparabilidade (biossimilar). O programa de desenvolvimento do produto foi projetado para demonstrar a comparabilidade entre REMSIMA® e o medicamento comparador (Remicade®).
Infliximabe intravenoso
• Um estudo central de Fase 1 de Equivalência Farmacocinética, realizado em 250 pacientes com espondilite anquilosante (EA), 125 dos quais randomizaram-se para REMSIMA®.
• Um estudo central de Fase 3 de Equivalência de Eficácia e Segurança, realizado em 606 pacientes com artrite reumatoide (AR), 302 pacientes dos quais randomizaram-se para REMSIMA®.
Infliximabe subcutâneo
• Um estudo central de Fase 1 de Farmacocinética, Eficácia e Segurança, realizado em 131 pacientes com doença de Crohn (DC) ou colite ulcerativa (UC), 66 pacientes dos quais foram randomizados para REMSIMA® SC;
• Um estudo central de Fase 1/3 de Eficácia, Farmacocinética e Segurança, realizado em 343 pacientes com artrite reumatoide (AR), 167 pacientes dos quais oforam randomizados para REMSIMA® SC.
Resultados de Eficácia de REMSIMA®
Artrite reumatoide
Infliximabe intravenoso
O estudo central de Equivalência de Eficácia e Segurança comparando REMSIMA® e o comparador Remicade® foi um estudo prospectivo de Fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, de grupos paralelos, em pacientes adultos com artrite reumatoide ativa que não tiveram resposta adequada ao metotrexato isoladamente.
Não houve diferenças relevantes entre REMSIMA® e o medicamento comparador. Com relação ao desfecho primário, uma proporção similar de pacientes no grupo REMSIMA® [60,9% (184/302)] e no grupo Remicade® [58,9% (179/304)] atingiu uma resposta clínica de 20% de melhora (ACR20) na Semana 30, de acordo com os critérios do American College of Rheumatology (ACR) em toda a população randomizada, com intervalos de confiança de 95% para a diferença entre REMSIMA® e Remicade® na faixa de -6% a 10%.
Infliximabe subcutâneo
A eficácia de REMSIMA® SC em pacientes de artrite reumatoide foi avaliada em um estudo central de Fase I/III, randomizado, de grupo paralelo, consistindo em duas partes: Parte 1 para determinar a dose ideal de infliximabe subcutâneo e Parte 2 para demonstrar não inferioridade em termos de eficácia do infliximabe subcutâneo em comparação ao tratamento com infliximabe intravenoso.
Na Parte 2 deste estudo, entre os 357 pacientes que foram inscritos para receber 2 doses de REMSIMA® (via intravenosa) 3 mg/kg nas Semanas 0 e 2, 167 pacientes foram randomizados para receber REMSIMA® SC 120 mg na Semana 6 e a cada 2 semanas até a Semana 54, enquanto 176 pacientes foram randomizados para receber REMSIMA® IV (via intravenosa) 3 mg/kg nas Semanas 6, 14 e 22 e depois trocaram para REMSIMA® SC 120 mg na Semana 30 uma vez a cada 2 semanas até a Semana 54. O metotrexato foi administrado concomitantemente.
O desfecho primário do estudo foi a diferença de tratamento da alteração a partir da avaliação inicial da DAS28 (CRP) na Semana 22. A estimativa da diferença de tratamento foi de 0,27, com o limite inferior correspondente do intervalo de confiança [IC] bilateral de 95% sendo 0,02 (IC 95%: 0,02; 0,52), superior à margem de não inferioridade pré-especificada de -0,6, indicando a não inferioridade de REMSIMA® SC para REMSIMA® IV (via intravenosa).
A análise de outros desfechos de eficácia mostrou que o perfil de eficácia da formulação subcutânea de REMSIMA® em comparação com a formulação intravenosa de REMSIMA® em pacientes com AR era geralmente comparável em termos de atividade da doença medida por resposta da DAS28 (CRP e ESR) e de ACR até a Semana 54. As pontuações médias da DAS28 (CRP) e da DAS28 (ESR) diminuíram gradualmente desde a avaliação inicial em cada período até a Semana 54 em cada braço de tratamento (Tabela 1 e Tabela 2, respectivamente).


Não existem ensaios clínicos com REMSIMA® SC 120 mg administrado por via subcutânea sem doses de carga intravenosas de infliximabe em pacientes com artrite reumatoide. No entanto, a simulação e a modelagem farmacocinética/farmacodinâmica e farmacocinética da população previram exposição e eficácia comparáveis ao infliximabe (incluindo resposta DAS28 e ACR20) em pacientes com artrite reumatoide tratados com REMSIMA® SC 120 mg administrado por via subcutânea a cada 2 semanas quando comparado com REMSIMA® 3 mg/kg administrado por via intravenosa nas Semanas 0, 2 e 6 e, em seguida, a cada 8 semanas.
Espondilite anquilosante
Infliximabe intravenoso
A segurança e a eficácia de REMSIMA® foram avaliadas em um estudo prospectivo de Fase 1, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, com infusão intravenosa (IV) em dose única, realizado basicamente para demonstrar a equivalência farmacocinética de REMSIMA® e o produto comparador Remicade® em pacientes com espondilite anquilosante.
Os resultados da eficácia do REMSIMA® foram comparáveis aos do produto comparador Remicade®. A proporção de pacientes que obtiveram a resposta clínica de acordo com o critério de ASAS20 nas Semanas 14, 30 e 54 foi semelhante entre os grupos do tratamento com REMSIMA® (72 [62,6%] pacientes, 79 [70,5%] pacientes e 71 (67,0%) pacientes nas semanas 14, 30 e 54, respectivamente) e com Remicade® (79 [64,8%] pacientes, 84 [72,4%] pacientes e 75 [69,4%] pacientes nas semanas 14, 30 e 54, respectivamente). Os resultados da análise indicaram que nenhuma diferença entre REMSIMA® e Remicade® na Semana 14 (odds ratio 0,91; CI 95% [0,53, 1,54]), a Semana 30 (razão de probabilidade 0,91; CI 95% [0,51, 1,62]), e semana 54 (razão de probabilidade 0,89; CI 95% [0,50, 1,59]). As variações médias em relação ao basal na pontuação no Índice de Atividade da Doença de Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI), a pontuação no Índice Funcional de Espondilite Anquilosante de Bath (BASFI) e a pontuação no índice métrico de Bath para a espondilite anquilosante. (BASMI), bem como na expansão torácica no grupo de tratamento com REMSIMA® foram comparáveis às variações médias no grupo de tratamento com Remicade®. As alterações no questionário de qualidade de vida (QoL) SF-36 (Medica Outcomes Study Short-term Health Survey [SF-36]) também foram similares.
Doença de Crohn ativa
Infliximabe subcutâneo
A eficácia do infliximabe subcutâneo em pacientes com doença de Crohn ativa e com colite ulcerativa ativa foi avaliada em um estudo de Fase I, aberto, randomizado e de grupo paralelo consistindo em duas partes: Parte 1 para determinar a dose ideal de infliximabe subcutâneo e Parte 2 para demonstrar não inferioridade em termos de PK do infliximabe subcutâneo em comparação ao tratamento com infliximabe intravenoso.
Na Parte 1 deste estudo, 45 pacientes com doença de Crohn ativa foram incluídos para receber 2 doses de REMSIMA® IV 5 mg/kg nas Semanas 0 e 2 e, posteriormente, 44 pacientes foram randomizados em quatro coortes para receber REMSIMA® IV 5 mg/kg (n=13) na Semana 6 e a cada 8 semanas até a Semana 54, REMSIMA® SC 120 mg (n=11), REMSIMA® SC 180 mg (n=12) ou REMSIMA® SC 240 mg (n=8) na Semana 6 e a cada 2 semanas até a Semana 54.
Na Parte 2 deste estudo, entre os 136 pacientes (57 pacientes com doença de Crohn ativa e 79 pacientes com colite ulcerativa ativa) que foram inscritos para receber 2 doses de REMSIMA® 5 mg/kg por via intravenosa nas Semanas 0 e 2, 66 pacientes (28 pacientes com doença de Crohn ativa e 38 pacientes com colite ulcerativa ativa) foram randomizados para receber REMSIMA® SC 120/240 mg na Semana 6 e a cada 2 semanas até a Semana 54, enquanto 65 pacientes (25 pacientes com doença de Crohn ativa e 40 pacientes com colite ulcerativa ativa) foram randomizados para receber REMSIMA® IV 5 mg/kg nas semanas 6, 14 e 22 e depois trocaram para REMSIMA® SC 120/240 mg na Semana 30, uma vez a cada 2 semanas até a Semana 54. A dosagem de REMSIMA® SC 120/240 mg foi determinada com base no peso corporal do paciente na Semana 6 para aqueles que receberam REMSIMA® SC e na Semana 30 para aqueles que trocaram para REMSIMA® SC (REMSIMA® SC 120 mg para pacientes < 80 kg; 240 mg para pacientes ≥80 kg).
Em pacientes com doença de Crohn ativa, os resultados descritivos de eficácia após REMSIMA® SC 120 mg geralmente foram comparáveis à REMSIMA® IV 5 mg/kg em termos de resposta clínica (resposta CDAI-70 definida como uma diminuição em CDAI em ≥70 pontos e resposta CDAI-100 definida como ≥100 pontos da linha de base), remissão clínica (definida como um resultado CDAI absoluto de < 150 pontos) e avaliações de endoscopia (resposta endoscópica definida como uma redução em ≥50% do Resultado Geral da Atividade Endoscópica Simplificada para resultado da Doença de Crohn (SES-CD) do valor basal e remissão endoscópica definido como um resultado SES-CD absoluto de ≤2 pontos).
Colite ou retocolite ulcerativa
Infliximabe subcutâneo
A eficácia do infliximabe subcutâneo em pacientes com colite ulcerativa ativa foi avaliada na Parte 2 de um estudo de Fase I aberto, randomizado e de grupo paralelo.
Em pacientes com colite ulcerativa ativa, os resultados descritivos da eficácia após REMSIMA® SC 120 mg foram geralmente comparáveis à REMSIMA® IV 5 mg/kg em termos de resposta clínica (definida como uma diminuição da linha de base na pontuação total de Mayo de pelo menos 3 pontos e em pelo menos 30% ou uma diminuição da linha basal na pontuação parcial de Mayo de pelo menos 2 pontos, com uma diminuição da linha basal na subpontuação para sangramento retal de pelo menos 1 ponto, ou uma subpontuação absoluta para sangramento retal de 0 ou 1), remissão clínica (definido como uma pontuação total de Mayo de ≤2 pontos sem subpontuação individual superior a 1 ponto, ou pontuação parcial de Mayo de ≤1 ponto) e cicatrização da mucosa (definida como subpontuação endoscópica absoluta de 0 ou 1 do Mayo Scoring System).
Resultado de Eficácia do comparador
Artrite reumatoide
Infliximabe intravenoso
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 2 estudos pivotais, multicêntricos, randomizados, duplo-cego: ATTRACT (Estudo AR I) e ASPIRE (Estudo AR II). Foi permitido uso concomitante de doses estáveis de ácido fólico, corticosteroides orais (≤ 10 mg/dia) e/ou medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
O Estudo AR I foi um estudo controlado com placebo em 428 pacientes com artrite reumatoide ativa, apesar do tratamento com metotrexato (MTX). Os pacientes incluídos no estudo tinham uma idade mediana de 54 anos, duração mediana da doença de 8,4 anos, mediana de articulações dolorosas e edemaciadas de 20 e 31, respectivamente, e estavam sob tratamento com dose mediana de metotrexato de 15 mg por semana. Os pacientes receberam tanto placebo + metotrexato ou um de 4 doses/esquemas de tratamento com o infliximabe (Remicade®) + MTX: 3 mg/kg ou 10 mg/kg do infliximabe (Remicade®) por infusão intravenosa nas semanas 0, 2 e 6, seguidas por infusões adicionais a cada 4 ou 8 semanas, em combinação com metotrexato.
O Estudo AR II foi um estudo controlado com placebo, de 3 braços ativos, em 1.004 pacientes com artrite reumatoide ativa com duração mediana da doença de 3 anos ou menos, virgens de tratamento com metotrexato. Os pacientes incluídos tinham idade mediana de 51 anos com mediana de duração da doença de 0,6 anos e mediana de contagem de articulações dolorosas e edemaciadas de 19 e 31, respectivamente. Mais de 80% dos pacientes tinham erosões articulares no nível basal. Durante a randomização, todos os pacientes receberam metotrexato (otimizado com 20 mg/semana, até a semana 8) e também placebo, 3 mg/kg ou 6 mg/kg do infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6; e depois a cada 8 semanas.
Os dados do uso do infliximabe (Remicade®) sem uso concomitante com metotrexato são limitados.
- Resposta clínica:
No Estudo AR I todas as doses/esquemas do infliximabe (Remicade®) + MTX resultaram em uma melhora nos sinais e sintomas, conforme medido pelo critério de resposta do Colégio Americano de Reumatologia (ACR 20), com uma maior porcentagem dos pacientes alcançando respostas ACR 20, 50 e 70 comparado com placebo + MTX (Tabela 3). Esta melhora foi observada na semana 2 e foi mantida até a semana 102. Foram observados maiores efeitos em cada componente do ACR 20 em todos os pacientes tratados com infliximabe (Remicade®) + MTX, comparado com placebo + MTX (Tabela 4). Mais pacientes tratados com infliximabe (Remicade®) alcançaram maior resposta clínica do que os pacientes tratados com placebo (Tabela 3).
No Estudo AR II, após 54 semanas de tratamento, ambas as doses do infliximabe (Remicade®) + MTX resultaram em maior resposta estatisticamente significativa nos sinais e sintomas, quando comparado com MTX em monoterapia, conforme medido pela proporção de pacientes que alcançaram respostas ACR 20, 50 e 70 (Tabela 3). Mais pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) alcançaram uma resposta clínica melhor do que os pacientes tratados com placebo (Tabela 3).



- Resposta radiográfica
O dano estrutural em ambas as mãos e pés foi avaliado radiograficamente na semana 54, pela alteração em relação ao nível basal na pontuação total van der Heidje modificado por Sharp (vdH-S), uma pontuação composta para dano estrutural que mede o número e tamanho de articulações com erosão, bem como o grau de estreitamento no espaço articular nas mãos/punhos e pés.
No Estudo AR I, aproximadamente 80% dos pacientes tiveram dados pareados de Raio-X combinados nas 54 semanas e aproximadamente 70% nas 102 semanas. A inibição na progressão do dano estrutural foi observada na semana 54 (Tabela 5) e mantida pelas 102 semanas.
No Estudo AR II, > 90% dos pacientes tinham ao menos 2 avaliações de Raio-X. A inibição na progressão do dano estrutural foi observada na semana 30 e na semana 54 (Tabela 5) nos grupos do infliximabe (Remicade®) + MTX, comparado com MTX em monoterapia. Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) + MTX demonstraram menor progressão no dano estrutural comparado com MTX em monoterapia, quando os níveis basais de proteínas de fase aguda (Proteína C reativa (PCR) e Velocidade de hemossedimentação (VHS) estavam normais ou elevados: os pacientes com níveis basais elevados proteínas de fase aguda tratados com MTX em monoterapia demonstraram uma progressão média na pontuação total vdH-S de 4,2 unidades comparado com pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) + MTX, que apresentaram 0,5 unidade de progressão. Pacientes com níveis basais normais de PCR tratados com MTX em monoterapia demonstraram progressão média na pontuação total vdH-S de 1,80 unidades, comparado com o infliximabe (Remicade®) + MTX que apresentaram 0,2 unidades de progressão. Dos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) + MTX, 59% não tiveram progressão (pontuação total vdH-S ≤ 0 unidades) no dano estrutural comparado a 45% dos pacientes recebendo MTX em monoterapia. Em um subgrupo de pacientes que iniciaram o estudo sem erosões articulares, os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) + MTX mantiveram o estado de "sem erosão articular" no primeiro ano em uma maior proporção de pacientes, do que no grupo de MTX em monoterapia, 79% (77/98) vs. 58% (23/40), respectivamente (p < 0,01). Menos pacientes nos grupos o infliximabe (Remicade®) + MTX (47%) desenvolveram erosões nas articulações não comprometidas, comparado ao MTX em monoterapia (59%).

- Resposta na função física
A função física e incapacidade foram avaliadas usando o Questionário de Avaliação de Saúde (HAQ-DI) e o questionário geral de qualidade de vida relacionado à saúde, SF-36.
No Estudo AR I todas as doses/esquemas do infliximabe (Remicade®) + MTX apresentaram melhora significativamente maior em relação ao nível basal no HAQ-DI e na pontuação do componente físico resumido SF-36 observado ao longo do tempo até a semana 54 comparado ao placebo + MTX. Não houve piora nas pontuações do componente mental resumido. A mediana (faixa interquart

il) de melhora em relação ao nível basal até a semana 54 no HAQ-DI foi 0,1 (-0,1; 0,5) para o grupo placebo + MTX e 0,4 (0,1; 0,9) para o infliximabe (Remicade®) + MTX (p < 0,001). Os efeitos em ambos HAQ-DI e SF-36 foram mantidos até a semana 102. Aproximadamente 80 % dos pacientes em todas as doses/esquemas do infliximabe (Remicade®) + MTX permaneceram no estudo até a semana 102.
No Estudo AR II ambos os grupos do infliximabe (Remicade®) demonstraram maior melhora no HAQ-DI em relação aos níveis basais, observado ao longo do tempo até a semana 54, comparado ao MTX em monoterapia; 0,7 para o infliximabe (Remicade®) + MTX vs. 0,6 para MTX em monoterapia (p < 0,001). Não foi observada piora na pontuação do componente mental resumido SF-36.
Espondilite anquilosante
Infliximabe intravenoso
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em um estudo controlado com placebo, duplo-cego, multicêntrico, randomizado em 279 pacientes com espondilite anquilosante ativa: ASSERT (Estudo EA II). Os pacientes tinham entre 18 e 74 anos de idade e tinham espondilite anquilosante, conforme definido pelo critério modificado New York para Espondilite Anquilosante. Os pacientes tinham que ter doença ativa, conforme evidenciado pela pontuação no Índice de Atividade da Doença de Espondilite Anquilosante de Bath (BASDAI) ≥ 4 (faixa possível de 0-10 mg/kg) e dor espinhal ≥ 4 [Escala Visual Analógica (VAS) de 0-10]. Os pacientes com anquilose completa da coluna foram excluídos do estudo e foi proibido o uso de drogas modificadoras da doença (DMARDs) e corticosteroides de uso sistêmico. As doses do infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg ou placebo foram administradas por via intravenosa nas semanas 0, 2, 6, 12 e 18.
Em 24 semanas, foi observada melhora nos sinais e sintomas da espondilite anquilosante em 61% dos pacientes do grupo tratado com o infliximabe (Remicade®) vs. 19% dos pacientes do grupo placebo (p < 0,001), conforme medido pela proporção de pacientes alcançando uma melhora de 20% no critério de resposta ASAS (ASAS 20). A diferença entre os grupos do infliximabe (Remicade®) e de placebo foi observada na semana 2 e mantida até a semana 24 (Figura 1 e Tabela 6).

Em 24 semanas, a proporção de pacientes alcançando uma melhora nos sinais e sintomas de espondilite anquilosante de 50 % e 70%, conforme medido pelo critério de resposta ASAS (ASAS 50 e ASAS 70, respectivamente), foi de 44% e 28%, respectivamente, para os pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®), comparado com 9% e 4%, respectivamente, para pacientes recebendo placebo (p < 0,001, o infliximabe (Remicade®) vs. placebo). Um menor nível de atividade da doença [definido como um valor < 20 (na escala de 0-100 mm) em cada um dos 4 parâmetros de resposta ASAS) foi alcançado em 22% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) vs. 1% nos pacientes tratados com placebo (p < 0,001).

A melhora mediana em relação ao nível basal na pontuação do componente físico resumido no questionário geral de qualidade de vida relacionado à saúde, SF-36 na semana 24 foi de 10,2 para o grupo de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 0,8 para o grupo placebo (p < 0,001). Não houve alteração na pontuação do componente mental resumido tanto para o grupo do infliximabe (Remicade®) como para o grupo placebo.
Os resultados deste estudo foram semelhantes àqueles observados em um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo em 70 pacientes com espondilite anquilosante.
Artrite psoriásica
Infliximabe intravenoso
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado com placebo em 200 pacientes adultos com artrite psoriásica ativa, apesar do tratamento com DMARDs ou AINE (≥ 5 articulações edemaciadas e ≥ 5 articulações dolorosas), com 1 ou mais dos seguintes subtipos: artrite acometendo articulações interfalangianas distais (DIP) (n= 49), artrite mutilante (n = 3), artrite periférica assimétrica (n = 40), artrite poliarticular (n = 100) e espondilite com artrite periférica (n = 8). Os pacientes também tinham psoríase em placa com uma lesão alvo de qualificação de diâmetro ≥ 2 cm. Quarenta e seis porcento dos pacientes continuaram em doses estáveis de metotrexato (≤ 25 mg/semana). Durante a fase duplo-cega de 24 semanas, os pacientes receberam tanto 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) ou placebo nas semanas 0, 2, 6, 14 e 22 (100 pacientes em cada grupo). Na semana 16, os pacientes com < 10% de melhora em relação aos níveis basais, em ambas contagens de articulações edemaciadas e articulações dolorosas, passaram a receber indução com o infliximabe (Remicade®) (escape precoce). Na semana 24, todos os pacientes do grupo placebo passaram a receber indução com o infliximabe (Remicade®). A administração continuou para todos os pacientes até a semana 46.
- Resposta clínica
O tratamento com o infliximabe (Remicade®) resultou em melhora nos sinais e sintomas, conforme avaliado pelo critério ACR, com 58% dos pacientes do grupo tratado com o infliximabe (Remicade®) alcançando ACR 20 na semana 14, comparado com 11% dos pacientes tratados com placebo (p < 0,001). A resposta foi semelhante, independente do uso concomitante de metotrexato. Foi observada melhora no início da semana 2. Em 6 meses, as respostas ACR 20/50/70 foram alcançadas por 54%, 41% e 27%, respectivamente, dos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) comparado com 16%, 4% e 2%, respectivamente, dos pacientes recebendo placebo. Respostas semelhantes foram observadas em pacientes com cada subtipo de artrite psoriásica, entretanto, poucos pacientes com os subtipos artrite mutilante e espondilite com artrite periférica foram incluídos.
Quando comparado ao placebo, o tratamento com o infliximabe (Remicade®) resultou em melhora nos componentes do critério de resposta ACR, assim como em dactilites e entesopatia (Tabela 7). A resposta clínica foi mantida ao longo das 54 semanas. Respostas semelhantes foram observadas na fase inicial do estudo randomizado, controlado com placebo em 104 pacientes com artrite psoriásica e as respostas foram mantidas ao longo de 98 semanas na fase de extensão aberta.

A melhora no Índice de Gravidade e Área de Psoríase (PASI) em pacientes com artrite psoriásica com área de superfície corporal (BSA) ≥ 3 (placebo n = 87, infliximabe (Remicade®) n = 83) foi alcançada na semana 14, independente do uso concomitante de metotrexato, com 64% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) alcançando 75% de melhora em relação aos níveis basais vs. 2% dos pacientes tratados com placebo. Uma melhora foi observada em alguns pacientes no início da semana 2. Em 6 meses, as respostas PASI 75 e PASI 90 foram alcançadas por 60% e 39%, respectivamente, para os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) comparado a 1% e 0%, respectivamente, dos pacientes recebendo placebo. A resposta PASI foi em geral mantida até a semana 54.
- Respostas radiográficas
O dano estrutural em ambas as mãos e pés foi avaliado radiograficamente pela alteração em relação aos níveis basais na pontuação total modificada vdH-S incluindo articulações DIP. A pontuação total modificada vdH-S é uma pontuação composta de dano estrutural que mede o número e extensão das erosões nas articulações e o grau de estreitamento do espaço articular (JSN) nas mãos e pés. Na semana 24, os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) tiveram menos progressão radiográfica do que os pacientes tratados com placebo (alteração média de -0,70 vs. 0,82; p < 0,001). Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) também tiveram menos progressão em suas pontuações de erosão (-0,56 vs. 0,51) e pontuações JSN (-0,14 vs. 0,31). Os pacientes no grupo do infliximabe (Remicade®) apresentaram inibição contínua no dano estrutural na semana 54. A maioria dos pacientes demonstrou pequena ou nenhuma alteração na pontuação vdH-S durante os 12 meses de estudo (alteração mediana de 0 em ambos pacientes que inicialmente receberam o infliximabe (Remicade®) ou placebo). Mais pacientes do grupo placebo (12%) tiveram progressão aparente imediata, comparada ao grupo do infliximabe (Remicade®) (3%).
- Função física
O status da função física foi avaliado usando o Índice de Incapacidade HAQ (HAQ-DI) e o questionário de saúde SF-36. Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) tiveram melhora significativa na função física, conforme avaliado pelo HAQ-DI (porcentagem mediana de melhora na pontuação HAQ-DI em relação aos níveis basais na semana 14 e 24 de 43% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) vs. 0% dos pacientes tratados com placebo).
Durante a fase duplo-cega do estudo, controlada com placebo (24 semanas), 54% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) alcançaram melhora clinicamente significativa no HAQ-DI (diminuição de ≥ 0,3 unidades) comparado com 22% dos pacientes tratados com placebo. Os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) também demonstraram maior melhora nas pontuações dos componentes mental e físico resumidos SF-36, do que os pacientes tratados com placebo. As respostas foram mantidas por até 2 anos na fase de extensão aberta do estudo.
Psoríase em placa
Infliximabe intravenoso
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 3 estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo em pacientes com 18 anos ou mais, com psoríase em placa crônica estável acometendo ≥ 10% BSA, uma pontuação PASI mínima de 12 e que eram candidatos para terapia sistêmica ou fototerapia. Os pacientes com psoríase gutata, pustular ou eritrodérmica foram excluídos destes estudos. Nenhuma terapia antipsoriásica foi permitida durante o estudo, com exceção de corticosteroides tópicos de baixa potência na face e virilha após a semana 10 do início do estudo.
O Estudo I (EXPRESS) avaliou 378 pacientes que receberam placebo ou infliximabe (Remicade®) na dose de 5 mg/kg nas semanas 0, 2 e 6 (terapia de indução), seguida por terapia de manutenção a cada 8 semanas. Na semana 24, o grupo placebo passou a receber terapia de indução com o infliximabe (Remicade®) (5 mg/kg), seguida pela terapia de manutenção a cada 8 semanas. Os pacientes originalmente randomizados para infliximabe (Remicade®) continuaram a receber infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg a cada 8 semanas até a semana 46. Entre todos os grupos de tratamento, a pontuação PASI mediana no nível basal foi de 21 e a pontuação da Avaliação Médica Global Estática (sPGA) no nível basal variou de moderada (52% dos pacientes) para intensa (36%), para grave (2%). Em adição, 75% dos pacientes tiveram um BSA > 20%. Setenta e um porcento dos pacientes previamente receberam tratamento sistêmico e 82% dos pacientes receberam fototerapia.
O Estudo II (EXPRESS II) avaliou 835 pacientes que receberam placebo ou infliximabe (Remicade®) nas doses de 3 mg/kg ou 5 mg/kg, nas semanas 0, 2 e 6 (terapia de indução). Na semana 14, dentro de cada grupo de dose de infliximabe (Remicade®), os pacientes foram randomizados para ambos os esquemas de tratamento (a cada 8 semanas), ou tratamento de manutenção conforme necessário (PRN) até a semana 46. Na semana 16, o grupo placebo passou a receber terapia de indução de infliximabe (Remicade®) (5 mg/kg), seguido de terapia de manutenção a cada 8 semanas.
Entre todos os grupos de tratamento, a mediana na pontuação PASI basal foi 18 e 63% dos pacientes tiveram uma BSA > 20%. Cinquenta e cinco porcento dos pacientes previamente receberam terapia sistêmica e 64% receberam uma fototerapia.
Um Estudo III (SPIRIT) avaliou 249 pacientes que tinham recebido previamente tanto tratamento com psoraleno + ultravioleta A (PUVA), ou outra terapia sistêmica para psoríase. Estes pacientes foram randomizados para receber tanto placebo ou infliximabe (Remicade®) nas doses 3 mg/kg ou 5 mg/kg, nas semanas 0, 2 e 6. Na semana 26, os pacientes com pontuação sPGA moderada ou pior (maior que ou igual a 3 em uma escala de 0 a 5) receberam uma dose adicional do tratamento randomizado. Entre todos os grupos de tratamento, a pontuação PASI mediana no nível basal foi de 19 e a pontuação sPGA no nível basal variou de moderada (62% dos pacientes) para intensa (22%), para grave (3%). Em adição, 75% dos pacientes tiveram um BSA > 20%. Dos pacientes incluídos, 114 (46%) receberam dose adicional na semana 26.
Nos Estudos I, II e III, o desfecho primário foi a proporção de pacientes que alcançaram uma redução na pontuação PASI de ao menos 75% (PASI 75) em relação ao nível basal, na semana 10. No Estudo I e Estudo III, outro fator avaliado incluiu a proporção de pacientes que atingiram uma pontuação de sPGA "clareamento completo" ou "doença mínima". A escala sPGA é uma escala de 6 categorias, variando de "5 = doença grave" a "0 = clareamento completo", que indica a avaliação global do médico da gravidade da psoríase, com foco na infiltração, eritema e descamação. O sucesso do tratamento, definido como "clareamento completo" ou "doença mínima", consistiu de nenhuma ou mínima elevação da placa, com eritema de coloração até vermelho claro e nenhuma ou mínima descamação fina de < 5% da superfície da placa.
O Estudo II também avaliou a proporção de pacientes que alcançou uma pontuação de "clareamento completo" ou "excelente" pela Avaliação Global Médica relativa (rPGA). O rPGA é uma escala de 6 categorias que varia de "6 = piora" a "1 = clareamento completo" que foi avaliada em relação ao nível basal. As lesões globais foram classificadas conforme a porcentagem de acometimento corporal, bem como a infiltração global, descamação e eritema. O sucesso do tratamento, definido como "clareamento completo" ou "excelente", consistiu em alguma mudança de coloração residual rosada ou pigmentação, para melhora acentuada (textura da pele próxima do normal. Algum eritema pode estar presente). Os resultados destes estudos estão apresentados na Tabela 8.

No Estudo I, no subgrupo de pacientes com maior extensão da psoríase que tinham recebido fototerapia prévia, 85% dos pacientes do regime de 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançou PASI 75 na semana 10, comparado a 4% dos pacientes do grupo placebo.
No Estudo II, no subgrupo de pacientes com maior extensão da psoríase que tinham recebido fototerapia prévia, 72% e 77% dos pacientes no regime de 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) e 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançou PASI 75 na semana 10, respectivamente, comparado a 1% no grupo placebo. No Estudo II, entre os pacientes com maior extensão da psoríase que falharam ou eram intolerantes à fototerapia, 70% e 78% dos pacientes no regime de 3 mg/kg do infliximabe (Remicade®) e 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançou PASI 75 na semana 10, respectivamente, comparado a 2% no grupo placebo.
A manutenção da resposta foi estudada em subgrupos de 292 e 297 pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) nos grupos de 5 mg/kg e 3 mg/kg, respectivamente, no Estudo II. No início da semana 14, com base nas respostas estratificadas por PASI na semana 10 e por centro de pesquisa, os pacientes dos grupos ativos foram randomizados novamente para ambos os regimes de dose ou para o tratamento de manutenção necessário (PRN).
Os grupos que receberam a dose de manutenção a cada 8 semanas parecem ter tido maior porcentagem de sustentação do PASI 75 até a semana 50, quando comparado com aqueles pacientes que receberam doses conforme necessário ou PRN, e a melhor resposta foi mantida para a dose de 5 mg/kg a cada 8 semanas. Estes resultados são apresentados na Figura 2. Na semana 46, quando as concentrações séricas do infliximabe (Remicade®) estavam no vale no grupo de dose a cada 8 semanas, 54% dos pacientes do grupo de 5 mg/kg alcançou PASI 75 comparado com 36% no grupo de 3 mg/kg. A menor porcentagem de respondedores PASI 75 no grupo de dose 3 mg/kg a cada 8 semanas, comparado ao grupo de 5 mg/kg foi associada a menor porcentagem de pacientes com níveis séricos (vale) de infliximabe (Remicade®) detectável. Isto pode estar relacionado em parte com as maiores taxas de anticorpos. Além disso, no subgrupo de pacientes que alcançaram uma resposta na semana 10, a manutenção da resposta parece ser maior nos pacientes que receberam o infliximabe (Remicade®) a cada 8 semanas na dose de 5 mg/kg. Independente se as doses de manutenção são PRN ou a cada 8 semanas, há uma diminuição na resposta da subpopulação de pacientes em cada grupo ao longo do tempo. Os resultados do Estudo I até a semana 50 nos grupos de regime de dose de manutenção de 5 mg/kg a cada 8 semanas, foram semelhantes aos resultados obtidos no Estudo II.

A eficácia e segurança do tratamento do infliximabe (Remicade®) além de 50 semanas não foram avaliadas em pacientes com psoríase em placa.
Doença de Crohn ativa
Infliximabe intravenoso
A segurança e eficácia de doses únicas e múltiplas do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 2 estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo, em 653 pacientes com doença de Crohn gravemente ativa [Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI) ≥ 220 e ≤ 400] com resposta inadequada para terapias convencionais prévias. Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de aminossalicilatos, corticosteroides e/ou agentes imunomoduladores e 92% dos pacientes continuaram a receber ao menos uma dose destas medicações.
No estudo de dose única com 108 pacientes, 16% (4/25) dos pacientes do grupo placebo alcançaram uma resposta clínica (diminuição no CDAI ≥ 70 pontos) na semana 4 vs. 81% (22/27) dos pacientes recebendo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) (p < 0,001, Teste Exato de Fisher, 2 x 2). Adicionalmente, 4% (1/25) dos pacientes do grupo placebo e 48% (13/27) dos pacientes recebendo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) alcançaram remissão clínica (CDAI < 150) na semana 4.
Em um estudo de multidose [ACCENT 1 (Estudo de Crohn I)], 545 pacientes receberam 5 mg/kg na semana 0 e então foram randomizados para um de três grupos de tratamento. O grupo de manutenção com placebo recebeu placebo nas semanas 2 e 6 e depois, a cada 8 semanas. O grupo de manutenção com 5 mg/kg recebeu 5 mg/kg nas semanas 2 e 6 e depois, a cada 8 semanas. O grupo de manutenção com 10 mg/kg recebeu 5 mg/kg nas semanas 2 e 6 e depois, 10 mg/kg a cada 8 semanas. Os pacientes em resposta na semana 2 foram randomizados e analisados separadamente daqueles que não responderam nesta semana. Após a semana 6, a retirada gradual de corticosteroides foi permitida.
Na semana 2, 57% (311/545) dos pacientes estavam em resposta clínica. Na semana 30, uma proporção significativamente maior destes pacientes nos grupos de manutenção com 5 mg/kg e 10 mg/kg alcançou remissão clínica, comparado aos pacientes no grupo de manutenção com placebo (Tabela 9).
Adicionalmente, uma proporção significativamente maior de pacientes nos grupos de manutenção com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg e 10 mg/kg estavam em remissão clínica e aptos para interromper o uso de corticosteroides, quando comparado aos pacientes do grupo de manutenção com placebo, na semana 54 (Tabela 9).

Os pacientes nos grupos de manutenção com o infliximabe (Remicade®) (5 mg/kg e 10 mg/kg) tiveram um maior tempo para perder resposta do que os pacientes que estavam no grupo de manutenção com placebo (Figura 3). Na semana 30 e 54, uma melhora significativa em relação ao nível basal foi observada entre os grupos tratados com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg e 10 mg/kg, comparado com o grupo tratado com placebo, no questionário específico para doença inflamatória intestinal (IBQD), particularmente nos componentes sistêmicos e intestinais e na pontuação dos componentes físicos resumidos do questionário geral de qualidade de vida relacionado à saúde, SF-36.

Em um subgrupo de 78 pacientes que tinham ulceração da mucosa no nível basal e que participaram de um subestudo de endoscopia, 13 de 43 pacientes do grupo de manutenção com o infliximabe (Remicade®) tinham evidência de cicatrização da mucosa, quando comparado com 1 de 28 pacientes tratados com o grupo placebo, na semana 10. Dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) que apresentavam cicatrização da mucosa na semana 10, 9 de 12 pacientes apresentaram cicatrização da mucosa na semana 54.
Os pacientes que alcançaram uma resposta e subsequentemente perderam, foram elegíveis ao tratamento com o infliximabe (Remicade®) de forma episódica em uma dose 5 mg/kg maior do que a dose para a qual foram randomizados. A maioria destes pacientes respondeu a uma maior dose. Entre os pacientes que não tinham resposta na semana 2, dos que receberam doses de manutenção do infliximabe (Remicade®), 59% (92/157) responderam até a semana 14 comparado a 51% (39/77) do grupo de manutenção com placebo. Entre os pacientes que não apresentaram resposta até a semana 14, a administração de tratamento adicional não resultou em aumento significativo de respostas.
Doença de Crohn fistulizante
Infliximabe intravenoso
A segurança e a eficácia do infliximabe (Remicade®) em pacientes com doença de Crohn fistulizante com fístula(s) que tinham ao menos 3 meses de duração, foram avaliadas em 2 estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo. Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de corticosteroides, 5-aminossalicilatos, antibióticos, metotrexato (MTX), 6-mercaptopurina (6-MP) e/ou azatioprina (AZA).
No primeiro estudo, 94 pacientes receberam 3 doses de placebo ou infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6. A resposta da fístula (≥ 50% da redução no número de fístulas de drenagem enterocutâneas por compressão leve, em ao menos 2 visitas consecutivas sem aumento de medicação ou cirurgia para doença de Crohn) foi observada em 68% (21/31) dos pacientes do grupo tratado com o infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg (p = 0,002) e 56% (18/32) dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) 10 mg/kg (p=0,021) vs. 26% (8/31) dos pacientes do braço do placebo. A mediana para o tempo do início da resposta e a mediana da duração da resposta nos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) foi de 2 e 12 semanas, respectivamente. O fechamento de todas as fístulas foi alcançado em 52% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) comparado com 13% dos pacientes do grupo placebo (p < 0,001).
No segundo estudo [ACCENT II (Estudo de Crohn II)], os pacientes que foram incluídos tiveram que ter ao menos 1 fístula de drenagem enterocutânea (perianal e abdominal). Todos os pacientes receberam o infliximabe (Remicade®) nas semanas 0, 2 e 6. Os pacientes foram randomizados para manutenção com placebo ou infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg na semana 14. Os pacientes receberam as doses de manutenção na semana 14 e depois a cada 8 semanas, até a semana 46. Os pacientes que tinham resposta da fístula (resposta da fístula foi definida da mesma forma que no primeiro estudo) nas semanas 10 e 14 foram randomizados separadamente daqueles que não tinham resposta. O desfecho primário foi o tempo para a perda da resposta a partir da randomização entre os pacientes que tinham resposta da fístula.
Entre os pacientes randomizados (273 dos 296 pacientes inicialmente incluídos), 87% tinham fístulas perianais e 14% tinham fístulas abdominais. Oito porcento também tinham fístulas retovaginais. Mais de 90% dos pacientes tinham recebido tratamento prévio com imunossupressores ou antibióticos.
Na semana 14, 65% (177/273) os pacientes tinham respostas da fístula. Os pacientes randomizados para o tratamento de manutenção com o infliximabe (Remicade®) tinham maior tempo para a perda da resposta da fístula comparado com o grupo de manutenção com placebo (Figura 4). Na semana 54, 38% (33/87) dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) não tinham drenagem de fístulas, comparado com 22% (20/90) dos pacientes tratados com placebo (p = 0,02). Quando comparado ao grupo de manutenção com placebo, os pacientes em tratamento com o infliximabe (Remicade®) tiveram tendência para menos episódios de hospitalização.

Os pacientes que alcançaram uma resposta de fístula e subsequentemente perderam a resposta foram elegíveis para receber tratamento de manutenção com o infliximabe (Remicade®) a uma dose 5 mg/kg maior do que a dose para qual foram randomizados. Dos pacientes do grupo de manutenção com placebo, 66% (25/38) responderam ao infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg e 57% (12/21) dos pacientes do grupo de manutenção com o infliximabe (Remicade®) responderam a 10 mg/kg.
Os pacientes que não alcançaram uma resposta até a semana 14 provavelmente não responderiam a doses adicionais do infliximabe (Remicade®).
Proporções semelhantes de pacientes de ambos os grupos desenvolveram novas fístulas (total de 17%) e um número semelhante desenvolveu abscessos (total de 15%).
Colite ou retocolite ulcerativa
Infliximabe intravenoso
A segurança e eficácia do infliximabe (Remicade®) foram avaliadas em 2 estudos clínicos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo em 728 pacientes com colite ou retocolite ulcerativa moderada ou gravemente ativa (UC) [pontuação de Mayo entre 6 e 12 (faixa possível de 0 a 12), subpontuação endoscópica ≥ 2] com uma resposta inadequada ao tratamento convencional oral (Estudos UC I e UC II). Foi permitido o uso concomitante de doses estáveis de aminossalicilatos, corticosteroides e/ou agentes imunomoduladores. A redução gradual de corticosteroides foi permitida após a semana 8. Os pacientes foram randomizados na semana 0 para receber placebo, infliximabe (Remicade®) 5 mg/kg ou 10 mg/kg e depois nas semanas 0 2, 6 e, então, a cada 8 semanas até a semana 46 no Estudo UC I; e nas semanas 0, 2, 6 e depois a cada 8 semanas até a semana 22 no Estudo UC II. No Estudo UC II, foi permitido que os pacientes continuassem no tratamento cego até a semana 46 conforme critério do investigador.
Os pacientes no Estudo UC I apresentaram falha da resposta ou foram intolerantes ao uso de corticosteroides orais, 6-MP ou AZA. Os pacientes do Estudo UC II apresentaram falha da resposta ou foram intolerantes aos tratamentos anteriormente mencionados e /ou aminossalicilatos. Uma proporção semelhante de pacientes do Estudo UC I e UC II estavam recebendo corticosteroides (61% e 51%, respectivamente), 6-MP/AZA (49% e 43%) e aminossalicilatos (70% e 75%) no nível basal. Mais pacientes no Estudo UC II do que UC I estavam recebendo exclusivamente aminossalicilatos (26% vs. 11%, respectivamente). A resposta clínica foi definida como uma diminuição em relação ao nível basal na pontuação de Mayo de ≥ 30% e ≥ 3 pontos, acompanhado por uma diminuição na subpontuação de sangramento retal de ≥ 1 ou subpontuação de sangramento retal de 0 ou 1.
- Resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa
Em ambos Estudos UC I e UC II, maiores porcentagens de pacientes em ambos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) alcançaram resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa, quando comparado ao grupo placebo. Cada um destes efeitos foi mantido até o final do estudo (54 semanas no Estudo UC I e 30 semanas no Estudo II). Além disso, uma maior proporção de pacientes dos grupos do infliximabe (Remicade®) apresentou resposta sustentada e remissão sustentada, do que o observado no grupo placebo (Tabela 10).
Dos pacientes tratados com corticosteroides no nível basal, proporções maiores de pacientes dos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) estavam em remissão clínica e estavam aptos a descontinuar corticosteroides na semana 30, comparado aos pacientes do grupo de tratamento com placebo (22% nos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 10% no grupo de tratamento com placebo no Estudo UC I; 23% nos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 3% no grupo de tratamento com placebo no Estudo UC II). No Estudo UC I, este efeito foi mantido até a semana 54 (21% nos grupos de tratamento com o infliximabe (Remicade®) vs. 9% no grupo de tratamento com placebo). A resposta associada ao uso do infliximabe (Remicade®) foi em geral semelhante em ambos os grupos de regimes de dose, 5 mg/kg e 10 mg/kg.

A melhora com o infliximabe (Remicade®) foi consistente entre todas as subpontuações de Mayo até a semana 54 (Estudo UC I, demonstrado na Tabela 11 e Estudo UC II até a semana 30 foi semelhante).

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xviii Clinical Study Report - Protocol Number CT-P13 3.1 - A Randomized, Double-Blind, Parallel-Group, Phase 3 Study to Demonstrate Equivalence in Efficacy and Safety of CT-P13 Compared with Remicade when Co-administered with Methotrexate in Patients with Active Rheumatoid Arthritis - July 2014.
xix Clinical Study Report (Part 1, W54) - Protocol Number CT-P13 1.6 An Open-label, Randomized, Parallel-Group, Phase 1 Study to Evaluate Pharmacokinetics, Efficacy and Safety between Subcutaneous CT-P13 and Intravenous CT-P13 in Patients with Active Crohn's Disease and Active Ulcerative Colitis - September 2018.
xx Clinical Study Report (Part 2, W30) - Protocol Number CT-P13 1.6 An Open-label, Randomized, Parallel-Group, Phase 1 Study to Evaluate Pharmacokinetics, Efficacy and Safety between Subcutaneous CT-P13 and Intravenous CT-P13 in Patients with Active Crohn's Disease and Active Ulcerative Colitis - August 2019.
xxi Clinical Study Report (Part 1, W54) - Protocol Number CT-P13 3.5 A Randomized, Parallel-Group, Phase 1/3 Study to Evaluate Efficacy, Pharmacokinetics and Safety between Subcutaneous CT-P13 and Intravenous CT-P13 in Patients with Active Rheumatoid Arthritis - November 2018.
xxii Clinical Study Report (Part 2, Final) - Protocol Number CT-P13 3.5 A Randomized, Parallel-Group, Phase 1/3 Study to Evaluate Efficacy, Pharmacokinetics and Safety between Subcutaneous CT-P13 and Intravenous CT-P13 in Patients with Active Rheumatoid Arthritis - August 2019.

3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Propriedades Farmacodinâmicas
O infliximabe é um anticorpo monoclonal quimérico humano-murino, que neutraliza a atividade biológica do TNF ao se ligar com alta afinidade a formas solúveis e transmembranas do Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF-alfa) e inibe a ligação do TNF-alfa a estes receptores. O infliximabe não neutraliza a TNF-beta (linfotoxina alfa), uma citocina relacionada que utiliza os mesmos receptores que o TNF-alfa. As atividades biológicas atribuídas ao TNF-alfa incluem: indução de citocinas pró-inflamatórias tais como as interleucinas (IL) 1 e 6, aumento da migração de leucócitos através do aumento da permeabilidade da camada endotelial e expressão de moléculas de adesão pelas células endoteliais e leucócitos, ativação da atividade funcional de neutrófilos e eosinófilos, indução de reagentes de fase aguda e outras proteínas hepáticas, assim como enzimas de degradação de tecidos produzidas por sinoviócitos e/ou condrócitos. As células que expressam o TNF-alfa transmembrana ligado pelo infliximabe podem ser lisadas "in vitro" ou "in vivo". O infliximabe inibe a atividade funcional do TNF-alfa em vários tipos de bioensaios "in vitro", utilizando fibroblastos, células endoteliais, neutrófilos, linfócitos B e T e células epiteliais humanos. Anticorpos anti-TNF-alfa reduzem a atividade da doença no modelo de colite em sagui ("cotton-top tamarin") e diminuem a sinovite e erosões articulares em um modelo murino de artrite induzida por colágeno. O infliximabe previne o surgimento de doenças em camundongos transgênicos que desenvolvem poliartrite, resultante da expressão constitutiva do TNF-alfa humano e, quando administrado após o início da doença, promove a cura de articulações com erosão. "In vivo", o infliximabe forma rapidamente complexos estáveis com o TNF-alfa humano, um processo paralelo à perda de bioatividade do TNF-alfa. Foram encontradas concentrações elevadas de TNF-alfa nos tecidos e líquidos envolvidos de pacientes com doença de Crohn, colite ulcerativa, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, artrite psoriásica e psoríase em placa. Na artrite reumatoide, o tratamento com o infliximabe reduziu a infiltração de células inflamatórias em áreas inflamadas da articulação, bem como a expressão de moléculas mediadoras da adesão celular [E-selectina, molécula de adesão intercelular tipo 1 (ICAM-1) e molécula de adesão celular vascular tipo 1 (VCAM-1)], quimiotaxia [IL-8 e proteína quimiotática de monócitos (MCP-1)] e degradação tecidual [matriz de metaloproteinase (MMP) 1 e 3]. Depois do tratamento com o infliximabe, os pacientes com artrite ou doença de Crohn apresentaram níveis reduzidos de interleucina 6 (IL-6) sérica e proteína C reativa, em comparação ao período basal. Os linfócitos do sangue periférico não apresentar
am redução significativa no número ou nas respostas proliferativas à estimulação mitogênica "in vitro", quando comparados as células de pacientes não tratados. Na artrite psoriásica, o tratamento com o infliximabe resultou na redução do número de células-T e vasos sanguíneos na sinóvia e pele psoriásica, assim como redução de macrófagos na sinóvia. O tratamento com o infliximabe altera as características histopatológicas da placa psoriásica como demonstrado em lesões de biópsia de pele coletadas na no período basal, no dia 3 e na semana 10 após o início do tratamento. O tratamento com o infliximabe (Remicade®) reduziu a espessura da epiderme e a infiltração de células inflamatórias, provocou regulação descendente da expressão de células inflamatórias e ativadas e positivas para antígeno linfocitário cutâneo (CLA), incluindo linfócitos positivos para CD3, CD4 e CD8, e provocou regulação ascendente da expressão de células de Langerhans epidérmicas positivas para CD1a. A avaliação histológica de biópsias de cólon obtida antes e 4 semanas após a administração do infliximabe (Remicade®) revelou uma redução substancial do TNF-alfa detectável. O tratamento de pacientes com doença de Crohn com infliximabe (Remicade®) também foi associado com redução substancial do marcador inflamatório sérico comumente elevado, a proteína C reativa (PCR). O número total de leucócitos no sangue periférico foi muito pouco afetado em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®), embora alterações em linfócitos, monócitos e neutrófilos refletissem desvios dentro de intervalos normais. Células mononucleares de sangue periférico (PBMCs - "peripheral blood mononuclear cells") de pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®), não apresentaram diminuição das respostas proliferativas a estímulos em comparação com pacientes não tratados. Não foram observadas alterações substanciais na produção de citocinas por essas células mononucleares estimuladas, após o tratamento com o infliximabe (Remicade®). A análise de células mononucleares da lâmina própria obtida por biópsia da mucosa intestinal mostrou que o tratamento com o infliximabe provoca redução do número de células capazes de expressar o TNF-alfa e a gamainterferona. Estudos histológicos adicionais forneceram evidência de que o tratamento com o infliximabe reduz a infiltração de células inflamatórias em áreas afetadas do intestino e a presença de marcadores inflamatórios nesses sítios. A avaliação histológica de biópsias do cólon, coletadas antes e em 8 e 30 semanas após a administração do infliximabe (Remicade®) em pacientes com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa, demonstrou evidência de cicatrização histológica e expressão reduzida de tenascina. A tenascina é um marcador associado com lesão tissular. O tratamento com infliximabe (Remicade®) também resultou em regulação descendente dos marcadores inflamatórios HLA-DR, linfócitos CD3+, assim como das enzimas gelatinase B e mieloperoxidase associadas a neutrófilos, 8 semanas depois da administração. O tratamento com infliximabe (Remicade®) diminuiu os níveis séricos das moléculas pró-inflamatórias IL-2R, IL-6, IL-8 e ICAM-1, a partir de duas semanas após o início do tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa. Em geral, estas alterações foram mantidas através de 8 e 30 semanas depois do início do tratamento com infliximabe (Remicade®).
Propriedades Farmacocinéticas


Absorção e distribuição
As injeções subcutâneas únicas de 120, 180 e 240 mg de REMSIMA® SC produziram aumentos proporcionais da dose na concentração sérica máxima (Cmáx) e na área sob a curva de concentração-tempo (AUC). O volume de distribuição durante a fase terminal (média de 7,3 a 8,8 litros) não foi dependente da dose administrada.
Após doses únicas de 120, 180 e 240 mg de administração de REMSIMA® SC a indivíduos saudáveis, os valores médios de Cmáx foram 10,0, 15,1 e 23,1 mg/mL, respectivamente, e para todas as doses em que infliximabe subcutâneo pode ser detectado no soro por pelo menos 12 semanas depois disso.
A biodisponibilidade de infliximabe subcutâneo, estimada no modelo da farmacocinética da população, foi 62% (95% CI: 60% - 64%).
Após a administração de REMSIMA® SC 120 mg a cada 2 semanas (a partir da Semana 6 após 2 doses de REMSIMA® IV nas Semanas 0 e 2) a pacientes com artrite reumatoide e colite ulcerativa ativa, o nível médio (CV%) Ctrough na Semana 22 (estado estável) foi de aproximadamente 12,8 mg/mL (80,1%).
Após a administração de infliximabe 120 mg por via subcutânea a cada 2 semanas (a partir da Semana 6 após 2 doses de infliximabe intravenoso nas Semanas 0 e 2) em pacientes com doença de Crohn ativa e colite ulcerativa ativa, o nível Ctrough mediano (CV%) na Semana 22 (estado estável) foi de 20,1 mg/mL (48,9%).
Com base nos resultados de farmacocinética de estudos clínicos em pacientes com artrite reumatóide ativa, doença de Crohn ativa e colite ulcerativa ativa e modelagem farmacocinética populacional, os níveis Ctrough no estado estável seriam maiores após a administração de infliximabe 120 mg, com formulação subcutânea administrada a cada 2 semanas em comparação com infliximabe 5 mg/kg, com formulação intravenosa administrada a cada 8 semanas.
Para o regime de dosagem com carga subcutânea em pacientes com artrite reumatoide, o valor mediano de AUC previsto foi 17.400 mg h/mL da Semana 0 até a 6, que foi aproximadamente 1,8 vezes menor do que o valor de AUC mediano previsto para o regime de dosagem com doses de carga intravenosa de infliximabe (32.100 mg h/mL). Considerando que, os valores medianos de AUC previstos da Semana 6 até a 14 foram comparáveis entre os dois regimes de dosagem com carga subcutânea e carga intravenosa (19.600 e 18.100 mg hmL, respectivamente).
Eliminação
As vias de eliminação do infliximabe não foram caracterizadas. O infliximabe inalterado não foi detectado na urina. Não foram observadas diferenças importantes na remoção ou no volume de distribuição relacionadas à idade ou ao peso em pacientes com artrite reumatoide.
Em estudos em indivíduos saudáveis, a remoção média (± DP) de REMSIMA® SC 120 mg administrado foi de 19,3 ± 6,9 mL/hr.
Em pacientes com AR, a depuração média de REMSIMA® SC 120 mg na Semana 22 (estado estável) foi 18,8 ± 8,3 mL/hr. Em pacientes com doença de Crohn ativa e com colite ulcerativa ativa, a remoção média (± DP) de REMSIMA® SC 120 mg na Semana 22 (estado estável) foi 16,1 ± 6,9 mL/hr.
A meia-vida terminal média variou de 11,3 dias até 13,7 dias para 120, 180 e 240 mg de REMSIMA® SC a indivíduos saudáveis.
Dados pré-clínicos de segurança
Um estudo de toxicidade de dose repetida foi conduzido em camundongos que receberam TNF-alfa anticamundongo cV1q para avaliar a tumorigenicidade. O cV1q é um anticorpo análogo que inibe a função do TNF-alfa em camundongos. Os animais foram distribuídos em 1 dos 3 grupos de dose: controle, 10 mg/kg ou 40 mg/kg de cV1q administrados semanalmente durante 6 meses. As doses semanais de 10 mg/kg e 40 mg/kg são 2 e 8 vezes, respectivamente, a dose humana de 5 mg/kg para doença de Crohn. Os resultados indicaram que o cV1q não causa tumorigenicidade em camundongos. Não foram observados efeitos clastogênicos ou mutagêncios do infliximabe (Remicade®) no teste de micronúcleo em camundongo "in vivo" ou no teste de Salmonella-Escherichia coli (Ames), respectivamente. Aberrações cromossômicas não foram observadas em um ensaio realizado com linfócitos humanos. A significância destes achados para o risco em seres humanos é desconhecida. Não se sabe se o infliximabe pode prejudicar a fertilidade em seres humanos. Não foi observado comprometimento da fertilidade em um estudo de toxicidade geral e da fertilidade com o anticorpo análogo de camundongo usado no estudo de toxicidade crônica de 6 meses.

4. CONTRAINDICAÇÕES
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com:
- hipersensibilidade conhecida a qualquer componente do produto ou a proteínas murinas;
- infecções graves como tuberculose, sepse, abscessos e infecções oportunistas; e
- insuficiência cardíaca moderada ou grave (NYHA - New York Heart Association - de classe funcional III/IV). Nestes pacientes, o tratamento com o infliximabe na dose de 10 mg/kg foi associado a uma incidência aumentada de morte e hospitalização devido à piora da insuficiência cardíaca. Portanto, REMSIMA® é contraindicado em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave em doses maiores que 5 mg/kg.

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
A fim de melhorar a rastreabilidade dos medicamentos biológicos, o nome comercial e o número de lote do produto administrado devem ser devidamente registrados (ou descritos) na ficha do paciente.
Infecções
Infecções bacterianas (incluindo sepse e pneumonia), micobacterianas [incluindo tuberculose, (frequentemente disseminada ou extrapulmonar na apresentação clínica)], fúngicas invasivas, virais e outras infecções oportunistas foram relatadas em pacientes tratados com o infliximabe. Algumas destas infecções foram fatais. O infliximabe não deve ser administrado em pacientes com infecção ativa clinicamente importante. Recomenda-se cautela ao considerar o uso do infliximabe em pacientes com infecção crônica ou com histórico de infecção recorrente. Os pacientes devem ser informados sobre os fatores de risco potenciais de infecção e orientados para evitar a exposição a estes fatores.
Tuberculose
Os pacientes devem ser avaliados quanto aos fatores de risco para tuberculose, incluindo contato próximo com uma pessoa com tuberculose ativa, e testados para a presença de tuberculose latente antes de iniciar o tratamento com o infliximabe. Essa avaliação deve incluir uma anamnese detalhada com o histórico pessoal de tuberculose ou um possível contato prévio com tuberculose e de terapia imunossupressora prévia e/ou atual. Testes de rastreamento apropriados, por exemplo, teste cutâneo de tuberculina e raio-X do tórax, devem ser realizados em todos os pacientes (conforme recomendações locais). Os prescritores devem ser lembrados quanto ao risco de falso-negativo. O teste cutâneo de tuberculina pode produzir resultado falso-negativo, especialmente em pacientes gravemente doentes ou imunocomprometidos. Pacientes que manifestaram clinicamente infecções e/ou abscessos devem ser tratados para essas condições antes do tratamento com o infliximabe.
O tratamento da tuberculose latente deverá ser iniciado antes do tratamento com o infliximabe.
A administração de terapia antituberculose deverá ser considerada antes do início do tratamento com o infliximabe em pacientes com histórico de tuberculose ativa ou latente e naqueles em que o curso adequado do tratamento não pode ser confirmado.
A administração de terapia antituberculose antes do início do tratamento com o infliximabe também deve ser considerada em pacientes com vários fatores de risco ou fatores de risco altamente significativos para tuberculose e que tenham teste negativo para tuberculose latente.
A decisão de iniciar a terapia antituberculose nesses pacientes deverá ser tomada somente após consulta com um médico especializado no tratamento de tuberculose, levando em consideração tanto o risco de infecção por tuberculose latente quanto os riscos da terapia antituberculose.
Casos de tuberculose ativa ocorreram em pacientes tratados com o infliximabe durante e após o tratamento para tuberculose latente. Os pacientes em tratamento com o infliximabe devem ser cuidadosamente monitorados para sinais e sintomas de tuberculose ativa durante e após o tratamento, incluindo pacientes com resultado negativo para tuberculose latente.
Infecções por fungos invasivos
Para pacientes que residiram ou viajaram para regiões onde as infecções fúngicas invasivas, tais como a histoplasmose, a coccidioidomicose ou a blastomicose são endêmicas, os benefícios e riscos do tratamento com o infliximabe devem ser considerados cuidadosamente antes de iniciar o tratamento com o infliximabe.
Em pacientes tratados com o infliximabe, deve-se suspeitar de uma infecção fúngica invasiva, tal como aspergilose, candidíase, pneumocistose, histoplasmose, coccidioidomicose ou blastomicose, se eles desenvolverem doença sistêmica grave. As infecções fúngicas invasivas podem ocorrer mais como doença sistêmica do que como doença localizada, e os testes de antígenos e anticorpos podem ser negativos em alguns pacientes com infecção ativa. Enquanto os procedimentos para diagnóstico estão em andamento, deve-se considerar a introdução de tratamento antifúngico empírico apropriado. A decisão deve ser tomada, se possível, consultando um especialista no diagnóstico e tratamento de infecções fúngicas, levando em consideração o risco de infecção fúngica grave e os riscos do tratamento antifúngico.
Se for diagnosticada tuberculose ativa, a terapia com o infliximabe não deverá ser iniciada.
A supressão do TNF-alfa também pode mascarar sintomas de infecção como febre. O tratamento com o infliximabe deverá ser interrompido se o paciente desenvolver infecção grave ou sepse. Como a eliminação do infliximabe pode levar até 6 meses, nesse período é importante o cuidadoso acompanhamento do paciente.
Pacientes com doença de Crohn fistulizante com fístulas supurativas agudas não devem iniciar a terapia com o infliximabe até que a fonte de uma possível infecção, especificamente abscesso, tenha sido excluída.
A experiência sobre a segurança de procedimentos cirúrgicos em pacientes tratados com o infliximabe é limitada. Pacientes que forem submetidos a cirurgias durante o tratamento com o infliximabe devem ser cuidadosamente monitorados quanto a infecções e ações apropriadas devem ser tomadas.
Todos os pacientes deverão ser orientados a procurar o médico, se sinais/sintomas sugestivos de tuberculose (por exemplo, tosse persistente, perda de peso/debilidade, febre baixa) aparecerem durante ou após o tratamento com o infliximabe.
Insuficiência cardíaca congestiva
Em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave (NYHA de classe funcional III/IV) não foi observado aumento da incidência de morte e hospitalização, devido à piora da insuficiência cardíaca, com a dose de 5 mg/kg. No entanto, a ocorrência de um evento adverso com esta dose ou com doses menores, ou na insuficiência cardíaca leve (NYHA de classe funcional I/II), particularmente durante o tratamento a longo prazo, não pode ser excluída. Portanto, o infliximabe deve ser usado apenas com extrema cautela em pacientes com insuficiência cardíaca e após considerar outras opções de tratamento para as condições indicadas. A dose do infliximabe não deve exceder 5 mg/kg. Se a decisão for administrar o infliximabe em pacientes com insuficiência cardíaca, eles devem ser monitorados de perto durante o tratamento e o infliximabe não deve ser continuado se surgirem novos sintomas de insuficiência cardíaca ou se houver piora dos sintomas existentes.
Reações à infusão / administração e Reações de hipersensibilidade
Para minimizar a incidência de reações de hipersensibilidade, incluindo reações à infusão / administração e as do tipo doença do soro, o infliximabe intravenoso deve ser administrado como tratamento normal de manutenção após esquema de indução nas semanas 0, 2 e 6 e o infliximabe subcutâneo deve ser administrado como tratamento normal de manutenção após esquema de indução nas semanas 0 e 2.
O infliximabe tem sido associado a reações de hipersensibilidade que variam no seu tempo de início. As reações de hipersensibilidade, que incluem urticária, dispneia e/ou broncoespasmo, edema de laringe, edema de faringe e hipotensão, ocorreram durante ou dentro de 2 horas após a infusão do infliximabe. No entanto, em alguns casos foram observadas reações do tipo doença do soro em pacientes com doença de Crohn no período entre 1 a 14 dias após o tratamento com o infliximabe. Os sintomas associados a estas reações incluem febre, erupção cutânea, cefaleia, dor de garganta, mialgias, poliartralgias, edema facial e palmar e/ou disfagia. O infliximabe deve ser descontinuado na presença de reações graves. Medicamentos para tratamento de reações de hipersensibilidade devem estar disponíveis para uso imediato caso ocorra alguma reação.
Os dados do estudo ATTRACT indicam que o tratamento profilático (paracetamol e/ou anti-histamínicos) prévio dos pacientes para as reações à infusão reduziu a ocorrência de reações à infusão subsequentes. A velocidade da infusão deve ser reduzida a fim de diminuir as reações à infusão, especialmente se estas reações ocorreram anteriormente.
Reações agudas podem ser desenvolvidas imediatamente ou poucas horas após a infusão. Se ocorrerem reações agudas, a infusão deverá ser imediatamente interrompida. Alguns destes efeitos foram descritos como anafilaxia. Medicamentos como anti-histamínicos, corticosteroides, adrenalina e/ou paracetamol, equipamentos para respiração artificial e outros materiais apropriados para o tratamento destes efeitos devem estar disponíveis para uso imediato. Os pacientes podem ser previamente tratados com anti-histamínicos, hidrocortisona e/ou paracetamol para prevenção de efeitos leves e transitórios.
Uma reação de hipersensibilidade tardia foi relatada em um número significativo de pacientes (25% em um único estudo clínico) com doença de Crohn retratados com o infliximabe depois de um período de 2 a 4 anos sem tratamento com o infliximabe. Os sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea no período de 12 dias após o retratamento. Alguns pacientes também apresentaram prurido, edema facial, edema de mãos ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e/ou cefaleia. Algumas vezes, estes efeitos são descritos como uma reação do tipo doença do soro. Aconselha-se que os pacientes procurem imediatamente atendimento médico, caso apresentem qualquer evento adverso tardio.
Se os pacientes forem retratados após um período prolongado, deverão ser cuidadosamente acompanhados em relação aos sinais e sintomas de hipersensibilidade tardia.
Reações à infusão após readministração repetida de REMSIMA®
Em um estudo clínico em psoríase em placa, a indução com 3 doses do infliximabe após um período sem tratamento resultou em incidência mais elevada de reações graves à infusão durante o esquema de repetição da indução do que a observada nos estudos de artrite reumatoide, psoríase em placa e doença de Crohn, nos quais o período sem tratamento medicamentoso foi seguido por tratamento de manutenção normal sem tratamento de repetição da indução.
Quando o tratamento de manutenção com o infliximabe para psoríase em placa for interrompido, o infliximabe deve ser reiniciado como dose única seguida por tratamento de manutenção.
Em geral, a relação risco-benefício da readministração do infliximabe após um período sem tratamento, especialmente como esquema de repetição da indução administrada nas Semanas 0, 2 e 6, deve ser cuidadosamente considerada.
Processo autoimune
O tratamento com o infliximabe pode resultar na formação de autoanticorpos e no desenvolvimento de uma síndrome semelhante ao lúpus. Se o paciente desenvolver sintomas sugestivos de síndrome semelhante ao lúpus após o tratamento com o infliximabe, o tratamento deverá ser descontinuado.
Eventos neurológicos
O infliximabe e outros agentes que inibem o TNF-alfa têm sido associados a convulsões e novo início ou exacerbação dos sintomas clínicos e/ou evidência radiográfica de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central, incluindo esclerose múltipla e neurite óptica, e doenças desmielinizantes periféricas, como a síndrome de Guillan-Barré. Os prescritores devem ter cuidado ao considerar o uso do infliximabe em pacientes com esses distúrbios neurológicos e devem considerar a descontinuação do infliximabe se esses distúrbios se desenvolverem.
Eventos hepatobiliares
Casos de icterícia e hepatite não infecciosa, alguns com características de hepatite autoimune, têm sido observados na experiência pós-comercialização do infliximabe. Ocorreram casos isolados de insuficiência hepática que resultaram em transplante hepático ou morte. Não foi estabelecida uma relação causal entre o infliximabe e esses eventos. Pacientes com sinais ou sintomas de disfunção hepática devem ser avaliados para evidência de dano hepático. Se houver desenvolvimento de icterícia e/ou aumento da ALT ≥ 5 vezes o limite superior dos valores normais, o infliximabe deve ser descontinuado e uma investigação completa da anormalidade deve ser realizada. Como observado também com outros imunossupressores, o uso de bloqueadores de TNF-alfa, incluindo o infliximabe, tem sido associado à reativação do vírus da hepatite B em pacientes portadores crônicos desse vírus (por exemplo, antígeno de superfície positivo). Os pacientes devem ser testados quanto à presença de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV) antes de iniciarem o tratamento com imunossupressores, incluindo o infliximabe. Para pacientes que apresentarem teste positivo para o antígeno de superfície da hepatite B, recomenda-se consultar um especialista com experiência no tratamento da hepatite B. Portadores crônicos da hepatite B devem ser apropriadamente avaliados e monitorados antes e durante o tratamento com REMSIMA® e por vários meses após a descontinuação do tratamento.
Doenças malignas
- Linfomas
Na porção controlada dos estudos clínicos de todos os agentes bloqueadores de TNF, a maioria dos casos de linfoma foi observada nos pacientes que receberam bloqueadores de TNF em comparação aos pacientes do grupo controle. Durante os estudos clínicos do infliximabe em pacientes com artrite reumatoide, doença de Crohn, artrite psoriásica, espondilite anquilosante e colite ou retocolite ulcerativa, a incidência de linfoma em pacientes tratados com o infliximabe foi maior que a esperada na população geral, porém, a ocorrência de linfoma foi rara. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, particularmente aqueles com doença altamente ativa e/ou exposição crônica à terapia imunossupressora, podem ter maior risco (até várias vezes maior) de desenvolvimento de linfoma do que a população geral, mesmo na ausência de terapia com bloqueador de TNF.
- Malignidade pediátrica
Após o início da comercialização foram relatados casos de tumores malignos, sendo alguns fatais, em crianças, adolescentes e adultos jovens (até 22 anos de idade) que receberam agentes bloqueadores do TNF (início do tratamento em idade ≤ 18 anos), incluindo o infliximabe para tratar a artrite juvenil idiopática, doença de Crohn ou outras condições. Aproximadamente a metade dos relatos foi de linfomas. Os outros casos representaram uma variedade de diferentes doenças malignas e incluíram malignidades que normalmente não são observadas em crianças e adolescentes. A maioria dos pacientes estava recebendo concomitantemente imunossupressores, tais como metotrexato, azatioprina ou 6-mercaptopurina. O papel dos bloqueadores de TNF no desenvolvimento de doenças malignas em crianças e adolescentes continua incerto.
Linfoma de célula-T hepatoesplênica
Após o início da comercialização, casos de linfoma de célula-T hepatoesplênica foram relatados em pacientes tratados com agentes bloqueadores de TNF, incluindo o infliximabe. Esse tipo raro de linfoma de célula-T apresenta uma evolução muito agressiva da doença e, geralmente, é fatal. Quase todos os pacientes receberam tratamento com azatioprina ou 6-mercaptopurina concomitantemente a um bloqueador de TNF ou imediatamente antes a um bloqueador de TNF. A grande maioria dos casos tratados com o infliximabe ocorreu em pacientes com doença de Crohn ou colite ulcerativa e a maioria deles foi relatada em adolescentes ou adultos jovens do sexo masculino. Casos de linfoma de célula-T hepatoesplênica também ocorreram em pacientes com doença de Crohn e colite ulcerativa recebendo azatioprina ou 6-mercaptopurina que não foram tratados com o infliximabe. Antes de iniciar ou continuar o tratamento com o infliximabe em um paciente que esteja recebendo um imunossupressor, tal como a azatioprina ou 6-mercaptopurina, deve-se avaliar cuidadosamente a necessidade de continuar o tratamento com o imunossupressor, considerando os potenciais riscos do tratamento concomitante. A relação causal entre a ocorrência de linfoma de célula-T hepatoesplênica e a terapia com o infliximabe permanece desconhecida.
- Leucemia
Após o início da comercialização do bloqueador de TNF para artrite reumatoide e outras indicações, foram relatados casos de leucemia aguda e crônica. Mesmo na ausência de tratamento com bloqueadores do TNF, pacientes com artrite reumatoide podem apresentar risco maior para desenvolver leucemia (aproximadamente 2 vezes) em relação à população geral.
- Malignidades que não sejam linfomas
Nas porções controladas de alguns estudos clínicos com agentes bloqueadores de TNF, mais casos de malignidades que não sejam linfomas foram observados entre os pacientes recebendo bloqueadores de TNF comparado com os pacientes do grupo controle. A taxa de malignidades que não sejam linfomas entre os pacientes tratados com o infliximabe foi semelhante à esperada na população em geral, enquanto que a taxa entre os pacientes controle foi menor que a esperada.
Em um estudo clínico exploratório avaliando o uso do infliximabe em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de moderada a grave, foram relatados mais casos de malignidades em pacientes tratados com o infliximabe comparado com os pacientes do grupo controle. Todos os pacientes tinham histórico de tabagismo importante.
- Cânceres de pele
Foram relatados casos de melanoma e carcinoma de células de Merkel em pacientes tratados com bloqueadores de TNF, incluindo o infliximabe. Para todos os pacientes, recomenda-se que sejam realizados exames periódicos da pele, particularmente, naqueles pacientes com fatores de risco para câncer de pele.
O potencial papel da terapia com bloqueador de TNF no desenvolvimento de malignidades, não é conhecido. Deve-se ter precaução adicional ao considerar a terapia com bloqueador de TNF em pacientes com histórico de malignidade ou ao continuar o tratamento em pacientes que desenvolveram malignidade.
- Câncer de colo do útero (cérvice)
Em um estudo retrospectivo de Coorte usando dados do Registro Nacional de Saúde da Suécia, observou-se um aumento na incidência de câncer de colo do útero em mulheres com artrite reumatoide tratadas com o infliximabe comparado com pacientes nunca tratados com biológicos ou na população geral, incluindo aquelas com mais de 60 anos de idade. Uma relação causal entre câncer de cérvice e o infliximabe não pode ser excluída. Deve ser realizado monitoramento periódico contínuo, incluindo em mulheres acima de 60 anos de idade.
Administração concomitante de inibidor de TNF-alfa e anacinra
Infecções graves e neutropenia foram observadas em estudos clínicos com uso concomitante de anacinra e outro agente bloqueador de TNF-alfa, o etanercepte, sem benefício clínico adicional quando comparado ao etanercepte em monoterapia. Devido à natureza dos eventos adversos observados com a terapia de combinação de etanercepte e anacinra, toxicidade semelhante pode resultar também da combinação de anacinra e outros agentes que bloqueiam o TNF-alfa. Portanto, a associação do infliximabe e anacinra não é recomendada.
Administração concomitante do infliximabe e abatacepte
Nos estudos clínicos, a administração concomitante de agentes bloqueadores de TNF e abatacepte foi associada com um risco aumentado de infecções, incluindo infecções graves em comparação com os agentes bloqueadores de TNF isoladamente, sem aumento do benefício clínico. Considerando a natureza dos eventos adversos observados com o tratamento de combinação de agentes bloqueadores de TNF com abatacepte, a combinação do infliximabe e abatacepte não é recomendada.
Administração concomitante com outros biológicos
Não há informação suficiente sobre o uso concomitante do infliximabe com outros biológicos usados para tratar as mesmas condições que o infliximabe. O uso concomitante do infliximabe com outros biológicos não é recomendado, devido à possibilidade de um risco aumentado para infecções.
Substituição por outro biológico
Ao substituir um biológico por outro, os pacientes devem continuar a ser monitorados, uma vez que a sobreposição das atividades biológicas pode aumentar o risco de infecção.
Reações hematológicas
Foram relatados casos de pancitopenia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia em pacientes recebendo bloqueadores de TNF, incluindo o infliximabe. Recomenda-se cautela em pacientes tratados com o infliximabe que apresentam atualmente ou apresentaram previamente citopenias significativas.
Vacinações
Recomenda-se que todos os pacientes, se possível, sejam atualizados com todas as vacinas de acordo com as diretrizes de vacinação atuais antes de iniciar a terapia com o infliximabe.
Vacinas de vírus vivos/Agentes terapêuticos infecciosos
Os dados disponíveis sobre a resposta a vacinas de vírus vivos ou a transmissão secundária de infecção por vacinas com vírus vivos, são limitados em pacientes recebendo terapia anti-TNF. O uso de vacinas de vírus vivos pode resultar em infecções clínicas, incluindo infecções generalizadas. O uso concomitante de vacinas de vírus vivos e o infliximabe não é recomendado.
Foi relatado um caso fatal por infecção generalizada pelo Bacilo Calmette-Guérin (BCG), em um lactente que recebeu vacina BCG após exposição in utero ao infliximabe. Recomenda-se aguardar um período de pelo menos 6 meses após o nascimento, antes da administração de vacinas de vírus vivos em lactentes que foram expostos ao infliximabe in utero.
O uso de outros agentes terapêuticos infecciosos, tais como bactérias vivas atenuadas (por exemplo, instilação da bexiga com BCG para o tratamento de câncer) podem resultar em infecções clínicas, incluindo infecções generalizadas. Não é recomendado que agentes terapêuticos infecciosos sejam administrados com o infliximabe.
Vacinas de vírus inativados
Em um subgrupo de pacientes do estudo ASPIRE, uma proporção semelhante de pacientes em cada grupo de tratamento apresentou uma duplicação efetiva dos títulos da vacina pneumocócica polivalente, indicando que o infliximabe não interferiu nas respostas imunes humorais de células T independentes.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas
O infliximabe tem pouca probabilidade de afetar a capacidade de dirigir veículos ou operar máquinas. No entanto, pacientes com fadiga devem ser alertados para evitar tais atividades.
Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Pacientes pediátricos
REMSIMA® SC não é recomendado para pacientes com idade inferior a 18 anos e não há dados disponíveis. Portanto, REMSIMA® SC é recomendado apenas para uso em adultos.
Uso em idosos
Não foram conduzidos estudos específicos do infliximabe em pacientes idosos. Em estudos clínicos não foram observadas diferenças importantes na depuração ou volume de distribuição relacionadas à idade. A incidência de infecções graves nos pacientes com idade ≥ 65 anos tratados com o infliximabe foi maior do que nos pacientes com idade inferior a 65 anos. Além disso, existe maior incidência de infecções na população de idosos em geral, e por isso, recomenda-se cautela ao se tratar pacientes idosos.
Uso durante a gravidez (Categoria B)
Pelo fato do infliximabe não apresentar reação cruzada com o TNF-alfa em espécies que não o homem e os chimpanzés, não foram realizados estudos de reprodução em animais. Em um estudo de toxicidade de desenvolvimento conduzido em camundongos, usando um anticorpo análogo ao que inibe seletivamente a atividade funcional do TNF-alfa de camundongos, não foram observadas evidências de toxicidade materna, embriotoxicidade ou teratogenicidade. Doses de 10 a 15 mg/kg em modelos animais de farmacodinâmica com o anticorpo análogo anti-TNF produziram eficácia farmacológica máxima. Doses até 40 mg/kg não produziram efeitos adversos em estudos de reprodução em animais. Não se sabe se o infliximabe pode causar dano fetal quando administrado a gestantes ou afetar a capacidade reprodutiva. O infliximabe deverá ser administrado a gestantes somente se for realmente necessário. No entanto, como são necessários 6 meses para garantir que o infliximabe não esteja mais presente no sangue, recomenda-se que métodos contraceptivos sejam mantidos durante pelo menos 6 meses após a última infusão.
Assim como para outros anticorpos IgG, infliximabe atravessa a placenta. O infliximabe foi detectado no soro de lactentes em até 6 meses após o nascimento. Após a exposição in utero ao infliximabe, essas crianças podem apresentar aumento do risco de infecções, incluindo infecção generalizada, que pode ser fatal.
Lactação
Não se sabe se o infliximabe é excretado no leite humano ou absorvido sistemicamente após a ingestão. Como muitos fármacos e imunoglobulinas são excretados no leite humano e tendo em vista o potencial do infliximabe para reações adversas em lactentes em aleitamento materno, uma decisão deve ser tomada a respeito da interrupção da amamentação ou descontinuação do tratamento, considerando-se a importância do medicamento para a mãe.
Fertilidade
O efeito do infliximabe na fertilidade humana não foi avaliado.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação do médico ou do cirurgiãodentista.
Atenção: Contém Sorbitol (tipo de açúcar).
Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Não foram conduzidos estudos de interação medicamentosa específicos com o infliximabe.
Uso concomitante de REMSIMA® com outro biológico
A combinação do infliximabe com outro biológico utilizado para tratar as mesmas condições que o infliximabe, incluindo anacinra e abatacepte, não é recomendada.
Foi demonstrado que a formação de anticorpos contra infliximabe é reduzida em pacientes com doença de Crohn, artrite psoriásica e artrite reumatoide quando administrado concomitantemente ao metotrexato e outros imunomoduladores. Não há informações disponíveis em relação a possíveis efeitos de outros imunossupressores sobre a farmacocinética do infliximabe.
Vacinas de vírus vivos/Agentes terapêuticos infecciosos
Não é recomendada a administração concomitante de vacinas de vírus vivos e o infliximabe.
Também se recomenda que vacinas de vírus vivos não sejam administradas em lactentes, expostos in utero a infliximabe, por um período de pelo menos 6 meses após o nascimento.
Não é recomendada a administração concomitante de agentes terapêuticos infecciosos e o infliximabe.
Substratos do citocromo P450
A formação de enzimas CYP450 pode ser suprimida por níveis aumentados de citocinas (ex.: TNFa, IL-1, IL-6, IL-10, IFN) durante a inflamação crônica. Portanto, espera-se que para uma molécula que antagoniza a atividade das citocinas, como o infliximabe, a formação das enzimas CYP450 possa ser normalizada. Após o início ou descontinuação de REMSIMA® SC em pacientes sendo tratados com substratos do CYP450 com um índice terapêutico estreito, o monitoramento do efeito (ex.: varfarina) ou concentração do medicamento (ex.: ciclosporina ou teofilina) é recomendado e a dose individual do medicamento pode ser ajustado conforme necessário.

7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Conservar sob refrigeração (entre 2°C e 8°C). Não congelar.
REMSIMA® SC pode ser conservado a temperaturas de até 25°C por um período de até 28 dias. O medicamento deve ser descartado se não for utilizado dentro do período de 28 dias.
O prazo de validade do medicamento é de 33 meses a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Aspecto físico
REMSIMA® SC é uma solução que é de transparente a opalescente, incolor a castanho claro. Não use se a solução estiver turva, descolorida ou contiver partículas visíveis.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

8. POSOLOGIA E MODO DE USAR
O tratamento com REMSIMA® SC deve ser iniciado e supervisionado por médicos qualificados e experientes no diagnóstico e no tratamento de condições para as quais REMSIMA® SC é indicado.
Para injeções subsequentes e após treinamento adequado na técnica de injeção subcutânea, os pacientes podem injetar neles mesmos REMSIMA® SC se o médico determinar que é apropriado e com acompanhamento médico conforme necessário. A adequação do paciente para uso doméstico do subcutâneo deve ser avaliada e os pacientes devem ser instruídos a informar seu profissional de cuidados de saúde se sentirem sintomas de uma reação alérgica antes de administrar a próxima dose. Os pacientes devem procurar atendimento médico imediato se desenvolverem sintomas de reações alérgicas graves.
Durante o tratamento com REMSIMA® SC, outras terapias concomitantes, por ex., corticosteroides e imunossupressores, devem ser otimizadas.
É importante verificar os rótulos dos produtos para garantir que a formulação correta (intravenosa ou subcutânea) esteja sendo administrada ao paciente, conforme prescrito. REMSIMA® SC não se destina a administração intravenosa e deve ser administrado apenas por injeção subcutânea.
Instruções para preparo e administração de Remsima® SC 120 mg (infliximabe) caneta aplicadora para uso de 120 mg/1,0 mL:
Não use se os selos de segurança da caixa estiverem danificados ou ausentes.
Leia atentamente estas instruções antes de utilizar a caneta de REMSIMA® SC. Consulte o seu profissional de saúde se tiver dúvidas sobre como utilizar a caneta de REMSIMA® SC.
Informações importantes
-Utilize a caneta APENAS se o seu profissional de saúde deu informações sobre a forma correta de preparar e administrar uma injeção subcutânea.
-Pergunte ao seu profissional de saúde com que frequência vai ter de administrar a injeção.
-Mude o local de injeção sempre que administrar uma injeção. Cada novo local deve estar a, pelo menos, 3 cm de distância do local de injeção anterior.
-Não utilize a caneta se esta t
iver caído ou tiver danos visíveis. Uma caneta danificada poderá não funcionar corretamente.
-Não reutilize a caneta.
-Não agite a caneta em nenhuma circunstância.

Posologia
Adultos (≥18 anos)
Artrite Reumatoide
O tratamento com REMSIMA® SC administrado por via subcutânea deve ser iniciado como terapia de manutenção 4 semanas depois da última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe de 3 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é 120 mg uma vez a cada 2 semanas.
REMSIMA® SC deve ser administrado concomitantemente com metotrexato.
Os dados disponíveis sugerem que a resposta clínica geralmente é alcançada em 12 semanas de tratamento. A terapia contínua deve ser cuidadosamente reconsiderada para pacientes que não apresentem evidências de benefício terapêutico nas primeiras 12 semanas de tratamento.
Espondilite Anquilosante
O tratamento com REMSIMA® SC administrado por via subcutânea deve ser iniciado como terapia de manutenção de 4 semanas depois da última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe de 5 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é 120 mg uma vez a cada 2 semanas. Se um paciente não responder em 6 semanas (isto é, após 2 infusões intravenosas), não deve ser administrado nenhum tratamento adicional com o infliximabe.
Artrite Psoriásica
O tratamento com REMSIMA® SC administrado por via subcutânea deve ser iniciado como terapia de manutenção de 4 semanas depois da última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe de 5 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é 120 mg uma vez a cada 2 semanas.
Psoríase em placa
O tratamento com REMSIMA® SC administrado por via subcutânea deve ser iniciado como terapia de manutenção de 4 semanas depois da última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe de 5 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é 120 mg uma vez a cada 2 semanas. Se um paciente não mostrar resposta depois de 14 semanas (isto é, 2 infusões intravenosas e 5 injeções subcutâneas), não deve ser administrado nenhum tratamento adicional com o infliximabe.
Doença de Crohn ativa moderada a grave
O tratamento com REMSIMA® SC administrado por via subcutânea deve ser iniciado como terapia de manutenção 4 semanas depois da última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe de 5 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é de 120 mg uma vez em 2 semanas. Se um paciente não responder depois de 2 doses de infusões intravenosas, não deve ser administrado nenhum tratamento adicional com o infliximabe. Os dados disponíveis não suportam tratamento com o infliximabe adicional em pacientes que não respondem dentro de 6 semanas após a infusão inicial.
Doença de Crohn ativa e fistulizante
REMSIMA® SC 120 mg dado como uma injeção subcutânea 4 semanas após a última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe 5 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é 120 mg uma vez a cada 2 semanas. Se um paciente não responder depois de 6 doses (isto é, 2 infusões intravenosas e 4 injeções subcutâneas), não deve ser administrado nenhum tratamento adicional com o infliximabe.
Na doença de Crohn, a experiência com a re-administração se os sinais e sintomas da doença se repetirem é limitada e faltam dados comparativos sobre o benefício/risco das estratégias alternativas para o tratamento continuado.
Colite e Retocolite Ulcerativa
O tratamento com REMSIMA® SC administrado por via subcutânea deve ser iniciado como terapia de manutenção 4 semanas depois da última administração de duas infusões intravenosas do infliximabe de 5 mg/kg dadas com um intervalo de 2 semanas. A dose recomendada para REMSIMA® SC é 120 mg uma vez a cada 2 semanas.
Os dados disponíveis sugerem que a resposta clínica geralmente é alcançada em 14 semanas de tratamento (isto é, 2 infusões intravenosas e 4 injeções subcutâneas). A terapia contínua deve ser cuidadosamente reconsiderada para pacientes que não apresentem evidências de benefício terapêutico durante esse período de tempo.
Readministração para doença de Crohn e artrite reumatoide
A partir da experiência com o infliximabe intravenoso, se os sinais e sintomas da doença reaparecerem, o infliximabe pode ser readministrado dentro de 16 semanas após a última administração. Dez pacientes com doença de Crohn manifestaram reações de hipersensibilidade tardia com a readministração de uma formulação alternativa do infliximabe depois de uma prévia infusão, após intervalo sem droga de 2 a 4 anos. É desconhecido o risco de hipersensibilidade tardia depois da readministração, em um intervalo sem droga de 16 semanas a 2 anos. Por isso, depois de um intervalo de 16 semanas, a readministração não se pode recomendar a readministração.
De acordo com a experiência com infliximabe intravenoso, se os sinais e sintomas da doença ocorrerem novamente, o infliximabe pode ser administrado novamente dentro de 16 semanas após a última administração.
Readministração para colite ou retocolite ulcerativa
No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 8 semanas.
Readministração para espondilite anquilosante
No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 6 a 8 semanas.
Readministração para artrite psoriásica
No momento, não há dados disponíveis que suportem a readministração além de intervalos de 8 semanas.
Readministração para psoríase em placa
A experiência de tratamento intermitente com o infliximabe intravenoso na psoríase em placa após um período sem tratamento sugere eficácia reduzida e incidência mais elevada de reações à infusão em comparação com a recomendação posológica aprovada.
Fica a critério do(a) médico(a) assistente a orientação em relação à perda de uma dose prescrita.

9. REAÇÕES ADVERSAS
Infliximabe intravenoso
Nos estudos clínicos com o infliximabe (Remicade®), foram observadas reações adversas atribuíveis ao tratamento em 40% dos pacientes tratados com placebo e 60% dos tratados com o infliximabe (Remicade®). Os dados de segurança de estudos clínicos estão disponíveis para 5561 pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) incluindo 1304 com artrite reumatoide, 117 com artrite reumatoide juvenil, 1566 com doença de Crohn (1427 adultos e 139 crianças), 347 com espondilite anquilosante, 293 com artrite psoriásica, 1373 com psoríase em placa, 544 com colite ulcerativa (484 adultos e 60 crianças) e 17 com outras condições. As reações adversas em estudos clínicos estão resumidas na Tabela 15. As reações relacionadas à infusão (por exemplo, dispneia, rubor, cefaleia e erupção cutânea) estão entre as causas mais comuns de descontinuação, exceto na colite ulcerativa, doença de Crohn pediátrica e artrite psoriásica.

Reações relacionadas à infusão: Nos estudos clínicos de Fase III, 18% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) apresentaram reação relacionada à infusão durante a infusão ou dentro de 1 hora após a infusão, comparado com 5% dos pacientes tratados com placebo. Dos pacientes tratados com infliximabe que apresentaram uma reação à infusão durante o período de indução, 27% apresentaram uma reação à infusão durante o período de manutenção. Dos pacientes que não apresentaram uma reação à infusão durante o período de indução, 9% apresentaram uma reação à infusão durante o período de manutenção.
Aproximadamente 3% das infusões do infliximabe (Remicade®) foram acompanhadas por sintomas não específicos como febre ou calafrios, < 1% por prurido ou urticária, 1% por reações cardiopulmonares (principalmente dor no tórax, hipotensão, hipertensão ou dispneia) ou por sintomas combinados de prurido/urticária e reações cardiopulmonares. Reações graves à infusão ocorreram em < 1% dos pacientes e incluíram anafilaxia, convulsões, erupção cutânea eritematosa e hipotensão. Aproximadamente 3% dos pacientes descontinuaram o tratamento devido a reações relacionadas à infusão e todos os pacientes se recuperaram com ou sem tratamento médico.
Em um estudo clínico em pacientes com artrite reumatoide (ASPIRE), 66% dos pacientes (686 de 1040) receberam pelo menos uma infusão abreviada de 90 minutos ou menos e 44% dos pacientes (454 de 1040) receberam pelo menos uma infusão com duração inferior a 60 minutos ou menos. Entre os pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) que receberam pelo menos uma infusão abreviada, reações relacionadas à infusão ocorreram em 15% (74/494) dos pacientes e reações graves à infusão ocorreram em 0,4% (2/494) dos pacientes. Infusões abreviadas em doses > 6 mg/kg não foram estudadas.
Em um estudo clínico em pacientes com doença de Crohn (SONIC), reações relacionadas à infusão ocorreram em 16,6% (27/163) dos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) em monoterapia, 5,0% (9/179) recebendo o infliximabe (Remicade®) em combinação com azatioprina e 5,6% (9/161) recebendo azatioprina em monoterapia. Um paciente apresentou uma reação grave à infusão do infliximabe (Remicade®) em monoterapia.
No estudo clínico de Fase III (AR) para REMSIMA®, 1 (0,2%) paciente que recebeu pelo menos uma dose de REMSIMA® experimentou o choque anafilático.
Na vigilância pós-comercialização relatos de reações do tipo anafiláticas, incluindo edema de laringe, edema de faringe, broncoespasmo grave e casos de convulsões foram associados à administração do infliximabe (Remicade®). Foram relatados casos de perda visual transitória que ocorreram durante ou dentro de 2 horas após a infusão do infliximabe (Remicade®). Também foram relatados acidentes vasculares cerebrais, isquemia do miocárdio/infarto (alguns casos fatais) e arritmia, que ocorreram dentro de 24 horas após o início da infusão.
Na vigilância pós-comercialização foram relatados dois casos de reação anafilática para REMSIMA®.
Reações relacionadas à infusão após a readministração do infliximabe: Nos estudos clínicos em artrite reumatoide, doença de Crohn e psoríase em placa, a readministração do infliximabe (Remicade®) após um período sem tratamento resultou em incidência mais elevada de reações relacionadas à infusão do que no tratamento normal de manutenção.
Em um estudo clínico em pacientes com psoríase em placa moderada a grave planejado para avaliar a eficácia do tratamento de manutenção de longo prazo em comparação ao retratamento com um ciclo de indução do infliximabe (Remicade®), 4% (8/219) dos pacientes no grupo de tratamento intermitente apresentaram reações graves à infusão versus < 1% (1/222) no grupo com tratamento de manutenção. Os pacientes incluídos neste estudo não receberam qualquer tratamento imunossupressor concomitante. O tratamento intermitente neste estudo foi definido como a readministração de um ciclo de indução (máximo de 4 infusões nas Semanas 0, 2, 6 e 14) do infliximabe (Remicade®) na reativação da doença após o período sem tratamento. Neste estudo, a maioria das reações graves à infusão ocorreu durante a segunda infusão na Semana 2. Os sintomas incluíram, mas não foram limitados a dispneia, urticária, edema facial e hipotensão. Em todos os casos, o tratamento com o infliximabe (Remicade®) foi descontinuado e/ou foi instituído outro tratamento com resolução completa dos sintomas e sinais.
Nenhum dos estudos clínicos realizados com REMSIMA® foi estudado a duração encuratada de infusão. Não houve casos relatados de reações relacionadas à infusão associados com a duração encuratada de infusão com o infliximabe.
Hipersensibilidade tardia/ Reações após a readministração: Em um estudo clínico no qual 37 de 41 pacientes com doença de Crohn foram retratados com o infliximabe (Remicade®), após um período de 2 a 4 anos sem tratamento com o infliximabe (Remicade®), 10 pacientes apresentaram eventos adversos que se manifestaram 3 a 12 dias após a infusão. Em 6 desses, os eventos foram considerados graves. Os sinais e sintomas incluíram mialgia e/ou artralgia com febre e/ou erupção cutânea, com alguns pacientes apresentando, também, prurido, edema facial, edema palmar ou lábios, disfagia, urticária, dor de garganta e cefaleia. Os pacientes que apresentaram estes eventos adversos não haviam apresentado eventos adversos relacionados à infusão associados ao tratamento inicial com o infliximabe (Remicade®). Estes eventos adversos ocorreram em 39% (9/23) dos pacientes que haviam recebido a formulação líquida (usada em um pequeno número de estudos clínicos), e 7% (1/14) dos pacientes que receberam a formulação liofilizada. Os dados clínicos não foram suficientes para determinar se a ocorrência dessas reações é devida às diferentes formulações administradas nesses pacientes. Em todos os casos, os sinais e sintomas dos pacientes melhoraram significativamente ou foram resolvidos com o tratamento. Os dados são insuficientes em relação à incidência desses eventos após intervalos de 1 a 2 anos sem o uso do medicamento. Esses eventos foram observados com pouca frequência em estudos clínicos e em relatos pós-comercialização com intervalos de retratamento de até 1 ano. Nos 3 estudos de psoríase em placa, 1% (15/1373) dos pacientes tiveram sintomas de artralgia, doença do soro, mialgia, febre e erupções cutâneas, frequentemente no início do tratamento após as infusões do infliximabe (Remicade®). O tratamento com o infliximabe (Remicade®) foi descontinuado e/ou outro tratamento foi instituído na maioria dos casos, com melhora ou resolução dos sinais e sintomas.
Nenhum caso de reações relacionadas à hipersensibilidade tardia e grave ou doença do soro ocorreu nos estudos clínicos realizados com REMSIMA®. Nenhum caso foi relatado na pós-comercialização.
Imunogenicidade: Pacientes que produziram anticorpos contra o infliximabe apresentaram maior predisposição (aproximadamente 2 a 3 vezes) ao desenvolvimento de reações relacionadas à infusão. Anticorpos contra o infliximabe apareceram em 10% dos pacientes tratados com esquema de indução com 3 doses, seguido por terapia de manutenção. O uso concomitante de imunossupressores pareceu reduzir a frequência de anticorpos contra o infliximabe e de reações relacionadas à infusão. Em um estudo fase III de doença de Crohn em pacientes virgens de imunomoduladores, os anticorpos apareceram na Semana 30 em 14% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) em monoterapia e 1% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) em combinação com azatioprina. Uma maior incidência de anticorpos contra o infliximabe foi observada em pacientes com doença de Crohn tratados com o infliximabe (Remicade®) após intervalos sem tratamento > 16 semanas. No estudo fase III de artrite psoriásica, onde os pacientes receberam 5 mg/kg com ou sem metotrexato concomitante, os anticorpos ocorreram em 15% dos pacientes. Nos dois estudos fase III de psoríase em placa, o infliximabe (Remicade®) foi administrado com indução seguida de terapia de manutenção sem tratamento concomitante com imunossupressores. Nestes estudos, anticorpos foram detectados em aproximadamente 25% a 30% dos pacientes que receberam tratamento de manutenção com 5 mg/kg a cada 8 semanas, durante 1 ano e em taxas maiores (até 1,6 vezes) com outros esquemas posológicos (3 mg/kg a cada 8 semanas, 3 mg/kg administrados conforme necessário e 5 mg/kg administrados conforme necessário). Apesar do aumento na formação de anticorpos, as taxas de reação à infusão nos dois estudos fase III de psoríase em placa em pacientes tratados com 5 mg/kg na indução seguido por manutenção a cada 8 semanas, durante um ano (14,1%-23,0%), e as taxas de reações graves à infusão ( < 1%) foram semelhantes àquelas observadas em outras populações do estudo.
Infecções: Em estudos clínicos, 36% dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) receberam tratamento para infecções em comparação a 28% dos tratados com placebo. Não foi observado risco aumentado de infecções graves com o infliximabe (Remicade®) comparado ao placebo, em estudos de doença de Crohn e no estudo fase III de artrite psoriásica. Em estudos de artrite reumatoide, a incidência de infecções graves, como pneumonia, foi maior em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) mais metotrexato comparado com metotrexato isolado, especialmente em doses de 6 mg/kg ou acima. Nos estudos de psoríase em placa 1,5% dos pacientes (média de 41,9 semanas de acompanhamento) tratados com o infliximabe (Remicade®) e 0,6% dos pacientes (média de 18,1 semanas de acompanhamento) que receberam placebo desenvolveram infecções graves.
Durante a experiência pós-comercialização foram observadas infecções por vários patógenos incluindo vírus, bactérias, fungos e protozoários. Infecções foram observadas em todos os sistemas de órgãos e relatadas em pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) isolado ou em combinação com imunossupressores.
Nos estudos clínicos para REMSIMA®, até à semana 54, 3,0% (15/497) dos pacientes no grupo de tratamento com REMSIMA® e 2,0% (10/493) dos pacientes no grupo de tratamento com o comparador Remicade® experimentaram infecções graves. Até semana 102 durante o período de extensão, 1,9% (5/257) dos pacientes no grupo de manutenção com REMSIMA® e 1,7% (4/235) dos pacientes no grupo de interruptor com REMSIMA® experimentaram infecções graves. Enquanto, 1 paciente no grupo de tratamento com REMSIMA® e 2 pacientes no grupo de tratamento com Remicade® tiveram infecção oportunista grave.
Na vigilância pós-comercialização, em geral, 16 casos de infecção grave foram relatados a partir de dados de pós-comercialização. Os casos relatados incluíram artrite bacteriana, pneumonia, celulite, herpes zoster, abcesso do cólon, herpes simplex, abscesso pulmonar, pielonefrite aguda, infecções hospitalares causadas por Clostridium difficile, furúnculo, herpes oral, e neuronites vestibular. Todos os casos após a relação causal estão possivelmente relacionados com REMSIMA®. Quinze dos casos foram relatados como recuperado e um caso foi fatal; a causa da morte é atribuída a fatores de confusão, tais como idade avançada e as condições simultâneas do paciente. Um caso de infecção oportunista grave foi relatado.
Eventos hepatobiliares: Na vigilância pós-comercialização, casos de icterícia e hepatite, alguns com características de hepatite autoimune, foram relatados em pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®).
Em estudos clínicos, foram observadas elevações leves ou moderadas de ALT e AST em pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®), sem progressão para lesão hepática grave. Foram observadas elevações de ALT ≥ 5 vezes o limite normal superior (vide Tabela 15). A elevação das aminotransferases (mais comum da ALT do que da AST) foi observada em maior proporção nos pacientes recebendo o infliximabe (Remicade®) do que no grupo controle, quando administrado em monoterapia ou em combinação com outros agentes imunossupressores (vide Tabela 15). A maioria das anormalidades das aminotransferases foi transitória; entretanto, em um pequeno número de pacientes, as elevações foram mais prolongadas. Em geral, os pacientes que desenvolveram aumento de ALT e AST eram assintomáticos, e as anormalidades diminuíram ou foram resolvidas com a continuação ou descontinuação do infliximabe (Remicade®), ou modificação da medicação concomitante.
Em estudos clínicos REMSIMA®, não foi relatado nenhum caso de acontecimentos hepatobiliares graves relacionados.
Na vigilância pós-comercialização REMSIMA®, foram notificados seis casos de eventos hepatobiliares graves.

Malignidades: Durante os estudos clínicos do o infliximabe (Remicade®), foram relatadas malignidades novas ou recorrentes em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®). A incidência de linfoma nos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) foi maior do que a esperada na população geral. Pacientes com doença de Crohn ou artrite reumatoide, especialmente aqueles com a doença altamente ativa e/ou exposição crônica a terapias imunossupressoras, podem ter um risco maior do que a população em geral para o desenvolvimento de linfoma, mesmo na ausência de terapia bloqueadora de TNF. As incidências observadas de malignidades exceto linfoma foram semelhantes ao que se esperaria na população geral, enquanto que a taxa entre os pacientes controle foi menor que a esperado. Em um estudo clínico exploratório envolvendo pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) de moderada a grave, que eram fumantes ou ex-fumantes, foram relatados mais casos de malignidade em pacientes tratados com infliximabe comparado com os controles. Em um estudo retrospectivo de Coorte baseado na população, observou-se um aumento na incidência de câncer de colo do útero em mulheres com artrite reumatoide tratadas com infliximabe comparado com as pacientes nunca tratadas com biológicos ou com a população em geral, incluindo aquelas mulheres com mais de 60 anos de idade. O papel potencial da terapia bloqueadora de TNF no desenvolvimento de malignidade não é conhecido.
Durante o estudo clínico de REMSIMA®, até a semana 54, foram obsevados 1 caso (0,2%) no grupo do tratamento com REMSIMA® e 4 casos (0,8%) no grupo do tratamento com o comparador Remicade®.
- O grupo do tratamento com REMSIMA®: um câncer de ovário (Indicação AR)
- O grupo do tratamento com Remicade®: um câncer de colo do útero carcinoma estágio 0 (indicação AR), um câncer de ovário metastático (indicação AR), um câncer de mama (indicação AR), um câncer de colo (indicação AR)
Até a semana 102, foram observados 2 casos (0,8% e 0,9%) ocorreram no grupo da manutenção e grupo da mudança, respectivamente. Na vigilância pós-comercialização REMSIMA®, nenhum caso de malignidade foi relatado.
Anticorpos antinucleares (ANA)/Anticorpos anti-DNA dupla-hélice (dsDNA): Em estudos clínicos, aproximadamente metade dos pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) que, inicialmente, eram negativos para ANA, desenvolveu ANA positivo durante o estudo, comparado com aproximadamente 20% dos pacientes tratados com placebo. Anticorpos anti-DNAds se desenvolveram em aproximadamente 17% dos pacientes tratados o infliximabe (Remicade®), comparado com 0% dos pacientes tratados com placebo. No entanto, relatos de lúpus e síndrome semelhante ao lúpus permaneceram incomuns.
Insuficiência cardíaca congestiva: Em um estudo de Fase 2 para avaliar o infliximabe (Remicade®) em insuficiência cardíaca congestiva (ICC) moderada a grave (NYHA classe III/IV com fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%), 150 pacientes foram randomizados para receber tratamento com 3 infusões de 10 mg/kg ou 5 mg/kg do infliximabe ou placebo. Foi observada maior incidência de mortalidade e hospitalização devido ao agravamento da ICC em pacientes tratados com a dose de 10 mg/kg do o infliximabe (Remicade®). Em 28 semanas, três pacientes no grupo de 10 mg/kg vieram a óbito comparado com 1 óbito no grupo de 5 mg/kg do o infliximabe (Remicade®) e nenhum óbito ocorreu no grupo placebo. Ao mesmo tempo nestas 28 semanas, 11 dos 51 pacientes no grupo 10 mg/kg do o infliximabe (Remicade®) foram hospitalizados devido à piora da ICC comparado com 3 dos 50 pacientes no grupo 5 mg/kg do infliximabe (Remicade®) e 5 dos 49 pacientes no grupo placebo. Durante a fase de acompanhamento, no primeiro ano, 8 pacientes no grupo 10 mg/kg do infliximabe (Remicade®) vieram a óbito em comparação a 4 pacientes no grupo 5 mg/kg do infliximabe e 4 pacientes no grupo placebo. O infliximabe não foi estudado em pacientes com insuficiência cardíaca leve (NYHA classe I/II). Houve relatos pós-comercialização de piora da insuficiência cardíaca com e sem fatores precipitantes identificáveis em pacientes usando o infliximabe (Remicade®).
Após o início da comercialização houve, também, relatos de novo início de insuficiência cardíaca, inclusive em pacientes sem doença cardiovascular pré-existente conhecida. Alguns desses pacientes tinham menos de 50 anos de idade.
Nos estudos clínicos de REMSIMA®, foi relatado um caso não-relatado da insuficiência cardíaca ocorrida durante o tratamento com REMSIMA®. O caso não-relatado com medicamento foi relatado para REMSIMA® ou o comparador Remicade®. Na vigilância pós-comercialização REMSIMA®, nenhum caso de insuficiência cardíaca foi relatado.
Experiência pós-comercialização: Os eventos adversos adicionais, alguns com desfecho fatal, relatados na experiência pós-comercialização do infliximabe (Remicade®), com base em dados mundiais, estão apresentados na Tabela 16. Devido ao fato desses eventos serem relatados voluntariamente por uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com confiança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição ao infliximabe.
Os eventos adversos graves mais comumente relatados na experiência pós-comercialização em crianças foram infecções (algumas fatais), incluindo infecções oportunistas e tuberculose; reações à infusão e reações de hipersensibilidade. Os eventos adversos graves e espontâneos, ocorridos na experiência pós-comercialização com o infliximabe (Remicade®) na população pediátrica incluíram malignidades, anormalidades transitórias nas enzimas hepáticas, síndrome semelhante ao lúpus e autoanticorpos positivos.
Após o início da comercialização, casos de linfoma em células-T hepatoesplênicas foram relatados em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®) em sua grande maioria com doença de Crohn e colite ulcerativa, dos quais a maioria dos pacientes era de adolescentes ou adultos jovens, do sexo masculino. A linfo-histiocitose hemofagocítica (LHH) foi muito raramente relatada em pacientes tratados com o infliximabe (Remicade®).

As reações adversas, occoridas nos estudos clínicos e na experiência pós-comercialização com REMSIMA®, são listadas na Tabela 17. As frequências são definidas como muito comum (≥ 1/10), comum (≥1/100 a < 1/10), incomum (≥ 1/1.000 a < 1/100), rara (≥ 1/10.000 a < 1/1.000) e muito rara ( < 1/10.000).

Infliximabe subcutâneo
Estudos clínicos envolvendo formulações intravenosas e subcutâneas de infliximabe foram conduzidos em 474 pacientes com artrite reumatóide (343 pacientes expostos), doença de Crohn (53 pacientes expostos) e colite ulcerativa (78 pacientes expostos). No geral, eventos adversos emergentes do tratamento (TEAEs) foram relatados em 62% dos pacientes (60% dos pacientes tratados com infliximabe subcutâneo vs 65% dos pacientes tratados com infliximabe intravenoso) e eventos adversos graves emergentes do tratamento (TESAEs) foram relatados em 6 % dos pacientes (5% dos pacientes tratados com infliximabe subcutâneo vs 8% dos pacientes tratados com infliximabe intravenoso).
Reações de Hipersensibilidade
Reação de Injeção Sistêmica/Reação Localizada no Local de Injeção
O perfil de segurança do infliximabe subcutâneo em combinação com metotrexato foi avaliado em um estudo de grupo paralelo de Fase I/III em pacientes com artrite reumatóide ativa. A população de segurança consistia em 168 pacientes no grupo de infliximabe subcutâneo e 175 pacientes no grupo de infliximabe intravenoso. Para detalhes do estudo, consulte a PARTE II, Ensaios clínicos.
A incidência de reações de injeção sistêmica (ex.: erupção cutânea, prurido, rubor e edema) foi de 1,2 por 100 pacientes-ano no grupo de infliximabe subcutâneo (a partir da Semana 6) e 2,1 por 100 pacientes-ano no grupo de infliximabe intravenoso que mudou para administração subcutânea de infliximabe (a partir da semana 30). Todas as reações à injeção sistêmica foram leves a moderadas.
A incidência de reações localizadas no local da injeção (ex.: eritema no local da injeção, dor, prurido e inchaço) foi de 17,6 por 100 pacientes-ano no grupo de infliximabe subcutâneo (a partir da Semana 6) e 21,4 por 100 pacientes-ano no grupo de infliximabe intravenoso que mudou para administração subcutânea de infliximabe (a partir da semana 30). A maior parte de todas as reações foram leves a moderadas.
Em um estudo de Fase I conduzido em pacientes com doença de Crohn ativa e colite ulcerativa ativa, a população de segurança consistia em 97 pacientes no grupo do infliximabe subcutâneo (59 pacientes com doença de Crohn ativa e 38 pacientes com colite ulcerativa ativa) e 78 pacientes no grupo do infliximabe intravenoso (38 pacientes com doença de Crohn ativa e 40 pacientes com colite ulcerativa ativa.
Não houve incidência de reações injetáveis sistêmicas relatadas durante este estudo. A incidência de reações no local da injeção (por exemplo, eritema no local da injeção, dor, prurido, hematomas) foi de 28,1 por 100 pacientes-ano no grupo de infliximabe subcutâneo (a partir da Semana 6). Todas essas reações foram leves a moderadas e, em sua maioria, resolvidas espontaneamente, sem qualquer tratamento, em poucos dias.
Imunogenicidade
No Estudo CT-P13 3.5 Parte 2, as amostras que eram positivas para anticorpos antifármacos (ADA) foram testadas quanto à capacidade de neutralização. A proporção de pacientes com resultados positivos para ADA na Semana 30 foi menor para pacientes com AR tratados com infliximabe subcutâneo em comparação com pacientes com AR tratados com infliximabe intravenoso: 29,2% vs 61,1%. Entre os pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na Semana 30, 69,4% dos pacientes com AR tratados com infliximabe subcutâneo apresentaram resposta positiva de anticorpos neutralizantes (NAb) vs 60,7% dos pacientes com AR tratados com infliximabe intravenoso.
A proporção de pacientes com resultados positivos para ADA na Semana 54 foi menor para pacientes com RA tratados com infliximabe subcutâneo em comparação com pacientes com RA tratados com infliximabe intravenoso: 28,6% vs 36,6%. Entre os pacientes que apresentaram resultados positivos para ADA na Semana 54, 75,0% dos pacientes com RA tratados com infliximabe subcutâneo apresentaram resposta positiva para NAb versus 67,2% dos pacientes com RA tratados com infliximabe intravenoso.
No Estudo CT-P13 1.6 Parte 2, as amostras positivas para ADA foram testadas quanto à capacidade de neutralização. A proporção de pacientes com resultados positivos para ADA na semana 30 foi menor para pacientes com DC tratados com infliximabe subcutâneo em comparação com pacientes com DC tratados com infliximabe intravenoso: 32,0% vs 35,7%. Entre os pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na semana 30, 75,0% dos pacientes com DC tratados com infliximabe subcutâneo apresentaram resposta positiva para NAb versus nenhum dos pacientes com DC tratados com infliximabe intravenoso. A proporção de pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na semana 30 foi menor para pacientes com colite ulcerativa tratados com infliximabe subcutâneo em comparação com pacientes com colite ulcerativa tratados com infliximabe intravenoso: 67,5% vs 39,5%. Entre os pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na semana 30, 48,1% dos pacientes com UC tratados com infliximabe subcutâneo apresentaram resposta positiva para NAb vs 13,3% dos pacientes com UC tratados com infliximabe intravenoso.
A proporção de pacientes com resultados positivos para ADA na semana 54 foi menor para pacientes com DC tratados com infliximabe subcutâneo em comparação com pacientes com DC tratados com infliximabe intravenoso: 20,0% vs 50,0%. Entre os pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na semana 54, 20,0% dos pacientes com DC tratados com infliximabe subcutâneo apresentaram resposta positiva para NAb versus 7,1% dos pacientes com DC tratados com infliximabe intravenoso. A proporção de pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na semana 54 foi semelhante para pacientes com colite ulcerativa tratados com infliximabe subcutâneo em comparação com pacientes com colite ulcerativa tratados com infliximabe intravenoso: 50,0% vs 44,7%. Entre os pacientes que tiveram resultados positivos para ADA na semana 54, 40,0% dos pacientes com UC tratados com infliximabe subcutâneo apresentaram resposta positiva para NAb vs 17,6% dos pacientes com UC tratados com infliximabe intravenoso.
Infecções
Em estudos com infliximabe subcutâneo, infecções foram relatadas em 30% dos pacientes tratados com infliximabe subcutâneo e em 33% dos pacientes tratados com infliximabe intravenoso.
No Estudo CT-P13 3.5 Parte 2, 29% dos pacientes com AR tratados com infliximabe subcutâneo tiveram infecções relatadas contra 34% dos pacientes com AR tratados com infliximabe intravenoso (até 64 semanas de acompanhamento). As infecções mais frequentemente relatadas no estudo de AR foram infecção viral do trato respiratório superior, infecção do trato respiratório superior e tuberculose latente.
No Estudo CT-P13 1.6 Parte 2, 36,4% dos pacientes com DC/UC tratados com infliximabe subcutâneo tiveram infecções relatadas contra 30,8% dos pacientes com DC/UC tratados com infliximabe intravenoso (até 54 semanas de acompanhamento). As infecções mais frequentemente relatadas no estudo DC/UC foram nasofaringite e herpes oral.
Não foi observado risco aumentado de infecções graves com infliximabe subcutâneo em comparação com infliximabe intravenoso.
Em estudos com infliximabe subcutâneo, tuberculose latente foi relatada em 4% dos pacientes tratados com infliximabe.
Eventos Hepatobiliares
Em ensaios clínicos com infliximabe subcutâneo, foram notificados distúrbios hepatobiliares em 1% dos doentes tratados com infliximab subcutâneo e em 2% dos doentes tratados com infliximabe intravenoso.
No Estudo CT-P13 3.5 Parte 2, havia um paciente com AR tratado com infliximabe subcutâneo com colecistite crônica e quatro pacientes com AR tratados com infliximabe intravenoso com hepatite crônica, esteatose hepática, hepatomegalia e doenças hepáticas (até 64 semanas de acompanhamento).
Elevações leves ou moderadas de ALT e AST foram observadas em pacientes que receberam infliximabe subcutâneo ou infliximabe intravenoso sem progressão para lesão hepática grave. Em geral, os pacientes que desenvolveram elevações de ALT e AST eram assintomáticos e as anormalidades diminuíram ou se resolveram na maioria dos pacientes sem interrupção do tratamento com infliximabe.
No Estudo CT-P13 1.6 Parte 2, havia um paciente com DC tratado com infliximabe subcutâneo e um paciente com UC tratado com infliximabe subcutâneo com hiperbilirrubinemia e um paciente com DC tratado com infliximabe intravenoso (nenhum em pacientes com UC) com hiperbilirrubinemia (até 54 semanas de acompanhamento).
Doenças Malignas / Linfoproliferativas
O papel potencial da terapia bloqueadora de TNF no desenvolvimento de doenças malignas não é conhecido. As taxas em ensaios clínicos para infliximabe não podem ser comparadas com as taxas em ensaios clínicos de
outros bloqueadores de TNF e talvez não predigam as taxas observadas em uma população mais ampla de pacientes.
Deve-se ter cuidado ao considerar o tratamento com infliximabe em pacientes com história de malignidade ou ao continuar o tratamento em pacientes que desenvolveram malignidade durante o tratamento com infliximabe.
Em estudos clínicos com infliximabe subcutâneo, um paciente com AR desenvolveu cisto ovariano maligno entre 168 pacientes com AR que receberam infliximabe subcutâneo, o que representa uma taxa de 0,586 casos por 100 pacientes-ano. A taxa de doenças malignas entre os pacientes tratados com infliximabe subcutâneo foi semelhante às taxas observadas em ensaios clínicos controlados anteriores com infliximabe. No Estudo CT-P13 1.6 Parte 2, um paciente com DC desenvolveu câncer de pulmão de células não pequenas entre 288 pacientes com DC administrados com infliximabe subcutâneo.
Insuficiência Cardíaca Congestiva
Em ensaios clínicos com infliximabe subcutâneo, não foi relatada mortalidade relacionada com insuficiência cardíaca congestiva. Houve um caso de insuficiência cardíaca moderada em um paciente com UC, que recebeu infliximabe subcutâneo. Não há experiência com Remsima SC em pacientes com insuficiência cardíaca NYHA Classe III ou IV, doença cardíaca grave não controlada ou histórico de infarto do miocárdio.
Em casos de eventos adversos, notifique pelo Sistema VigiMed, disponível no portal da Anvisa.

10. SUPERDOSE
As doses intravenosas únicas até 20 mg/kg foram administradas sem efeitos tóxicos e as doses repetidas de formulação subcutânea de REMSIMA® SC até 240 mg foram administradas sem efeitos tóxicos. Não há tratamento específico para superdose de REMSIMA® SC. Em caso de superdose, recomenda-se que o paciente seja monitorado quanto à presença de sinais ou sintomas de reações adversas e o tratamento sintomático e de suporte apropriado deve ser instituído imediatamente.
Em caso de intoxicação ligue 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais.

Registro 1.9216.0001
Esta bula foi aprovada pela ANVISA em 13/12/2023.

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