DYSPORT

IPSEN

toxina botulínica a

Agente paralisante neuromuscular.

RESERVADO PARA USO HOSPITALAR OU CLÍNICA MÉDICA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
DYSPORT^® somente deverá ser aplicado por especialistas experientes que tenham recebido orientação e treinamento para sua aplicação.

Apresentações.

Pó liófilo injetável 300 U. Embalagem contendo 1 ou 2 frascos-ampola.
Pó liófilo injetável 500 U. Embalagem contendo 1 ou 2 frascos-ampola.
USO INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEO
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 2 ANOS DE IDADE

Composição.

Cada frasco-ampola de DYSPORT^® 300 U contém: toxina botulínica A 300 U*
(Complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium botulinum)
Excipientes: solução de albumina humana 20% e lactose.
Cada frasco-ampola de DYSPORT^® 500 U contém: toxina botulínica A 500 U*
(Complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium botulinum)
Excipientes: solução de albumina humana 20% e lactose.
*As doses foram definidas em unidades Speywood. Uma unidade (U) é definida como a dose letal intraperitoneal média (DL50) em camundongos. O frasco de Dysport^® 500 U contém 4,35 ng de BoNT-A ^1,2,3, também chamada de carga protéica (a quantidade de neurotoxina efetivamente presente por frasco). Sendo assim, uma unidade (U) Speywood equivale a 0,0087 ng de toxina. Ou invertendo-se a proporção, cada nanograma de neurotoxina equivale à aproximadamente de 115 U Speywood.
ATENÇÃO: As unidades de DYSPORT^® (unidades Speywood) são específicas para a preparação e não são intercambiáveis com outras preparações de toxina botulínica A.

Informações técnicas.

1. INDICAÇÕES
DYSPORT^® está indicado para o tratamento de:
• distonia cervical / torcicolo espasmódico;
• blefaroespasmo;
• espasmo hemifacial;
• hiperidrose axilar e palmar em adultos;
• linhas faciais hiperfuncionais, incluindo linhas glabelares ou latero-cantais;
• espasticidade de membros superiores e/ou inferiores, em pacientes adultos pós-AVC;
• deformidade em pé equino espástico, em pacientes adultos com espasticidade pós-AVC;
• deformidade em pé equino dinâmico, em pacientes pediátricos portadores de paralisia cerebral, com capacidade de deambulação (e idade superior a dois anos).

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
DYSPORT^® (toxina botulínica A) possui extensa literatura sobre suas aplicações terapêuticas. Representa recurso inestimável no tratamento da espasticidade, e das limitações e dor que acompanham o quadro clínico, incluindo os casos pediátricos de deformidade em pé equino dinâmico. É recurso amplamente documentado na terapia da hiperidrose e das linhas faciais hiperfuncionais, com poucos eventos adversos. Tem boa duração de ação, com efeitos reversíveis. Embora método simples, requer domínio técnico.
A toxina botulínica A (BoNT-A) tem sido considerada como tratamento de escolha do torcicolo espasmódico (distonia cervical). Os resultados dos estudos clínicos com DYSPORT^®, envolvendo mais de 1.000 pacientes, mostram que houve uma redução máxima na dor intensa ou moderada de até 73%, nos grupos tratados com até 1.000 U, comparado com 33% de resposta com placebo. Um estudo duplo-cego comparativo com triexifenidil ⁴ mostrou que todos os pacientes tratados com DYSPORT^® apresentaram melhora, com resultados significantemente melhores que os pacientes tratados com triexifenidil, nas escalas Tsui (p < 0,001) e Toronto Westerns (TWSTRS) (p < 0,01). Um estudo duplo-cego, randomizado, cruzado comparou DYSPORT^® e outra BoNT-A (usando fatores de conversão 1:3 e 1:4) utilizando os escores de Tsui e de TWSTRS, tendo os resultados mostrado que DYSPORT^® foi significantemente mais eficaz, tanto na melhora da distonia cervical quanto na dor, com um efeito mais duradouro, embora apresentasse uma incidência um pouco maior de eventos adversos.^5,6 Jankovic J (2006) ⁷, em um estudo de revisão e de atualização, concluiu que a BoNT-A preveniu contraturas e outras complicações da doença, como alterações degenerativas secundárias da coluna cervical e radiculopatias. Em longo prazo (pacientes tratados por até 20 anos), a duração da resposta se manteve, com mínimo risco de imunorresistência por anticorpos.
Como ocorre com o torcicolo espasmódico, a BoNT-A vem sendo utilizada com sucesso no tratamento de blefaroespasmo e espasmo hemifacial, com boa eficácia e segurança. Em um conjunto de 12 estudos clínicos, 875 pacientes com blefaroespasmo e 507 com espasmo hemifacial receberam DYSPORT^®, por até 16 cursos de tratamento, durante 3 a 4 anos. Em blefaroespasmo, houve melhora completa ou parcial em 91% dos pacientes; com duração do efeito consistente por 10-11 semanas. No espasmo hemifacial, verificou-se redução de 75% nos movimentos anormais, que duraram em média 15 semanas. Truong D e cols. (2008) ⁸ analisaram, em estudo multicêntrico, randomizado de larga escala, os efeitos do DYSPORT^® (40, 80, 120 U/olho) no blefaroespasmo essencial benigno bilateral, com melhora dos danos funcionais e redução da frequência e da intensidade dos espasmos faciais, versus grupo controle. Em nosso meio, Schellini AS e cols. (2006) ⁹ relataram melhora significativa do espasmo hemifacial e do blefaroespasmo em 91% dos pacientes (p < 0,0001). A maioria dos pacientes não apresentou reações adversas. Lasalvia CGG e cols. (2006) analisaram os custos do tratamento do blefaroespasmo essencial benigno (BEB) e do espasmo hemifacial (EH) com DYSPORT^® e concluíram que o procedimento possui excelente custo-benefício e promove melhora funcional significativa. O tratamento com a BoNT-A também melhora significativamente a qualidade de vida e reduz a intensidade dos sintomas de depressão, no blefaroespasmo.^10,11
Na hiperidrose palmar primária, um estudo duplo-cego, randomizado, comparativo de DYSPORT^® com outra BoNT-A, por via intradérmica, mostrou melhor performance de DYSPORT^® no controle da sudorese (teste de Minor) em relação à basal (-78,6%; p=0,0002) do que a outra BoNT-A (-56,6%; p=0,003) ao final do mês 1. Ao final do mês 3, os resultados permaneceram significantes (DYSPORT^®-69,4% vs. basal; outra BoNT-A -48,8% vs. basal). A duração dos efeitos positivos foi similar nos dois grupos: 17 semanas com DYSPORT^® e 18 semanas com a outra BoNT-A. Os eventos adversos locais foram mais frequentes com DYSPORT^®. ¹² Talarico-Filho S e cols. (2007) ¹³ compararam DYSPORT^® e outra BoNT-A (fator de conversão de 1:3) na hiperidrose axilar primária em um estudo duplo-cego, randomizado. Cada paciente recebeu 150 U de DYSPORT^® em uma axila e 50 U de outra BoNT-A na axila contralateral, sendo quantificada a sudorese pelo teste de Minor e gravimetria nos dias 0 e 15, ao final de 1 mês e de 1 ano. Após 1 mês, a taxa de sudorese foi reduzida em média de 97,7% para BoNT-A e de 99,4% para DYSPORT^®, sem diferença estatística. A duração dos benefícios foi em média de 260 dias para a BoNT-A e de 290 dias para DYSPORT^®. Resultados similares foram reportados por outros pesquisadores.
Uma revisão sobre o uso da BoNT-A na espasticidade, ¹⁴ abrangendo 50 estudos duplo-cegos e 150 estudos abertos, verificou que a toxina é parte importante do tratamento, além de segura e bem tolerada. Observou-se melhora dos movimentos ativos e passivos em 70 e 76% dos casos, respectivamente. A melhora funcional causada pela injeção é mais provável nos pacientes com alguma preservação do binômio musculatura agonista/antagonista. Os efeitos duram de 3 a 9 meses. As vantagens da injeção intramuscular de BoNT-A para o tratamento da espasticidade incluem ausência de comprometimento sensorial, capacidade de atingir grupamentos musculares específicos, controle gradual destes músculos e poucos efeitos adversos. A média de eficácia em tratamentos prolongados foi de 65%, embora condições específicas como distonia focal de mãos demonstrem eficácia média de 83,5%. A melhora da dor, independente da função motora, foi reportada em 82,7% dos pacientes.
Na deformidade em pé equino dinâmico por espasticidade, em pacientes pediátricos com paralisia cerebral e deambulantes, DYSPORT^® deve ser reservado a crianças maiores de 2 anos de idade e a centros hospitalares especializados, com equipe treinada. A redução do tônus ocorre, geralmente, dentro de 3 dias, e persiste por 2-4 meses. São apontadas melhoras relevantes e duradouras quando a aplicação da BoNT-A é associada a outros tratamentos, como a fisioterapia.
O uso de BoNT-A para rejuvenescimento facial é um dos procedimentos mais comuns em medicina estética. De modo global, a experiência clínica e os estudos clínicos têm confirmado sua eficácia e segurança em longo prazo. É recomendável bom conhecimento da anatomia, técnicas, um plano terapêutico individualizado e eventual uso de eletromiografia (ENMG), para se obter maior eficácia. Nas linhas hiperfuncionais, a BoNT-A inibe a exocitose da acetilcolina por 3 a 12 meses, dependendo do tecido alvo. Baixas doses de toxina são usadas para suavizar as linhas faciais hipercinéticas; isto é especialmente útil no terço superior da face. Blitzer A e cols. (1997) ¹⁵ verificaram, em um estudo com 210 sítios faciais hiperfuncionais e 162 pacientes, que o efeito da toxina foi notado 24 a 72 horas após a injeção (com 95% de melhora cosmética) e persistiu por 3 a 6 meses. Bulstrode e Grobbelaar (2002), ¹⁶ em um estudo prospectivo em pacientes com linhas hiperfuncionais com um seguimento de um a três anos, demonstraram intervalos ideais de 3 a 6 meses. Os resultados de um estudo do uso de BoNT-A como tratamento das linhas verticais periorais mostraram a suavização destas linhas, preenchimento/eversão dos lábios, e que 72% dos pacientes continuaram o tratamento. ¹⁷ O rejuvenescimento da pele do pescoço com a aplicação de BoNT-A é uma modalidade de tratamento minimamente invasiva, segura e eficaz, sendo alternativa ideal à ritidectomia (Brandt e Boker, 2004). 18 Além disso, a toxina pode ser usada para corrigir o chamado "sorriso gengival", bem como a assimetria do maxilar e da linha plastimal após ritidectomia.
As referências bibliográficas estão relacionadas ao final dessa bula.

3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
PROPRIEDADES FARMACODINÂMICAS
Grupo farmacoterapêutico: Relaxantes Musculares de Ação Periférica. Código ATC: M03AX01.
A toxina botulínica A (ou BoNT-A) é uma endotoxina produzida por esporos germinativos e células em crescimento da bactéria Clostridium botulinum. É um dos sete tipos imunologicamente distintos de neurotoxinas - e um dos mais potentes.
DYSPORT^® (toxina botulínica A) é um complexo de toxina-hemaglutinina botulínica tipo A isolada e purificada de culturas de Clostridium botulinum. A hemaglutinina é uma proteína pesada, que estabiliza a toxina e que não possui efeito terapêutico. A BoNT-A é uma proteína composta de uma cadeia pesada e uma cadeia leve, ligadas através de ligações dissulfídicas (S-S). Liga-se às terminações pré-sinápticas do sistema nervoso central e inibe a liberação de acetilcolina mediada pelo íon cálcio dos nervos motores, levando a uma paralisia flácida dos músculos afetados. Após injeção intramuscular ou subcutânea, não se espera a sua presença no sangue periférico em níveis mensuráveis. As quantidades de neurotoxina administradas em cada sessão terapêutica não resultam, normalmente, em manifestações clínicas sistêmicas à distância, como fraqueza muscular, em pacientes sem outra disfunção neuromuscular.
MODO DE AÇÃO
A toxina botulínica A (ou BoNT-A) é classificada como agente paralisante da função neuromuscular. O complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium botulinum bloqueia a transmissão periférica colinérgica na junção neuromuscular através da ação pré-sináptica, em sítio proximal à liberação de acetilcolina. A toxina age dentro dos terminais nervosos, antagonizando eventos que são mediados pelo Ca^2+, e que culminam na liberação do transmissor. A BoNT-A não afeta a transmissão pós-ganglionar colinérgica ou simpática.
A ação da toxina inicia-se por rápida e intensaligação à membrana do neurônio pré-sináptico. A seguir, ocorre o processo de internalização, em que a toxina atravessa a membrana pré-sináptica, ainda sem causar paralisia. Finalmente, a toxina inibe a liberação de acetilcolina, mediada pelo Ca2+, diminuindo assim o potencial final da placa e provocando a paralisia.
A recuperação da transmissão do impulso ocorre gradualmente quando novos terminais nervosos se desenvolvem e é restabelecido contato com a placa motora - um processo que requer de 6 a 8 semanas em modelos animais.
No tratamento das linhas glabelares, o efeito clínico se desenvolve 48 horas após a aplicação. O efeito máximo ocorre um mês após a aplicação e o tempo de ação varia de 3 a 7 meses aproximadamente. Os resultados dos estudos clínicos incluindo quatro duplo-cegos, controlados com placebo, demonstraram consistentemente a eficácia de DYSPORT^® na redução da intensidade das linhas glabelares.
PROPRIEDADES FARMACOCINÉTICAS
Estudos farmacocinéticos com BoNT-A, em modelos animais, apresentam dificuldades de realização devido à alta potência, às pequenas doses envolvidas, ao elevado peso molecular do composto (150 kDa) e à dificuldade de marcar a toxina para produzir uma atividade específica suficientemente elevada. Estudos usando toxina marcada com I125 mostraram que a ligação ao receptor é específica e saturável, e a alta densidade dos receptores da toxina é um fator que contribui para sua potência elevada. Estudos em macacos demonstraram que, em doses baixas, houve início de efeito entre 2 e 3 dias, observando-se efeito máximo 5 a 6 dias após a injeção. A duração da ação, medida através de alterações do alinhamento ocular e da paralisia muscular, variou entre 2 semanas e 8 meses. Este modelo é observado também no homem, sendo atribuído ao processo de ligação, internalização e mudanças na junção neuromuscular.

4. CONTRAINDICAÇÕES
DYSPORT^® está contraindicado para indivíduos com hipersensibilidade conhecida à toxina botulínica A ou a qualquer outro componente da formulação.
Este medicamento é contraindicado para menores de 2 anos de idade.

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
As unidades de DYSPORT^® (unidades Speywood) são específicas para a preparação e não são intercambiáveis com outras preparações de toxina botulínica A.
Proporcionalidade: tal como se aplica aos agentes biológicos em geral, não é possível estabelecer com exatidão uma proporcionalidade entre as diferentes neurotoxinas botulínicas (BoNT-A) comercializadas. Como as apresentações comerciais de BoNT-A têm diferentes dimensões, pesos moleculares, envoltórios protéicos, formas de armazenamento, diluição, comportamento farmacocinético e doses de administração, as unidades são específicas para cada toxina, e expressam unidades de potência específicas de cada preparação. Evidências atuais sugerem que a proporcionalidade convencionalmente empregada no passado para a BoNT-A 500 U Speywood (na razão de 3:1 ou maior) possa ser inadequada e excessiva, porquanto motivada por estudos com amostras populacionais não significativas, e que proporcionalidades entre 1,5 e 2,5:1 poderiam ter maior respaldo clínico. Ademais, evidências recentes sugerem maior duração de efeitos para a apresentação de BoNT-A de 500 U - ainda demandando estudos de porte. O consenso atual é que as apresentações comercialmente disponíveis não são comparáveis por qualquer algoritmo específico, e que o escrutínio médico e a resposta clínica individual devem orientar a terapêutica (Karsai, 2010; Wohlfarth, 2009; Wohlfarth, 2008; Hexsel, 2008; Marchetti, 2005). ^19-25
A eficácia e a segurança de DYSPORT^® dependem do armazenamento adequado do medicamento, seleção correta da dose e técnicas apropriadas de reconstituição e administração. A reconstituição somente deve ser feita com solução salina a 0,9% (soro fisiológico).
Uma avaliação cautelosa deve ser feita antes de nova aplicação em pacientes que apresentaram reação alérgica prévia. Os riscos de nova reação alérgica devem ser avaliados frente aos benefícios esperados para o tratamento. Como qualquer outro medicamento de origem biológica, a aplicação de DYSPORT^® pode provocar reações anafiláticas. Por isso, devem estar disponíveis as medicações para combatê-las.
Foram relatados eventuais efeitos adversos resultantes da distribuição dos efeitos da toxina para locais distantes do local de administração. Os pacientes tratados com doses terapêuticas podem apresentar fraqueza muscular excessiva. O risco de ocorrência de tais efeitos indesejáveis pode ser reduzido não se excedendo a dose recomendada e pelo uso da menor dose eficaz.
DYSPORT^® deve ser usado com cautela e sob cuidadosa supervisão em pacientes com evidências sub-clínicas ou clínicas de deficiência na transmissão neuromuscular (e.g. miastenia grave). Tais pacientes podem apresentar sensibilidade aumentada a agentes como toxina botulínica A, que pode resultar em fraqueza muscular excessiva.
DYSPORT^® deve ser usado com cautela em tratamento de pacientes adultos, especialmente pacientes idosos, com espasticidade focal afetando os membros inferiores, e que podem apresentar um risco aumentado de quedas.
Ensaios clínicos controlados com placebo, em que pacientes foram tratados para espasticidade dos membros inferiores, 6,3% e 3,7% sofreram queda no grupo DYSPORT^® e no grupo placebo, respectivamente.
DYSPORT^® deve ser administrado com cautela a pacientes com problemas respiratórios ou de deglutição, pois estes problemas podem piorar se a toxina atingir os músculos relevantes. Broncoaspiração ocorreu em raros casos, e é um risco em pacientes portadores de patologia respiratória crônica. Nesses pacientes, o tratamento deve ser administrado sob o controle de um especialista e apenas se o benefício esperado para o tratamento superar o risco.
Os pacientes e seus cuidadores devem ser alertados sobre a necessidade de tratamento médico imediato em caso de problemas respiratórios, de deglutição ou fala.
Foram relatados casos muito raros de óbito, ocasionalmente num contexto de disfagia, pneumopatia e/ou em pacientes com astenia significativa, após o tratamento com toxina botulínica A ou tipo B.
Para o tratamento de pacientes com paralisia cerebral, DYSPORT^® somente deve ser usado a partir de 2 anos de idade. A posologia e a frequência de administração recomendadas para DYSPORT^® não devem ser ultrapassadas.
Raramente, foi observada a formação de anticorpos contra a toxina botulínica, em pacientes em uso de DYSPORT^®. Clinicamente, a existência de quantidades significativas de anticorpos neutralizantes pode ser presumida pela deterioração substancial da resposta terapêutica e/ou pela necessidade constante de aumento das doses.
Os médicos que fizerem uso de DYSPORT^® em seus pacientes devem conhecer profundamente a anatomia e a fisiologia neuromuscular, bem como estar a par de quaisquer alterações anatômicas que potencialmente podem ocorrer após procedimentos cirúrgicos anteriores. Devem conhecer também técnicas-padrão de eletromiografia (ENMG).
É essencial conhecer a anatomia facial do paciente antes de administrar DYSPORT^® para correção de linhas glabelares. Deve ser considerada a possibilidade de assimetria facial, ptose, dermatocalasia excessiva, cicatrizes, bem como quaisquer alterações em relação a essa anatomia como um resultado de intervenções cirúrgicas prévias.
Os pacientes a serem tratados quanto a linhas hiperfuncionais na região glabelar devem ser cuidadosamente avaliados e desencorajados a prosseguir com o tratamento, caso as linhas hiperfuncionais não sejam causadas pela contratura dos músculos subjacentes.
Recomenda-se que o frasco-ampola de DYSPORT^® seja usado para tratar um único paciente, durante uma única sessão. Qualquer resíduo remanescente do produto que não tenha sido utilizado deve ser descartado. Precauções específicas devem ser tomadas para o preparo e a administração do produto, a inativação e o descarte de qualquer solução reconstituída não utilizada.
Tal como outras toxinas botulínicas, este produto contém uma pequena quantidade de albumina humana. O risco de transmissão de infecção viral não pode ser excluído com absoluta certeza, no caso do uso de sangue humano ou derivados.
Nos casos de hiperidrose, antes de se iniciar o tratamento, deve-se considerar causas secundárias, como menopausa, obesidade, uso de drogas (e.g. antidepressivos), distúrbios endócrinos (e.g. hipoglicemia, hipertiroidismo, feocromocitoma), distúrbios neurológicos que envolvem desregulação autonômica, e psiquiátricos, como a fobia social.
O uso de DYSPORT^® em pacientes com insuficiência hepática ou renal não costuma demandar redução de dose.
Como qualquer injeção intramuscular, DYSPORT^® deve ser usado somente quando estritamente necessário, em pacientes com tempo de sangramento prolongado, ou infecção ou inflamação local sobre a área a ser injetada. Cuidados especiais devem ser tomados nos pacientes portadores de coagulopatia ou em uso de anticoagulantes.
Efeitos sobre a capacidade de dirigir e usar máquinas: há um risco potencial de fraqueza muscular ou distúrbios visuais que, se ocorrer, pode temporariamente prejudicar a capacidade de dirigir ou de operar máquinas.
Gravidez e lactação:
Categoria de risco na gravidez C - Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
Existem dados de segurança limitados quanto ao uso do complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium botulinum em mulheres grávidas. Estudos em animais não indicam efeitos prejudiciais, diretos ou indiretos, durante a gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal, a não ser os relacionados com a intoxicação materna causada por altas doses.
DYSPORT^® só deve ser usado por mulheres grávidas se o beneficio esperado do tratamento justificar qualquer risco potencial ao concepto. A prescrição a mulheres grávidas deve ser feita com extrema cautela.
Não se sabe se o complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium botulinum é excretado através do leite humano. Não foi estudada a excreção deste complexo através do leite, em animais. Não é recomendado o uso durante a lactação.
Dados de segurança pré-clínica:
Os estudos de toxicidade reprodutiva em ratos e coelhos tratados com complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium botulinum - através de uma injeção intramuscular diária, em doses de 79 unidades/kg e 42 unidades/kg (em ratos e coelhos, respectivamente), não resultaram em toxicidade embrionária/fetal. Foi observada toxicidade materna grave, associada à perda do implante embrionário, com doses mais elevadas, em ambas as espécies. O complexo não demonstrou nenhuma atividade teratogênica, em ratos e coelhos, e nenhum efeito foi observado no pré- e pós-natal na geração F1 de ratos. A fertilidade dos machos e fêmeas foi comprometida devido à redução do acasalamento, secundária à paralisia muscular, em doses elevadas.
Em um estudo de toxicidade crônica realizado em ratos com até 12 unidades/animal, não houve evidência de toxicidade sistêmica. Efeitos na reprodução e na toxicidade crônica dos estudos não clínicos limitaram-se a alterações nos músculos injetados, em linha com o mecanismo de ação do complexo.
Não houve irritação ocular após a administração do complexo, em olhos de coelhos.

6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Os efeitos da toxina botulínica A podem ser potencializados por fármacos que interfiram direta ou indiretamente com a função neuromuscular e, portanto, tais medicamentos devem ser usados com precaução em pacientes tratados com toxina botulínica.
A alimentação não interfere nos efeitos de DYSPORT^®.

7. CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Cuidados de conservação: Conservar entre +2°C e +8°C (sob refrigeração). Não congelar.
Uma vez que o produto não contém um agente antimicrobiano, sob o ponto de vista microbiológico, é recomendado que o produto seja usado imediatamente após a reconstituição. Entretanto, após o preparo, se mantido sob refrigeração (entre +2°C e +8°C), o produto mantêm sua estabilidade por até 24 horas. O medicamento reconstituído não deve ser congelado. Recomenda-se que o batoque do frasco de DYSPORT^® seja perfurado apenas uma vez, pois este componente não foi projetado para penetrações repetidas da agulha.
Prazo de validade: 24 meses contados a partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Características físicas e organolépticas: Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
DYSPORT^® é apresentado como um pó liófilo branco, cujos grânulos são sólidos, uniformes e sem corpos estranhos. Após reconstituição com solução salina 0,9% (soro fisiológico) obtém-se um líquido claro e incolor.
O frasco-ampola de DYSPORT^® não contém vácuo, apenas um gradiente diferencial de pressão mínimo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

8. POSOLOGIA E MODO DE USAR
As unidades Speywood são exclusivas para DYSPORT^® e não são intercambiáveis com outras preparações contendo toxina botulínica.
Vias de administração: Intramuscular ou subcutânea. O uso de outra via de administração que não seja a intramuscular ou subcutânea poderá causar transtornos neuromusculares graves.
DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico), conforme descrito nas Tabelas de Diluição abaixo, de acordo com a técnica do profissional e a clínica do paciente.


a) Espasticidade de membros inferiores (incluindo pós-AVC)
Posologia: A dose recomendada é de até 1.500 unidades Speywood no total, distribuídas entre os músculos gastrocnêmio e sóleo, embora injeções no músculo tibial posterior e outros também possam ser consideradas. A dose máxima administrada não deve exceder 1.500 unidades.
O uso da eletromiografia (ENMG) não é rotineiro, mas pode ajudar na identificação dos músculos mais afetados.
A dose inicial deve ser reduzida se houver evidências que sugiram risco de fraqueza excessiva dos músculos alvo, como por exemplo, pacientes em que os músculos alvo são pequenos ou em que foram administradas injeções em outros grupos musculares.
A melhora clínica pode ser esperada dentro de duas semanas após o tratamento. As injeções podem ser repetidas a intervalos aproximados de 16 semanas, ou conforme necessário para manter resposta adequada, mas não mais frequentemente do que a cada 12 semanas.
Crianças: A segurança e a eficácia de DYSPORT^® no tratamento da espasticidade de membros inferiores pós-AVC não foram demonstradas em crianças.
Método de administração: No tratamento da espasticidade de membros inferiores pós-AVC, DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção intramuscular. A tabela a seguir exemplifica doses para outros grupos musculares, se clinicamente adequado:

b) Espasticidade de membros superiores (incluindo pós-AVC)
Posologia: A dose recomendada é de até 1.000 unidades Speywood, distribuídas entre os cinco músculos a seguir: flexor profundo dos dedos (FDP), flexor superficial dos dedos (FDS), flexor ulnar do carpo (FCU); flexor radial do carpo (FCR) e bíceps braquial (BB). A dose máxima administrada não deve exceder 1.000 unidades.
Os pontos de aplicação devem ser idealmente definidos por eletromiografia (ENMG), embora a exata localização dos pontos possa ser determinada por apalpação.
Todos os músculos, exceto o bíceps braquial (BB) podem ser injetados em um único ponto. O bíceps, porém, pode ser injetado em dois pontos. A distribuição da dose recomendada (em unidades Speywood) está relacionada abaixo:

A dose inicial deve ser reduzida se houver evidências que sugiram risco de fraqueza excessiva dos músculos alvo, como por exemplo, pacientes em que os músculos alvo são pequenos ou em que foram administradas injeções em outros grupos musculares. A melhora clínica pode ser esperada dentro de duas semanas após a injeção. As injeções podem ser repetidas aproximadamente a cada 16 semanas ou conforme necessário para manter uma resposta, mas não mais frequentemente do que a cada 12 semanas.
Crianças: A segurança e a eficácia de DYSPORT^® no tratamento da espasticidade de membros superiores pós-AVC não foram demonstradas em crianças.
Método de administração: No tratamento da espasticidade de membros superiores pós-AVC, DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção intramuscular. A tabela a seguir exemplifica doses para outros grupos musculares, se clinicamente adequado:

c) Espasticidade na paralisia cerebral pediátrica
Posologia: A dose inicial recomendada é de 20 unidades Speywood/Kg de peso corpóreo, em doses divididas pelos músculos das panturrilhas. Se apenas uma panturrilha estiver afetada, pode ser usada uma dose de 10 unidades/kg de peso corpóreo. Deve-se considerar a redução da dose inicial se houver evidências que sugiram que esta dose possa provocar uma fraqueza excessiva dos músculos alvo, como por exemplo, pacientes em que os músculos alvo são pequenos ou em que foram administradas injeções em outros grupos musculares. Após a avaliação da resposta à dose inicial, a dose subsequente pode ser titulada na faixa de 10 a 30 unidades/kg, divididas entre ambos os membros inferiores. A dose total máxima administrada não deve exceder 1.000 unidades/ paciente, em pediatria.
O uso da eletromiografia (ENMG) não é rotineiro, mas pode ajudar na identificação dos músculos mais afetados.
A melhora clínica pode ser esperada dentro de duas semanas após a injeção. As injeções podem ser repetidas aproximadamente a cada 16 semanas ou conforme necessário para manter uma resposta - mas não mais frequentemente do que a cada 12 semanas.
Método de administração: No tratamento da espasticidade parcial da paralisia cerebral pediátrica, DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção intramuscular.
d) Distonia cervical / Torcicolo espasmódico
Posologia: As doses recomendadas para torcicolo são aplicáveis a adultos de todas as idades, desde que com peso normal e sem nenhuma evidência de perda de massa muscular cervical. Uma dose reduzida pode ser apropriada, se o paciente estiver claramente abaixo do peso ou em idosos, em que casos em que possa existir massa muscular reduzida.
A dose inicial recomendada para o tratamento de torcicolo espasmódico é de 500 unidades Speywood por paciente, dividida e administrada nos dois ou três músculos distônicos do pescoço.
Para o torcicolo rotacional, recomenda-se distribuir as 500 unidades, administrando-se 350 unidades no músculo esplênio da cabeça, ipsilateral à direção da rotação queixo/ cabeça, e 150 unidades no músculo esternocleidomastóideo, contralateral à rotação.
Para laterocolo, recomenda-se distribuir as 500 unidades administrando-se 350 unidades no músculo esplênio da cabeça ipsilateral, e 150 unidades no músculo esternocleidomastóideo. Nos casos associados à elevação do ombro, os músculos trapézio ipsilateral ou o elevador da escápula podem também requerer tratamento, de acordo com a hipertrofia do músculo ou com a eletromiografia (ENMG). Quando forem necessárias injeções em três músculos, recomenda-se distribuir as 500 unidades como a seguir: 300 unidades no esplênio da cabeça, 100 unidades no esternocleidomastóideo e 100 unidades no terceiro músculo.
Para retrocolo, recomenda-se distribuir as 500 unidades, administrando-se 250 unidades em cada um dos músculos esplênios da cabeça. Isto pode ser seguido por injeções bilaterais no trapézio (até 250 unidades por músculo) após 6 semanas, se a resposta for insuficiente. As injeções bilaterais no esplênio podem aumentar o risco de fraqueza muscular do pescoço.
Todas as outras formas de torcicolo são altamente dependentes de conhecimento especializado e uso da ENMG para identificar e tratar os músculos mais afetados. A ENMG deve ser usada como diagnóstico em todas as formas complexas de torcicolo, quando não ocorrerem os resultados esperados, em casos não complexos, e para orientar injeções nos músculos profundos, em pacientes com sobrepeso, nos quais os músculos do pescoço são difíceis de individualizar.
Na administração subsequente, as doses podem ser ajustadas de acordo com a resposta clínica e os efeitos adversos observados. São recomendadas doses na faixa de 250 a 1.000 unidades, embora doses mais elevadas possam ser acompanhadas por um aumento de reações adversas, particularmente disfagia. Não são recomendadas doses acima de 1.000 unidades.
As injeções devem ser repetidas aproximadamente a cada 16 semanas, ou de acordo com o necessário para evitar a recidiva dos sintomas, mas não mais frequentemente do que a cada 12 semanas.
Crianças: A segurança e a eficácia de DYSPORT^® no tratamento do torcicolo espasmódico não foram demonstradas em crianças.
Método de administração: No tratamento do torcicolo espasmódico, DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção intramuscular.
e) Blefaroespasmo e espasmo hemifacial
Posologia: Adultos e idosos:
Em um estudo clinico de avaliação de dose de DYSPORT^® para tratamento de blefaroespasmo essencial benigno, a dose de 40 unidades por olho foi significativamente efetiva.
Doses de 80 unidades e 120 unidades por olho resultaram em maior duração do efeito terapêutico. Porém, a incidência de eventos adversos relacionados, particularmente ptose palpebral, é maior com o aumento da dose. Para o tratamento de blefaroespasmo e espasmo hemifacial, a dose máxima administrada não deve exceder 120 unidades por olho.
Injeções de 10 unidades administradas medialmente e 10 unidades administradas lateralmente devem ser realizadas na junção entre a região pré-septal e orbital de ambos os músculos orbiculares superiores (3 e 4) e inferiores (5 e 6) dos olhos. A fim de reduzir o risco de ptose como complicação, deve ser evitada a injeção próxima ao elevador da pálpebra superior.

Para injeções na pálpebra superior, a agulha deve ser direcionada para fora de seu centro, para evitar o músculo elevador. Um diagrama para ajudar na aplicação destas injeções é fornecido acima. As injeções devem ser repetidas a intervalos aproximados de 12 semanas, ou conforme o necessário para evitar recidiva dos sintomas, mas não mais frequentemente do que a cada 12 semanas.
Em tais administrações subsequentes, caso a resposta ao tratamento inicial seja considerada insuficiente, a dose administrada em cada olho pode ser aumentada conforme descrito a seguir: 60 unidades (10 unidades administradas medialmente e 20 unidades administradas lateralmente); 80 unidades (20 unidades administradas medialmente e 20 unidades administradas lateralmente) ou até 120 unidades (20 unidades administradas medialmente e 40 unidades administradas lateralmente) acima e abaixo de cada olho da maneira previamente descrita. Injeções em locais adicionais no músculo frontal acima da sobrancelha (1 e 2) também podem ser realizadas se espasmos nesta região interferem com a visão.
Nos casos de blefaroespasmo unilateral, as injeções devem ser restritas ao olho afetado. Pacientes com espasmo hemifacial devem ser tratados tal como no blefaroespasmo unilateral. As doses recomendadas são aplicáveis aos adultos de todas as idades incluindo os idosos.
Crianças: A segurança e a eficácia de DYSPORT^® no tratamento da blefaroespasmo e espasmo hemifacial não foram demonstradas em crianças.
Método de administração: No tratamento do blefaroespasmo e espasmo hemifacial, DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção subcutânea medial e lateralmente, na junção entre as regiões pré-septal e orbital de ambos os músculos orbiculares superiores e inferiores dos olhos.
f) Hiperidrose axilar
Posologia: Adultos e idosos: A dose inicial recomendada é de 100 unidades Speywood por axila. Caso o efeito desejado não seja obtido, podem ser administradas até 200 U por axila em injeções subsequentes. A área a ser injetada deve ser previamente identificada pelo teste iodo-amido de Minor. Após assepsia local, delimitam-se 10 pontos. São, então, administradas 100 unidades por axila (ou seja, 10 unidades por ponto delimitado), por via intradérmica. A necessidade de novas aplicações deverá ser determinada em bases individuais, quando a sudorese excessiva do paciente tiver retornado ao normal, mas não mais frequentemente que a cada 12 semanas. Há evidências sugerindo um possível efeito cumulativo de doses repetidas, de modo que o intervalo entre cada tratamento deve ser avaliado individualmente. A dose máxima administrada não deve exceder 200 unidades por axila.
Crianças: a segurança e a eficácia do uso de DYSPORT^® no tratamento da hiperidrose axilar em crianças ainda não foram demonstradas.
Método de administração: No tratamento de hiperidrose axilar DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção intradérmica, conforme descrito acima. Via de regra, usam-se agulhas estéreis de calibre 23 ou 25.
g) Hiperidrose palmar
Posologia: Adultos e idosos: Para hiperidrose palmar, a dose total utilizada por palma é de 120 unidades Speywood, distribuídas em 6 a 25 diferentes pontos de injeção subcutânea, sendo 10 unidades por ponto.
Método de administração: No tratamento de hiperidrose palmar, DYSPORT^® deverá ser reconstituído com solução salina 0,9% (soro fisiológico). A solução reconstituída deve ser administrada por injeção intradérmica, nas áreas h

Dizeres legais.

MS - 1.6977.0001
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA