ENBREL^®

PFIZER

etanercepte

Anti-reumático. Antipsoriásico.

Apresentações.

Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com pó liófilo injetável contendo 25 mg de etanercepte, 1 seringa preenchida com 1 mL de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 4 ANOS DE IDADE

Composição.

Princípio Ativo: Cada frasco-ampola contém 25 mg de etanercepte. Excipientes: manitol, sacarose (açúcar) e trometamol. Diluente: água para injeção. Não contém conservante. Peso Líquido: 77 mg

Indicações.

- Adultos com artrite reumatóide
Enbrel^® está indicado para redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatoide ativa moderada a grave.
Enbrel^® pode ser iniciado em associação ao metotrexato ou em monoterapia.
Enbrel^® está indicado no tratamento da artrite reumatoide ativa moderada a grave, quando a resposta a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras da doença artrite reumatoide) se mostrar insatisfatória.
- Pacientes pediátricos com artrite idiopática juvenil
Enbrel^® está indicado no tratamento da artrite idiopática juvenil com curso poliarticular em menores (com idade entre 4 a 17 anos) que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modificadoras da doença artrite reumatoide).
- Adultos com artrite psoriásica
Enbrel^® é indicado na inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica.
- Adultos com espondilite anquilosante
Enbrel^® é indicado para redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa.
- Adultos com psoríase em placas
Enbrel^® é indicado para o tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a grave que são candidatos a terapia sistêmica ou fototerapia.
- Pacientes pediátricos com psoríase em placas
Enbrel^® é indicado para o tratamento de psoríase crônica grave em placas em crianças e adolescentes a partir de 8 anos de idade que estão inadequadamente controlados ou são intolerantes a outra terapia sistêmica ou fototerapia.

Resultados de eficácia.

Artrite reumatoide
A eficácia de Enbrel^® foi avaliada em um estudo randomizado, duplo cego, controlado por placebo. O estudo avaliou 234 pacientes adultos com artrite reumatoide ativa, que apresentaram falhas na terapia com, pelo menos uma, mas não mais do que quatro drogas modificadoras da doença artrite reumatoide (DMARDs). Doses de 10 mg ou 25 mg de Enbrel^® ou placebo foram administradas por via subcutânea duas vezes por semana, durante 6 meses consecutivos. Os resultados desse estudo controlado foram expressos em porcentagem de melhora na artrite reumatoide usando os critérios de resposta do Colégio Americano de Reumatologia (ACR).
Respostas de ACR 20 e 50 foram superiores em pacientes tratados com Enbrel^® no mês 3 e no mês 6 comparado aos pacientes tratados com placebo (ACR 20: Enbrel^® 62% e 59%, placebo 23% e 11%, no mês 3 e no mês 6, respectivamente; ACR 50: Enbrel^® 41% e 40%, placebo 8% e 5% em 3 e 6 meses, respectivamente, p < 0,01 Enbrel^® vs. Placebo em todos os pontos temporais para ambas as respostas, ACR 20 e ACR 50).
Cerca de 15% dos indivíduos que receberam Enbrel^® atingiram uma resposta de ACR 70, no mês 3 e no mês 6, em comparação com menos de 5% dos indivíduos que receberam placebo. Entre os pacientes que receberam tratamento com Enbrel^®, as respostas clínicas surgiram geralmente dentro de 1 a 2 semanas após o início do tratamento e quase sempre duraram por 3 meses. Enbrel^® foi significativamente melhor que placebo em todos os componentes dos critérios de resposta do ACR, bem como outras medidas de atividade de artrite reumatoide não incluídas nos critérios de resposta do ACR, tal como a rigidez matinal. O Health Assessment Questionnaire (HAQ), que incluiu incapacidade, vitalidade, saúde mental, estado geral de saúde, e status dos subdomínios de saúde associado a artrite foi administrado a cada 3 meses durante o estudo. Todos os subdomínios do HAQ mostraram melhora no grupo tratado com Enbrel^® comparativamente ao grupo controle, em 3 e 6 meses.
Após a interrupção do uso de Enbrel^®, os sintomas da artrite geralmente reapareceram dentro de um mês. Baseado em resultados de estudos abertos, observou-se que a reintrodução do tratamento com Enbrel^® após períodos de descontinuações de, no máximo, 24 meses resultou na mesma magnitude das respostas que em pacientes que receberam Enbrel^® sem interrupção. A duração destas respostas foi observada por até 10 anos, em uma extensão do estudo aberto, quando os pacientes receberam tratamento com Enbrel^® sem interrupção.
A eficácia de Enbrel^® foi comparada ao metotrexato em um segundo estudo randomizado, controlado, com avaliações radiográficas cegas como desfecho primário em 632 pacientes adultos com artrite reumatoide ativa ( < 3 anos de duração), que nunca tinham recebido tratamento com metotrexato. Doses de 10 mg ou 25 mg de Enbrel^® foram administradas por via subcutânea duas vezes por semana durante um período máximo de 24 meses. As doses de metotrexato foram escalonadas a partir de 7,5 mg/semana até um máximo de 20 mg/semana durante as primeiras 8 semanas do estudo e mantida até um máximo de 24 meses. A melhora clínica, incluindo início da ação do Enbrel^® 25 mg em 2 semanas, foi semelhante ao observado nos estudos anteriores, e foi mantida durante um período máximo de 24 meses. No início do estudo, os doentes tinham um grau de incapacidade moderado, com média de pontuação de 1,4 a 1,5 no HAQ. O tratamento com Enbrel^® 25 mg resultou numa melhoria substancial em 12 meses, com cerca de 44% dos doentes alcançando uma pontuação normal no HAQ (menor que 0,5). Esta melhora manteve-se no Ano 2 do estudo.
Neste estudo, a lesão articular estrutural foi avaliada por radiografia e expressa como alteração na Pontuação Total de Sharp (TSS) e seus componentes, o grau de erosão e o estreitamento do espaço articular (JSN). Foram analisadas radiografias das mãos/punhos e pés no início do estudo, em 6, 12 e 24 meses. A dose de 10 mg de Enbrel^® apresentou consistentemente menor efeito sobre danos estruturais do que a dose de 25 mg. Enbrel^® 25 mg foi significativamente superior ao metotrexato no grau de erosão para 12 e 24 meses. As diferenças entre metotrexato e Enbrel^® 25 mg no TSS e no JSN não foram estatisticamente significativas. Os resultados são mostrados na figura abaixo.

Em outro estudo controlado, duplo cego, randomizado, a eficácia clínica, a segurança e a progressão radiográfica na artrite reumatoide em pacientes tratados somente com Enbrel^® (25 mg duas vezes por semana), somente com metotrexato (7,5 a 20 mg semanalmente, mediana de 20 mg) e com a associação de Enbrel^® e metotrexato iniciados concomitantemente foram comparados a 682 pacientes adultos com artrite reumatoide ativa de 6 meses a 20 anos de duração (mediana de 5 anos) que tiveram pelo menos uma resposta satisfatória às DMARDs, com exceção ao metotrexato.
Pacientes do grupo tratado com a associação de Enbrel^® e metotrexato tiveram respostas significativamente maiores de ACR 20, ACR 50 E ACR 70 e melhoria nas pontuações DAS e HAQ nas Semanas 24 e 52 comparados aos pacientes dos grupos que receberam Enbrel^® isolado ou metotrexato isolado. A associação de Enbrel^® com metotrexato também apresentou vantagens em relação à monoterapia com Enbrel^® e à monoterapia com metotrexato após 24 meses.
A progressão radiográfica em 12 meses foi significativamente menor no grupo tratado com Enbrel^® que no grupo tratado com metotrexato, enquanto que o grupo que recebeu a associação foi significativamente melhor na desaceleração da progressão radiográfica que os grupos em monoterapia.
Vantagens significativas para o uso de Enbrel^® em associação ao metotrexato em comparação ao uso isolado de Enbrel^® e ao uso isolado de metotrexato também foram observadas após 24 meses. Do mesmo modo, também foram observadas vantagens significativas para Enbrel^® em monoterapia comparativamente a metotrexato em monoterapia após 24 meses.
Em uma análise na qual todos os pacientes que saíram do estudo por qualquer razão foram considerados como tendo progredido, a porcentagem de pacientes que não apresentaram progressão (alteração TSS ≤ 0,5) aos 24 meses foi superior no grupo tratado com Enbrel^® associado ao metotrexato comparado aos grupos que receberam ou somente Enbrel^® ou somente metotrexato (62%, 50% e 36%, respectivamente, p < 0,05).
A eficácia e a segurança de Enbrel^® 50 mg (2 injeções SC de 25 mg) administrado 1 vez por semana foram avaliadas em um estudo duplo cego, controlado por placebo com 420 pacientes com artrite reumatoide ativa. Neste estudo, 53 pacientes receberam placebo, 214 pacientes receberam 50 mg de Enbrel^® uma vez por semana e 153 pacientes receberam 25 mg de Enbrel^® duas vezes por semana. Os perfis de segurança e eficácia dos dois regimes de tratamento com Enbrel^® foram comparáveis em seus efeitos sobre os sinais e sintomas da artrite reumatoide na Semana 8. Os dados da Semana 16 não apresentaram comparabilidade (não inferioridade) entre os dois regimes.
Artrite idiopática juvenil poliarticular
A segurança e a eficácia de etanercepte foram avaliadas em um estudo de duas partes em 69 crianças com a artrite idiopática juvenil poliarticular que tiveram vários tipos de acometimento de artrite idiopática juvenil.
Foram incluídos pacientes entre 4 e 17 anos de idade, com artrite idiopática juvenil poliarticular ativa, de moderada a grave, refratária ou intolerante a metotrexato; os pacientes permaneceram com uma dose estável de uma única droga antiinflamatória não esteroidal e/ou prednisona (≤ 0.2 mg/kg/dia ou máximo de 10 mg).
Na 1ª parte, todos os pacientes receberam 0.4 mg/kg (máximo de 25 mg por dose) de etanercepte por via subcutânea duas vezes por semana. Na 2ª parte, os pacientes com uma resposta clínica no dia 90 foram randomizados para continuar recebendo etanercepte ou receber placebo durante quatro meses e foram avaliados para agudização da doença.
As respostas foram medidas usando a Definição de Melhora de Artrite Idiopática Juvenil (DOI), definida como melhora ≥ 30 % em pelo menos três de seis e piora ≥ 30 % em não mais do que um de seis critérios de Artrite Idiopática Juvenil, incluindo contagem de articulações acometidas, limitação de movimento, avaliação global do médico e paciente/pais, avaliação funcional, e Velocidade de Hemossedimentação (VHS). Recidiva da doença foi definida como piora ≥ 30 % em três de seis critérios para artrite idiopática juvenil e melhora de 30 % em não mais de um de seis critérios de artrite idiopática juvenil e um mínimo de 2 articulações acometidas.
Na 1ª parte do estudo, 51 de 69 (74%) pacientes demonstraram uma resposta clínica e passaram para 2ª parte. Na 2ª parte, 6 de 25 pacientes (24%) que continuaram recebendo etanercepte recidivaram da doença em comparação com 20 de 26 (77%) dos pacientes que receberam placebo (p = 0.007). No início da 2ª parte, o tempo médio para recidiva foi ≥ 116 dias para os pacientes que receberam etanercepte e 28 dias para os pacientes que receberam placebo. Cada componente dos critérios de AIJ piorou no braço que recebeu placebo e permaneceu estável ou melhorou no braço que continuou a receber etanercepte. Os dados sugerem a possibilidade de uma maior taxa de recidiva entre aqueles pacientes com VHS inicial elevado.
Dos pacientes que mostraram resposta clínica em 90 dias e entraram para a 2ª parte do estudo, alguns dos que receberam etanercepte continuaram melhorando do mês 3 ao mês 7, enquanto que aqueles que receberam placebo não melhoraram.
Não foram feitos estudos em pacientes com artrite idiopática juvenil poliarticular para avaliar os efeitos da terapia contínua com Enbrel^® naqueles que não responderam dentro dos 3 primeiros meses da terapia com Enbrel^® nem para avaliar a combinação com metotrexato.
Adultos com artrite psoriásica
A eficácia de Enbrel^® foi avaliada em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em 205 pacientes com artrite psoriásica. Os pacientes tinham entre 18 e 70 anos de idade e eram portadores de artrite psoriásica ativa (≥ 3 articulações edemaciadas e ≥ 3 articulações doloridas) em pelo menos umas das seguintes formas: (1) envolvimento interfalangiano distal (EID); (2) artrite poliarticular (ausência de nódulos reumatoides e presença de psoríase); (3) artrite mutilante; (4) artrite psoriásica assimétrica; ou (5) espondilite anquilosante.
Os pacientes também tinham psoríase em placa com lesão ≥ 2 cm de diâmetro. Tinham sido tratados com AINEs (86%), DMARDs (80%) e corticoesteroides (24%). Os pacientes que estavam em uso de metotrexato no momento (estável por ≥ 2 meses) poderiam continuar recebendo uma dose estável de 25 mg/semana de metotrexato. Doses de 25 mg de Enbrel^® (baseado em estudos de dose em pacientes com artrite reumatoide) ou placebo foram administrados por via subcutânea duas vezes por semana durante 6 meses. No fim do estudo duplo-cego, os pacientes passaram para um estudo de extensão aberto, de longo prazo, com duração total de até 2 anos.
As respostas clínicas foram expressas em porcentagem de pacientes que alcançaram a resposta de ACR 20, 50, 70 e porcentagens com melhoria no Critério de Resposta de Artrite Psoriásica (PsACR).
Entre os pacientes com artrite psoriásica que receberam Enbrel^®, as respostas clínicas foram evidentes na primeira visita (4 semanas) e mantidas durante 6 meses de terapia. Enbrel^® foi significativamente melhor do que o placebo em todas as medidas da atividade da doença (p < 0,001), e as respostas foram semelhantes com e sem a terapia concomitante com metotrexato.
A qualidade de vida em doentes com artrite psoriásica foi avaliada utilizando o índice de incapacidade do HAQ. A pontuação do índice de incapacidade melhorou significativamente em pacientes com artrite psoriásica tratados com Enbrel^®, comparativamente com o placebo (p < 0,001).
Alterações radiográficas foram avaliadas no estudo de artrite psoriásica. Radiografias das mãos e dos pulsos foram obtidas no início do estudo e em 6, 12 e 24 meses. Em uma análise na qual todos os pacientes que saíram do estudo por qualquer razão foram considerados como tendo progredido, a porcentagem de pacientes sem progressão (alteração TSS ≤ 0,5) aos 12 meses foi superior no grupo Enbrel^®, comparativamente com o grupo do placebo (73 % vs. 47%, respectivamente, p ≤ 0,001).
O efeito de Enbrel^® na progressão radiográfica foi mantido em pacientes que continuaram o tratamento durante o segundo ano. O abrandamento dos danos articulares periféricos foi observado em pacientes com envolvimento poliarticular simétrico.
O tratamento com Enbrel^® resultou em melhoria da função física durante o estudo duplo-cego, e este benefício foi mantido durante a exposição a longo prazo de até 2 anos.
Não há evidência suficiente da eficácia de Enbrel^® em pacientes com espondilite anquilosante-simile e artrite mutilante nas artropatias psoriásicas devido ao pequeno número de pacientes estudados.
Não foi realizado nenhum estudo em pacientes com artrite psoriásica usando o esquema posológico de 50 mg uma vez por semana. A evidência de eficácia para este esquema posológico nessa população de pacientes tem sido baseada nos dados de estudos realizados em pacientes com espondilite anquilosante.
Adultos com espondilite anquilosante
A eficácia de Enbrel^® na espondilite anquilosante foi avaliada em 3 estudos randomizados, duplo-cegos comparando a administração de 25 mg de Enbrel^® duas vezes por semana com placebo. Num total, 401 pacientes foram incluídos, dos quais 203 receberam o tratamento com Enbrel^®.
O maior destes ensaios (n = 277) incluiu pacientes com idade entre 18 e 70 anos com espondilite anquilosante ativa definida com a pontuação da escala visual análoga (VAS) ≥ 30 para a média de duração e intensidade da rigidez matinal mais a pontuação VAS ≥ 30 para pelo menos 2 dos 3 parâmetros seguintes: avaliação global do paciente; média dos valores VAS para dor nas costas noturna e dor nas costas total; média de 10 perguntas sobre o Índice Funcional na Espondilite Anquilosante de Bath(BASDAI).
Os pacientes que receberam DMARDs, AINEs ou corticosteroides puderam continuar com doses estáveis. Pacientes com anquilose completa da coluna vertebral não foram incluídos no estudo. Doses de 25 mg de Enbrel^® (baseado em estudos de dose em pacientes com artrite reumatoide) ou placebo foram administrados por via subcutânea duas vezes por semana durante 6 meses em 138 pacientes.
A medida primária de eficácia (ASAS 20) foi uma melhoria ≥20% em pelo menos 3 dos 4 domínios da Avaliação da Espondilite Anquilosante (ASAS) (avaliações globais do paciente, dor nas costas, BASDAI e inflamação) e ausência de deterioração no domínio restante. Para as respostas de ASAS 50 e 70 utilizou-se os mesmos critérios, com uma melhoria de 50% ou 70%, respectivamente.
Comparado ao placebo, o tratamento com Enbrel^® resultou em melhora significativa no ASAS 20, ASAS 50 e ASAS 70 após 2 semanas do início da terapia.
Entre os doentes com espondilite anquilosante que receberam Enbrel^® as respostas clínicas foram evidentes no momento da primeira visita (Semana 2) e foram mantidas através de 6 meses de terapia. As respostas foram semelhantes em pacientes que receberam ou não terapias concomitantes no início do estudo.
Resultados similares foram obtidos em 2 estudos menores de espondilite anquilosante.
Num quarto estudo duplo-cego, controlado por placebo com 356 pacientes com espondilite anquilosante ativa, avaliaram-se a eficácia e a segurança de 50 mg de Enbrel^® (2 injeções subcutâneas de 25 mg) administrados uma vez por semana versus 25 mg de Enbrel^® administrados duas vezes por semana. Os perfis de segurança e eficácia para os regimes de 50 mg uma vez por semana e 25 mg duas vezes por semana foram semelhantes.
Adultos com psoríase em placas
A segurança e a eficácia de Enbrel^® nos pacientes com psoríase em placas foram avaliadas em três estudos randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo. A avaliação final primária de eficácia nos três estudos foi a proporção de pacientes em cada grupo de tratamento que atingiu o PASI 75 (ou seja, pelo menos uma melhora de 75% na pontuação do Índice de Gravidade e Área da Psoríase [PASI] em relação à Fase Basal) em 12 semanas.
O Estudo 1 foi um estudo de fase 2 em pacientes com psoríase em placas ativa, mas clinicamente estável, envolvendo ≥ 10% da área de superfície corpórea e com ≥ 18 anos de idade. Cento e doze (112) pacientes foram randomizados para receber uma dose de 25 mg de Enbrel^® (n=57) ou placebo (n=55) duas vezes por semana por 24 semanas.
O Estudo 2 foi um estudo de fase 3 e avaliou 652 pacientes com psoríase crônica em placas utilizando os mesmos critérios de inclusão do Estudo 1 com a adição de um PASI mínimo de 10 na seleção. Enbrel^® foi administrado nas doses de 25 mg uma vez por semana, 25 mg duas vezes por semana ou 50 mg duas vezes por semana por 6 meses consecutivos. Durante as 12 primeiras semanas do período de tratamento duplo-cego, os pacientes receberam placebo ou uma das três doses de Enbrel^® acima mencionadas. Após 12 semanas de tratamento, os pacientes do grupo placebo iniciaram o tratamento com Enbrel^® em regime cego (25 mg duas vezes por semana); os pacientes nos grupos de tratamento ativo continuaram até a Semana 24 na dose para a qual foram originalmente randomizados.
O Estudo 3 foi um estudo de fase 3 e avaliou 583 pacientes e utilizou os mesmos critérios de inclusão do Estudo 2. Os pacientes desse estudo receberam uma dose de 25 mg ou 50 mg de Enbrel^® ou placebo duas vezes por semana por 12 semanas e, em seguida, todos receberam Enbrel^® 25 mg em regime aberto duas vezes por semana por mais 24 semanas.
No Estudo 1, o grupo tratado com Enbrel^® apresentou uma proporção significativamente maior de pacientes com resposta PASI 75 na Semana 12 (30%) em comparação ao grupo placebo (2%) (p < 0,0001). Em 24 semanas, 56% dos pacientes do grupo Enbrel^® haviam atingido PASI 75 em comparação a 5% dos que receberam placebo. Os principais resultados dos Estudos 2 e 3 são apresentados a seguir.

Entre os pacientes com psoríase em placas que receberam Enbrel^®, as respostas significativas em relação ao placebo ficaram aparentes na primeira visita (2 semanas) e foram mantidas durante as 24 semanas de terapia.
O Estudo 2 também teve um período de descontinuação do medicamento durante o qual foi interrompido o tratamento dos pacientes que atingiram uma melhora do PASI de no mínimo 50% na Semana 24. Os pacientes foram observados sem tratamento para ocorrência de rebote (PASI ≥ 150% do basal) e tempo para recorrência (definida como perda de no mínimo metade da melhora obtida entre o basal e a Semana 24). Durante o período de descontinuação, os sintomas da psoríase retornaram gradativamente com uma mediana do tempo para recorrência da doença de 3 meses. Não foi observada crise de rebote da doença nem eventos adversos sérios relacionados à psoríase. Houve algumas evidências que confirmaram o benefício do retratamento com Enbrel^® nos pacientes que responderam inicialmente ao tratamento.
No Estudo 3, a maioria dos pacientes (77%) inicialmente randomizados para 50 mg duas vezes por semana e cuja dose do Enbrel^® foi reduzida na Semana 12 para 25 mg duas vezes por semana mantiveram a resposta PASI 75 até a Semana 36. Nos pacientes que receberam 25 mg duas vezes por semana durante todo o estudo, a resposta PASI 75 continuou a melhorar entre as Semanas 12 e 36.
Em estudos de extensão abertos de longo prazo (até 34 meses) nos quais Enbrel^® foi administrado sem interrupção, as respostas clínicas foram mantidas e a segurança foi comparável a dos estudos de curto prazo.
Pacientes pediátricos com psoríase em placas
A eficácia de Enbrel^® foi avaliada em um estudo randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com 211 pacientes pediátricos, com idade entre 4 a 17 anos, com psoríase em placas moderada a grave (conforme definido pela pontuação sPGA ≥ 3, envolvendo ≥ 10% da BSA, e PASI ≥ 12). Os pacientes tinham histórico de tratamento por fototerapia ou terapia sistêmica, ou estavam inadequadamente controlados pela terapia tópica.
Os pacientes receberam 0,8 mg/kg (até 50 mg) de Enbrel^® ou placebo uma vez por semana durante 12 semanas. Na semana 12, um maior número de pacientes randomizados para tratamento com Enbrel^® apresentou respostas positivas para a eficácia (por exemplo, PASI 75) do que aqueles randomizados para receberem placebo.

Após um período de 12 semanas de tratamento duplo-cego, todos os pacientes entraram em um estudo aberto e receberam 0,8 mg/kg (até 50 mg) de Enbrel^® uma vez por semana, por mais 24 semanas. As respostas observadas durante o estudo aberto foram semelhantes às respostas observadas durante período duplo-cego.
Durante um período de retirada randomizado, significativamente mais pacientes rerandomizados para receberem placebo experimentaram recidiva da doença (perda de resposta PASI 75) em comparação com os pacientes rerandomizados para receberem Enbrel^®. Com a continuação da terapia, as respostas foram mantidas até 48 semanas.
A segurança e eficácia a longo prazo de Enbrel 0,8 mg/kg (até 50 mg), uma vez por semana, foram avaliadas em uma extensão de estudo aberto com 181 pacientes pediátricos com psoríase em placas por 2 anos, além do estudo de 48 semanas exposto acima. A experiência de longo prazo com Enbrel^® foi, em geral, comparável ao estudo original de 48 semanas e não revelou novos dados de segurança.

Caract. farmacológicas.

Farmacodinâmica
Enbrel^® é uma proteína de fusão do receptor p75 do TNF humano com o fragmento Fc, produzida por tecnologia de DNA recombinante em um sistema mamífero de expressão em células de ovário de hamster chinês. Trata-se de um dímero de uma proteína quimérica, obtido por engenharia genética pela fusão do domínio de ligação extracelular do receptor 2 do fator de necrose tumoral humano (TNFR2/p75) com o domínio Fc da IgG1 humana. Este componente Fc contém as regiões CH2 e CH3, mas não possui a região CH₁ da IgG1. Enbrel^® é solúvel em água e seu peso molecular aparente é de 150 quilodaltons.
Mecanismo de Ação
Enbrel^® é a forma dimérica solúvel do receptor p75 do TNF que pode ligar-se a duas moléculas diferentes: TNFa e linfotoxina-alfa [LTa](TNFb).
Enbrel^® inibe a ligação do TNFa e do TNFb aos receptores de TNF na superfície celular, tornando o TNF biologicamente inativo e impedindo as respostas celulares mediadas pelo mesmo. O TNF é uma citocina dominante no processo inflamatório da artrite reumatoide. O TNF e a LTa também estão presentes em pacientes com artrite idiopática juvenil. Os níveis do TNF no fluido sinovial de pacientes com artrite reumatoide e artrite idiopática juvenil estão elevados. Na psoríase em placas, a infiltração por células inflamatórias, incluindo as células T, resultou em níveis aumentados do TNF nas lesões psoriásicas em comparação aos níveis na pele não envolvida.
Existem dois receptores naturais diferentes para o TNF (TNFRs), uma proteína de 55 quilodaltons (p55) e outra de 75 quilodaltons (p75), que existem naturalmente como moléculas monoméricas na superfície celular e sob a forma solúvel. A atividade biológica do TNF depende da ligação a um ou ambos receptores da superfície celular. Enbrel^® também pode modular respostas biológicas, controladas por outras moléculas de etapas posteriores da cadeia (por ex.: citocinas, moléculas de adesão ou proteinases), que são induzidas ou reguladas pelo TNF.
Enbrel^® inibe a atividade do TNF in vitro e tem demonstrado alterar vários modelos animais de inflamação, entre eles, o de artrite induzida por colágeno em camundongos.
Farmacocinética
Absorção
Enbrel^® é absorvido lentamente do local da administração subcutânea, atingindo concentração máxima aproximadamente 48 horas após uma dose única. A biodisponibilidade absoluta é de 76%.
Distribuição
Após uma dose única subcutânea de 25 mg de Enbrel^®, a média da concentração sérica máxima em voluntários saudáveis foi de 1,65 ± 0,66 mcg/mL e a área sob a curva (AUC) foi de 235 ± 96,6 mcg.h/mL. A proporcionalidade à dose ainda não foi avaliada formalmente, mas não há saturação aparente do processo de depuração ao longo do intervalo de doses.
O volume de distribuição no estado de equilíbrio após a administração subcutânea é de 13,9 ± 9,4 litros.
Após a administração contínua de Enbrel^® em pacientes com artrite reumatoide (n=25) por 6 meses, na dose de 25 mg duas vezes por semana, o nível mediano observado foi de 3,0 mcg/mL (variação entre 1,7 e 5,6 mcg/mL). Com base nos dados disponíveis, alguns pacientes podem apresentar aumento de duas a cinco vezes nos níveis séricos com a administração repetida.
Eliminação
Enbrel^® é depurado lentamente do organismo. A meia-vida é de aproximadamente 80 horas.
A depuração é de cerca de 175 ± 116 mL/h em pacientes com artrite reumatoide e de 131 ± 81 mL/h em voluntários saudáveis.
Após a administração de etanercepte radiomarcado a pacientes e voluntários o composto radioativo é eliminado na urina.
Pacientes com disfunção renal ou hepática
Não foi observado aumento nas concentrações de Enbrel^® em pacientes com insuficiência renal aguda ou falência hepática. A presença de insuficiência renal ou hepática não deve requerer modificação de dose.
Sexo
Não há diferença farmacocinética aparente entre homens e mulheres.
Relação Concentração-Efeito
As concentrações séricas no estado de equilíbrio de 1 a 2 mg/L de Enbrel^® estão associadas a efeito ideal e são obtidas com as doses de 25 mg, duas vezes por semana. Em um estudo cruzado, aberto, de dose única e de dois tratamentos em 28 voluntários saudáveis, foi observado que Enbrel^® administrado em injeção única de 50 mg/mL é bioequivalente a duas injeções simultâneas de 25 mg/mL.

Contraindicações.

Hipersensibilidade ao Enbrel^® ou a qualquer componente da formulação do produto.
Enbrel^® é contraindicado em pacientes com septicemia ou em risco de desenvolver uma septicemia (ver Advertências e Reações Adversas a Medicamentos).
O tratamento com Enbrel^® não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas.

Advertências e precauções.

Somente para uso subcutâneo.
Foram relatadas infecções sérias, incluindo septicemia e tuberculose com o uso de Enbrel^® (ver Reações Adversas a Medicamentos). Algumas dessas infecções foram fatais. Essas infecções foram devido a bactérias, micobactérias, fungos, vírus e parasitas (incluindo protozoários). Infecções oportunistas também foram relatadas (incluindo a listeriose e legionelose). Os pacientes que desenvolvem uma nova infecção durante o tratamento com Enbrel^® devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Os médicos devem ter cautela ao considerar o uso deste medicamento em pacientes com história de infecções recorrentes ou crônicas ou com condições subjacentes que possam predispor a infecções (ver Contraindicações e Reações Adversas a Medicamentos).
A administração concomitante de etanercepte e anakinra foi associada a um risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Essa combinação não demonstrou aumento no benefício clínico, portanto esse uso não é recomendado (ver Interações Medicamentosas).
Nos estudos clínicos, a administração concomitante da terapia com o abatacepte e o etanercepte resultou em incidências aumentadas de eventos adversos sérios. Essa combinação ainda não demonstrou maior benefício clínico; o uso não é recomendado (ver Interações Medicamentosas).
Em um estudo controlado por placebo de 180 pacientes com granulomatose de Wegener, a adição do etanercepte ao tratamento padrão (incluindo ciclofosfamida e esteroides em dose elevada) não foi mais eficaz que o tratamento padrão sozinho. O grupo de pacientes que recebeu o etanercepte apresentou mais doenças malignas não cutâneas de vários tipos do que o grupo de pacientes que recebeu apenas o tratamento padrão. Não se recomenda o uso do etanercepte no tratamento da granulomatose de Wegener.
Em um estudo com 48 pacientes hospitalizados tratados com etanercepte ou placebo para hepatite alcoólica moderada a grave, etanercepte não foi eficaz e a taxa de mortalidade nos pacientes tratados com etanercepte foi significativamente maior após 6 meses. O uso de etanercepte em pacientes para o tratamento da hepatite alcoólica não é recomendado. Médicos devem ter cuidado quando o etanercepte for usado em pacientes que apresentem hepatite alcoólica moderada a severa.
A tampa de borracha protetora da seringa do diluente contém látex (borracha natural seca). Os pacientes ou cuidadores devem entrar em contato com o médico antes de usar o etanercepte se a tampa de borracha da seringa for manuseada ou se o etanercepte for administrado a alguém com hipersensibilidade (alergia) conhecida ou possível ao látex.
Precauções
Reações alérgicas
Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel^®. Se ocorrer alguma reação anafilática ou alérgica séria, descontinuar imediatamente a administração do medicamento (ver Reações Adversas a Medicamentos).
Imunossupressão
Existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel^®, comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inflamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares.
Doenças malignas e desordens linfoproliferativas
Doenças malignas sólidas e hematopoiéticas (exceto cânceres de pele)
No período pós-comercialização, temos recebido relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Nos estudos clínicos controlados com antagonistas do TNF, foram observados mais casos de linfoma entre os pacientes que receberam o antagonista do TNF do que entre os controles. No entanto, a ocorrência foi rara e o período de acompanhamento dos pacientes do grupo placebo foi mais curto que o do grupo que recebeu a terapia com antagonista do TNF. Além disso, o risco histórico de linfoma é maior em pacientes com artrite reumatoide com doença inflamatória altamente ativa e de longa duração, o que complica a estimativa de risco. A análise post hoc de um estudo clínico de artrite reumatoide com etanercepte não confirmou nem excluiu o aumento do risco de doenças malignas.
Doenças malignas (particularmente linfomas de Hodgkin e não Hodgkin), algumas fatais, foram relatadas entre crianças e adolescentes que receberam tratamento com antagonistas do TNF, incluindo etanercepte. A maioria dos pacientes recebeu imunossupressores concomitantemente.
Com base no que se sabe atualmente, não se pode excluir um possível risco de desenvolvimento de linfomas ou outras doenças malignas sólidas ou hematopoiéticas em pacientes tratados com um antagonista do TNF.
Cânceres de pele
Foi relatado câncer de pele melanoma e não melanoma (CPNM) em pacientes tratados com antagonistas do TNF incluindo o etanercepte. Casos pós-comercialização de carcinoma de células de Merkel foram relatados com baixa frequência em pacientes tratados com etanercepte. Exame de pele periódico é recomendado para todos os pacientes que possuem maior risco para câncer de pele.
Combinando resultados de partes controladas de estudos clínicos com etanercepte, mais casos de CPNM foram observados em pacientes recebendo etanercepte quando comparados com pacientes controles, particularmente em pacientes com psoríase.
Reações hematológicas
Foram relatados casos raros de pancitopenia e muito raros de anemia aplástica, dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com Enbrel^®. Deve-se ter cuidado com pacientes que estejam sendo tratados com Enbrel^® e que tenham história pregressa de discrasias sanguíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sanguíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento com Enbrel^®. Esses pacientes devem ser avaliados com urgência, inclusive com a realização de hemograma completo; se as discrasias sanguíneas forem confirmadas, Enbrel^® deve ser descontinuado.
Formação de autoanticorpos
O tratamento com Enbrel^® pode estar associado à formação de anticorpos autoimunes (ver Reações Adversas a Medicamentos).
Vacinações
Em um estudo clínico duplo-cego, controlado por placebo e randomizado em pacientes com artrite psoriásica, 184 pacientes também receberam uma vacina polissacarídica pneumocócica multivalente na Semana 4. Nesse estudo, a maioria dos pacientes com artrite psoriásica tratados com Enbrel^® apresentou resposta imunológica de células B eficaz à vacina polissacarídica pneumocócica, mas os títulos do agregado foram um pouco mais baixos e menos pacientes apresentaram aumento de duas vezes dos títulos em comparação aos que não receberam Enbrel^®. Não se sabe qual o significado clínico dessas observações. Vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia com Enbrel^®.
Eventos neurológicos
Embora não tenham sido conduzidos estudos clínicos que avaliassem o tratamento com Enbrel^® em pacientes com esclerose múltipla, estudos clínicos com outros antagonistas do TNF em pacientes com esclerose múltipla demonstraram aumento da atividade da doença. Ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC) em pacientes tratados com Enbrel^® (ver Reações Adversas a Medicamentos). Adicionalmente, ocorreram relatos muito raros de polineurapatias desmielinizantes periféricas (incluindo a síndrome de Guillain-Barré). Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício, incluindo uma avaliação neurológica, ao prescrever terapia com Enbrel^® a pacientes com doença desmielinizante preexistente ou de início recente ou àqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes.
Distúrbios cardíacos
Houve relatos pós-comercialização de piora da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), com e sem a identificação dos fatores precipitantes, em pacientes que receberam Enbrel^®. Dois estudos clínicos de grande porte que avaliaram o uso de Enbrel^® no tratamento de ICC foram encerrados precocemente devido à falta de eficácia. Embora não sejam conclusivos, os dados de um desses estudos sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com Enbrel^®. Além disso, um estudo clínico que avaliou o uso de infliximabe (um an

Interações medicamentosas.

Foi observado que pacientes tratados com etanercepte e anakinra tiveram uma taxa maior de infecções sérias quando comparados com pacientes que foram tratados apenas com etanercepte (dados históricos). Adicionalmente, em um estudo duplo-cego placebo controlado em pacientes recebendo terapia de base com metotrexato, observou-se que os pacientes tratados com etanercepte e anakinra tinham uma taxa maior de infecções sérias e neutropenia do que os pacientes tratados apenas com etanercepte (ver Advertências).
Nos estudos clínicos, a administração concomitante da terapia com o abatacepte e o etanercepte resultou em incidências aumentadas de eventos adversos sérios. Essa combinação ainda não demonstrou maior benefício clínico; o uso não é recomendado (ver Advertências).
Em um estudo clínico com pacientes que tinham recebido doses estabelecidas de sulfassalazina, para os quais etanercepte foi acrescentado, observou-se neste grupo diminuição estatisticamente significante da contagem média de leucócitos em comparação aos grupos tratados com etanercepte ou sulfassalazina isoladamente. A significância clínica desta interação não é conhecida.
Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatoide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel^® com glicocorticoides, salicilatos (exceto sulfassalazina), antiinflamatórios não esteroides (AINEs), analgésicos ou metotrexato.
O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel^®.
Não foram observadas interações medicamentosas farmacocinéticas clinicamente significativas nos estudos com digoxina e varfarina.

Cuidados de armazenamento.

Conservar o pó liófilo sob refrigeração (temperatura entre 2°C e 8°C) antes da reconstituição. Não congelar.
É recomendado que a solução de Enbrel^® seja administrada imediatamente após a reconstituição. Se não for imediatamente usada, a solução reconstituída de etanercepte pode ser mantida no frasco-ampola sob refrigeração (temperatura entre 2°C e 8°C) por até 6 horas. Após refrigeração, a solução deverá atingir a temperatura ambiente antes da injeção.
O prazo de validade do pó liófilo injetável de Enbrel^® 25 mg está gravado no cartucho. A validade do diluente está gravada na seringa preenchida e não corresponde à validade do pó liófilo injetável. No momento do uso, verifique a validade do pó liófilo injetável e do diluente.

Posologia e modo de usar.

Enbrel^® deve ser usado apenas por via subcutânea.
É recomendado que a solução de Enbrel^® seja administrada imediatamente após a reconstituição. Se não for imediatamente usada, a solução reconstituída de etanercepte pode ser mantida no frasco-ampola sob refrigeração (temperatura entre 2°C e 8°C) por até 6 horas. Após refrigeração, a solução deverá atingir a temperatura ambiente antes da injeção.
Enbrel^® deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm do local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida.
As pessoas responsáveis pelo cuidado do paciente ou os próprios pacientes que irão administrar Enbrel^® devem ser orientados quanto às técnicas de injeção. A primeira injeção deve ser administrada sob a supervisão de um profissional de saúde qualificado caso a medicação tenha de ser administrada pelo próprio paciente ou pela pessoa responsável pelo seu cuidado.
Os pacientes ou os responsáveis pelos cuidados do paciente deverão ser instruídos na mistura do pó com o líquido. A solução reconstituída de Enbrel^® é límpida e incolor.
Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel^® não deve ser misturado a outros medicamentos.
Instruções para Preparo e Administração da Injeção de Enbrel^®
Este item é dividido nos seguintes subitens:
a) Introdução
b) Preparo geral para a administração
c) Preparo da dose de Enbrel^® para administração
d) Adição do diluente
e) Retirada da solução de Enbrel^® do frasco-ampola
f) Colocação da agulha na seringa
g) Escolha de um local para administração
h) Administração da solução de Enbrel^®
i) Descarte dos materiais
a. Introdução
As orientações a seguir explicam como preparar e administrar Enbrel^®. Estas orientações devem ser lidas com atenção e seguidas passo a passo. O médico ou seu assistente irão orientá-lo sobre as técnicas de administração do medicamento em si mesmo (autoadministração) ou em uma criança. Não tente administrar o medicamento sem estar certo de que compreendeu como preparar e administrar o medicamento.
Este medicamento não deve ser misturado com nenhum outro medicamento.
b. Preparo geral para a administração
- Lave muito bem as mãos.
- Escolha uma superfície de trabalho limpa, bem iluminada e plana.
- A embalagem deve conter os seguintes itens (caso contrário, não use a embalagem e consulte o farmacêutico). Use apenas os itens mencionados. NÃO use nenhuma outra seringa.
- Frasco-ampola de Enbrel^®
- Seringa preenchida com diluente límpido e transparente (água para injeção)
- 1 Agulha
- 1 Adaptador para frasco-ampola
- 2 lenços umedecidos com álcool
- Verifique a data de validade no rótulo do frasco-ampola e na seringa. Esses produtos não devem ser usados após o mês e o ano indicados.
c. Preparo da dose de Enbrel^® para administração
- Retire os itens da bandeja.
- Retire a tampa plástica do frasco-ampola de Enbrel^® (ver Diagrama 1). NÃO retire a tampa cinza de borracha, nem o aro de alumínio do frasco-ampola.

- Use um novo lenço umedecido com álcool para limpar a tampa cinza do frasco-ampola de Enbrel^®. Depois de limpar, não toque mais na tampa com as mãos nem a deixe encostar em nenhuma superfície.
- Coloque o frasco-ampola na posição vertical em uma superfície limpa e plana.
- Retire a tampa de papel da embalagem do adaptador para frasco-ampola.
- Coloque o adaptador para frasco-ampola, ainda na embalagem plástica, na parte superior do frasco-ampola de Enbrel^® de forma que a ponta do adaptador fique centralizada dentro do círculo elevado na parte superior da tampa do frasco-ampola (ver Diagrama 2).
- Com uma das mãos, segure firmemente o frasco-ampola sobre a superfície plana. Com a outra mão, empurre FIRMEMENTE PARA BAIXO a embalagem do adaptador até sentir que o adaptador perfurou a tampa do frasco-ampola e SENTIR E ESCUTAR AS BORDAS DO ADAPTADOR TRAVAREM NO LOCAL (ver Diagrama 3). NÃO empurre o adaptador em posição inclinada (ver Diagrama 4). É importante que a ponta do adaptador para frasco-ampola perfure completamente a tampa do frasco.



- Ainda segurando o frasco-ampola com uma das mãos, retire a embalagem plástica do adaptador para frasco-ampola (ver Diagrama 5).

- Retire a tampa de borracha protetora que cobre o bico da seringa rompendo a área perfurada da tampa branca. Para isso, segure o corpo da seringa enquanto aperta a ponta da tampa com a outra mão e movimente-a para cima e para baixo até rompê-la (ver Diagrama 6). NÃO retire a argola branca que permanece na seringa.

- Não use a seringa se essa área perfurada já estiver quebrada. Comece novamente com outra bandeja.
- Segure o corpo de vidro da seringa (não a argola branca) com uma mão e o adaptador para frasco-ampola (não o frasco-ampola) com a outra e conecte a seringa ao adaptador para frasco-ampola inserindo a ponta da seringa na abertura do adaptador e virando no sentido horário até estar completamente presa (ver Diagrama 7).

d. Adição do diluente
- Segure o frasco-ampola na posição vertical sobre a superfície plana, empurre LENTAMENTE o êmbolo até que todo o solvente passe para o frasco-ampola. Isso irá ajudar a evitar a formação de espuma (muitas bolhas) (ver Diagrama 8).
- Após a adição do diluente a Enbrel^®, o êmbolo pode voltar sozinho. Isso se deve à pressão do ar e não é motivo para preocupação.

- Com a seringa ainda encaixada, girar delicadamente o frasco-ampola algumas vezes, para dissolução do pó (ver Diagrama 9). NÃO agite o frasco-ampola.
Espere até que todo o pó esteja dissolvido (em geral, menos de 10 minutos). A solução deve estar límpida e incolor, sem grumos, flocos ou partículas. Ainda pode sobrar um pouco de espuma branca no frasco-ampola - isso é normal. NÃO use Enbrel^® se todo o pó do frasco-ampola não estiver dissolvido em 10 minutos. Comece novamente com outra bandeja.

e. Retirada da solução de Enbrel^® do frasco-ampola
- Com a seringa ainda encaixada no frasco-ampola e ao adaptador, segure o frasco-ampola de cabeça para baixo na altura dos olhos. Empurre todo o êmbolo na seringa (ver Diagrama 10).

- Em seguida, puxe lentamente o êmbolo de volta para aspirar o líquido na seringa (ver Diagrama 11). A menos que orientado por seu médico, aspirar todo o volume. Para crianças, retirar apenas a quantidade de líquido indicada pelo médico. Após ter aspirado o Enbrel^® do frasco-ampola, pode haver um pouco de ar na seringa. Não se preocupe, pois você irá retirar o ar em uma etapa posterior.

- Com o frasco-ampola ainda de cabeça para baixo, desenrosque a seringa do adaptador para frasco-ampola girando-a no sentido anti-horário (ver Diagrama 12).

- Coloque a seringa contendo a solução sobre a superfície limpa e plana. Certifique-se de que a ponta não se encoste a nada. Tenha cuidado para não empurrar o êmbolo para baixo. (Obs.: Após terminar essas etapas, uma pequena quantidade de líquido pode permanecer no frasco-ampola. Isso é normal).
f. Colocação da agulha na seringa
- A agulha encontra-se em uma embalagem plástica para que se mantenha estéril.
- Para abrir a embalagem plástica, segure a extremidade curta e larga com uma das mãos e a parte mais longa da embalagem com a outra mão.
- Para romper o lacre, mova a extremidade maior para cima e para baixo até quebrá-la (ver Diagrama 13).

- Após o lacre ser rompido, retire a extremidade curta e larga da embalagem plástica.
- A agulha irá permanecer na parte longa da embalagem.
- Segure a agulha e a embalagem com uma das mãos, pegue a seringa e insira seu bico na abertura da agulha.
- Encaixe a seringa à agulha girando no sentido horário até fechá-la completamente (ver Diagrama 14).

- Retire o invólucro da agulha puxando-o firmemente em linha reta para fora da seringa (ver Diagrama 15). Tenha cuidado para não dobrar ou rodar a tampa durante a remoção para evitar danos à agulha.

- Segure a seringa na posição vertical e retire as bolhas de ar empurrando lentamente o êmbolo até que o ar seja retirado (ver Diagrama 16).

g. Escolha de um local para administração
- Três locais são recomendados para injeção de Enbrel^®: (1) meio das coxas; (2), abdômen, evitando um raio de 5 cm ao redor do umbigo; e (3) parte externa do braço (ver Diagrama 17). Para autoinjeção, não se deve utilizar a parte externa do braço.

- A cada nova aplicação, escolha um local diferente, a pelo menos 3 cm de distância do local de aplicação anterior. NÃO aplique a injeção em áreas em que a pele esteja sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida (pode ser útil fazer anotações sobre a localização das injeções anteriores).
- Se você ou a criança tem psoríase, deve tentar não administrar diretamente o produto em nenhuma placa cutânea saliente, espessa, avermelhada ou com descamação ("lesões cutâneas da psoríase").
h. Injeção da solução de Enbrel^®
- Limpe o local onde Enbrel^® será administrado com um lenço umedecido com álcool, fazendo movimentos circulares. NÃO toque mais nessa região antes da administração da injeção.
- Faça uma prega na área limpa da pele quando estiver seca e segure-a firmemente com uma mão. Com a outra mão, segure a seringa como um lápis. Tenha cuidado para não tocar na área limpa (ver Diagrama 18).

- Com um movimento rápido e curto, introduza a agulha toda na pele em um ângulo entre 45° e 90° (ver Diagrama 18). Com a experiência, você encontrará o ângulo que é mais confortável para você. Tenha cuidado para não empurrar a agulha na pele muito lentamente, ou com muita força.
- Quando a agulha estiver completamente inserida, solte a pele.
- Com a mão livre, segure a seringa perto de sua base para estabilizá-la. Então empurre o êmbolo para injetar toda a solução em uma velocidade estável (ver Diagrama 19).
- Quando a seringa estiver vazia, retire a agulha da pele tendo o cuidado de mantê-la no mesmo ângulo em que foi inserida. Pode haver um pequeno sangramento no local da injeção. Você pode pressionar um chumaço de algodão ou gaze sobre o local da administração por 10 segundos. NÃO esfregue o local da administração. Se necessário você pode cobrir o local da injeção com um curativo.

i. Descarte dos materiais
- NUNCA reutilize a seringa e as agulhas. Descarte as agulhas e a seringa conforme orientação do médico, enfermeira ou farmacêutico.
- Todas as dúvidas devem ser esclarecidas por um médico, enfermeira ou farmacêutico que estejam familiarizados com Enbrel^®.
POSOLOGIA
Pacientes adultos (≥ 18 anos) com artrite reumatoide
A dose recomendada para pacientes adultos com artrite reumatoide é de 50 mg de Enbrel^® por semana (em duas injeções de 25 mg administradas praticamente simultâneas ou 25 mg de Enbrel^® duas vezes por semana, com 3 ou 4 dias de intervalo) em injeção subcutânea.
Pacientes adultos (≥ 18 anos) com artrite psoriásica ou espondilite anquilosante
A dose recomendada para pacientes adultos com artrite psoriásica ou espondilite anquilosante é de 50 mg de Enbrel^® por semana (em duas injeções de 25 mg administradas praticamente simultâneas ou 25 mg de Enbrel^® duas vezes por semana, com 3 ou 4 dias de intervalo) em injeção subcutânea.
O uso de metotrexato, glicocorticoides, salicilatos, antiinflamatórios não esteroides (AINEs) ou analgésicos pode ser mantido durante o tratamento com Enbrel^® em adultos.
A dose de 25 mg uma vez por semana produz uma resposta mais lenta e pode ser menos efetiva.
Pacientes adultos com psoríase em placas
A dose do Enbrel^® é de 50 mg uma vez por semana (como uma injeção subcutânea usando uma seringa de 50 mg ou como 2 injeções de 25 mg administradas aproximadamente ao mesmo tempo) ou de 25 mg administrada duas vezes por semana (com 72 a 96 horas de intervalo) como uma injeção subcutânea. Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial com a dose de 50 mg duas vezes por semana por até 12 semanas seguido, se necessário, por uma dose de 50 mg uma vez por semana ou de 25 mg duas vezes por semana.
Pacientes adultos podem ser tratados intermitente ou continuamente, baseado no julgamento do médico e nas necessidades individuais do paciente (ver Resultados de Eficácia). O tratamento deve ser descontinuado em pacientes que não apresentarem resposta após 12 semanas. No uso intermitente, os ciclos de tratamento subsequentes ao ciclo inicial devem usar dose de 50 mg uma vez por semana ou de 25 mg duas vezes por semana.
Uso Pediátrico
A dose de etanercepte para pacientes pediátricos é baseada no peso corporal. Pacientes com menos de 62,5 kg devem receber doses precisas na base de mg/kg (ver abaixo posologia para indicações específicas).
Artrite idiopática juvenil (AIJ)
- Uso em menores (≥ 4 e < 18 anos)
A dose recomendada para pacientes pediátricos de 4 a 17 anos com AIJ poliarticular ativa é de 0,4 mg/kg (máximo de 25 mg por dose) administrada duas vezes por semana em injeção subcutânea com intervalo de 3-4 dias entre as doses. A dose para pacientes pediátricos com 31 kg ou menos deve ser administrada em uma única injeção SC uma vez por semana.
Glicocorticoides, antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) ou analgésicos podem ser mantidos durante o tratamento com Enbrel^®. O uso concomitante de metotrexato e doses mais altas de Enbrel^® não foram estudados em pacientes pediátricos.
Enbrel^® não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade.
Psoríase em placas pediátrica
- Uso em menores (≥ 8 e < 18 anos)
A dose recomendada para pacientes pediátricos de 8 a 17 anos com psoríase em placas é de 0,8 mg/kg (máximo de 50 mg por dose) administrada uma vez por semana durante um período máximo de 24 semanas. O tratamento deve ser descontinuado em pacientes que não apresentarem resposta após 12 semanas.
Se o retratamento for indicado, as referidas orientações sobre a duração do tratamento devem ser seguidas. A dose deve ser de 0,8 mg/kg (até um máximo de 50 mg por dose) uma vez por semana.
Uso em pacientes idosos e em pacientes com insuficiência renal e/ou hepática
Não é necessário ajuste de dose.
Caso o paciente tenha esquecido de aplicar uma dose de Enbrel^®, deve-se aplicar a próxima dose assim que se lembrar. Depois, deve-se continuar o tratamento de Enbrel^® de acordo com a prescrição. Não se deve aplicar uma dose dupla de Enbrel^® para compensar a dose que foi esquecida.

Reações adversas.

Pacientes Adultos
A proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatoide foi semelhante, tanto no grupo que recebeu Enbrel^®, como no grupo placebo.
Reações no local da administração
Em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel^® apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A frequência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Alguns pacientes que apresentaram reações no local da injeção também apresentaram reações no local de injeções anteriores.
Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel^®.
Infecções
Foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Infecções oportunistas também foram relatadas incluindo a fúngica invasiva, parasitárias (incluindo protozoários) e bacterianas (incluindo Listeria e Legionella, e infecções micobacterianas atípicas (ver Advertências e Precauções).
Nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatoide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel^® e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções do trato respiratório superior foram as infecções não sérias mais frequentemente relatadas.
Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com Enbrel^® pode aumentar a mortalidade nesses pacientes.
Câncer
Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais.
Existem relatos de doenças malignas em um estudo clínico de pacientes em tratamento para granulomatose de Wegener (ver Advertências).
Formação de autoanticorpos
Em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla fita positivos e novos anticorpos anticardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença autoimune. Não se sabe qual o impacto do tratamento a longo prazo com Enbrel^® sobre o desenvolvimento de doenças autoimunes.
Raros relatos foram descritos em pacientes, incluindo portadores de fator reumatoide positivo, que desenvolveram autoanticorpos adicionais em conjunção com síndrome tipo lúpus ou erupções cutâneas compatíveis com lúpus cutâneo subagudo ou lúpus discoide clinicamente manifesto e confirmado por biópsia (ver também tabela a seguir com outros efeitos indesejáveis).
As reações adversas relacionadas com Enbrel^® estão de acordo com as seguintes frequências:
Muito Comuns: ≥10%
Comuns: ≥ 1% e < 10%
Incomuns: ≥ 0,1% e < 1%
Raras: ≥0,01% e < 0,1%
Muito raras: < 0,01%
Não conhecidas: a frequência não pode ser exatamente prevista a partir dos estudos clínicos
A tabela a seguir de efeitos indesejáveis suspeitos baseia-se em estudos clínicos e/ou relatos espontâneos pós-comercialização:

Pacientes Pediátricos
- Artrite idiopática juvenil
Em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram frequência e tipo semelhantes aos observados em adultos.
Os pacientes com artrite idiopática juvenil tratados com Enbrel^® apresentaram incidência significantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados.
Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel^®, tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções relatadas em pacientes com artrite idiopática juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os frequentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais.
Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite idiopática juvenil tratados com Enbrel^®.
Houve 4 relatos de síndrome de ativação de macrófagos em estudos clínicos de artrite idiopática juvenil.
- Psoríase em placas pediátrica
Em um estudo de 48 semanas com 211 crianças com idade entre 4 a 17 anos com psoríase em placas pediátrica, os eventos adversos relatados foram similares aos observados em estudos anteriores em adultos com psoríase em placas.

Superdose.

Ainda não foi estabelecida a dose máxima tolerável de Enbrel^® em humanos. Em um estudo de endotoxemia, doses únicas intravenosas de até 60 mg/m2 foram administradas a voluntários saudáveis sem evidências de toxicidade dose-limitante. O nível de dose mais elevado avaliado em pacientes com artrite reumatoide foi uma dose de ataque, por via intravenosa, de 32 mg/m², seguida de doses de 16 mg/m² (~25 mg), por via subcutânea, administradas duas vezes por semana.
Durante os estudos clínicos em pacientes com artrite reumatoide não foi observada toxicidade dose-limitante.
Não há antídoto conhecido para Enbrel^®.

Dizeres legais.

Registro MS - 1.2110.0206
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA