BIOFLAC^®

SUPERA RX

meloxicam

Antiinflamatório não-esteróide.

Apresentações.

Comprimidos de 7,5 mg
Embalagem contendo 10 comprimidos
Comprimidos de 15 mg
Embalagem contendo 10 comprimidos
USO ORAL
USO ADULTO

Indicações.

Tratamento sintomático da artrite reumatoide.
Tratamento sintomático de osteoartrites dolorosas (artroses, doenças degenerativas das articulações).

Resultados de eficácia.

Em estudo realizado nos Estados Unidos, com o objetivo de avaliar a eficácia do meloxicam em pacientes com osteoartrite de joelho ou quadril em fase de agudização, 47,7% e 55,8% dos pacientes relataram melhora dos sintomas com meloxicam 7,5 mg e 15 mg, respectivamente. Esta melhora foi semelhante à observada com o comparador ativo (diclofenaco 50 mg, duas vezes ao dia) e superior ao placebo. A redução das pontuações de WOMAC globais foi de aproximadamente 15 e 20 pontos, sendo que o principal componente a contribuir para esta redução foram as pontuações de dor, com redução de 3,5 e 4,5 pontos, para meloxicam 7,5 e 15 mg, respectivamente.
YOCUM D, FLEISCHMANN R, DALGIN P, CALDWELL J, HALL D, ROSZKO P. SAFETY AND EFFICACY OF MELOXICAM IN THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS. Arch Intern Med 160, 2947-2954, 2000. ISSN.

Caract. farmacológicas.

O meloxicam é um agente anti-inflamatório não esteroide pertencente à classe do ácido enólico, um dos derivados da classe dos oxicans, que nos estudos farmacológicos em animais apresentou propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e antipiréticas. O meloxicam demonstrou potente atividade anti-inflamatória em todos os modelos clássicos de inflamação. Um mecanismo de ação comum para os efeitos acima descritos é a inibição pelo meloxicam da biossíntese das prostaglandinas, conhecidos mediadores da inflamação.
A comparação entre a dose ulcerogênica e a dose anti-inflamatória eficaz, realizada em modelos adjuvantes de artrite em ratos, confirmou uma margem terapêutica superior à dos anti-inflamatórios não esteroides de referência em animais. In vivo, o meloxicam inibiu a biossíntese de prostaglandinas mais intensamente no local da inflamação do que na mucosa gástrica ou nos rins. Supõe-se que essas diferenças estejam relacionadas à inibição preferencial da COX-2 em relação à COX-1 e acredita-se que a inibição da COX-2 promova os efeitos terapêuticos dos anti-inflamatórios não esteroides, enquanto que a inibição da COX-1 constitucional possa ser responsável pelos efeitos colaterais gástricos e renais.
A inibição preferencial da COX-2 por meloxicam foi demonstrada in vitro e ex vivo, em vários testes. No estudo com sangue total humano, o meloxicam demonstrou inibir preferencialmente a COX-2 in vitro. O meloxicam, nas concentrações de 7,5 e 15 mg, demonstrou uma inibição maior da COX-2 ex vivo, como demonstrado por uma inibição maior da produção de PGE2 estimulada por lipopolissacarídeo (COX-2) em relação à produção de tromboxano no sangue coagulado (COX-1). Esses efeitos foram dependentes da dose. Nas doses recomendadas o meloxicam mostrou não ter efeito na agregação plaquetária nem no tempo de sangramento ex vivo, enquanto a indometacina, o diclofenaco, o ibuprofeno e o naproxeno inibiram significativamente a agregação plaquetária e prolongaram o sangramento.
Estudos clínicos demonstraram uma incidência menor de eventos adversos gastrintestinais (p. ex. dispepsia, vômitos, náusea e dor abdominal) com meloxicam 7,5 e 15 mg em relação a outros anti-inflamatórios não esteroides.
A incidência de relatos de perfuração do trato gastrintestinal superior, úlceras e sangramentos associados ao meloxicam é baixa e dependente da dose.
Não há nenhum estudo com poder adequado para detectar diferenças estatísticas na incidência de eventos adversos de trato gastrintestinal superior clinicamente significativos tais como perfuração gastrintestinal, obstrução ou sangramento entre o meloxicam e outros anti-inflamatórios não esteroides.
Realizou-se uma análise conjunta de 35 estudos clínicos envolvendo pacientes tratados com meloxicam com indicação para osteoartrite, artrite reumatoide e espondilite anquilosante. O tempo de exposição ao meloxicam nesses estudos variou de 3 semanas a um ano (a maioria dos pacientes foi admitida em estudos de um mês). A maioria dos estudos permitiu a participação de pacientes com história anterior de perfuração gastrintestinal, úlceras ou sangramentos. A incidência de perfuração do trato gastrintestinal superior, obstrução ou sangramento (POS) clinicamente significativos foi avaliada retrospectivamente de acordo com uma revisão cega independente. Os resultados estão na tabela a seguir.

Farmacocinética
O meloxicam é bem absorvido pelo trato gastrintestinal, o que é refletido por uma alta biodisponibilidade absoluta de 89% após administração oral. A absorção não é alterada pela ingestão concomitante de alimentos.
A concentração plasmática máxima é atingida dentro de 5 a 6 horas após a administração de uma única dose do comprimido de meloxicam.
Após doses múltiplas, o estado de equilíbrio é obtido dentro de 3 a 5 dias. A administração única diária proporciona concentrações plasmáticas variando de 0,4 - 1,0 mcg/mL para doses de 7,5 mg e de 0,8 - 2,0 mcg/mL para doses de 15 mg (Cmín e Cmáx no estado de equilíbrio, respectivamente).
A continuação do tratamento por períodos prolongados (por exemplo, seis meses) não causou alterações na farmacocinética em comparação com a farmacocinética no estado de equilíbrio após duas semanas de tratamento oral com meloxicam 15 mg uma vez ao dia. Desse modo, quaisquer diferenças após tratamento com duração maior que seis meses são, particularmente, improváveis.
A extensão de absorção do meloxicam após administração oral não é alterada pela ingestão concomitante de alimento.
Distribuição
O meloxicam liga-se fortemente às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina (99%). O meloxicam penetra no líquido sinovial onde atinge aproximadamente metade da concentração plasmática.
O volume de distribuição é baixo, média de 11 litros. A variação interindividual é de 30% - 40%.
Biotransformação
O meloxicam passa por extensa biotransformação hepática.
Identificam-se na urina 4 metabólitos de meloxicam, todos farmacodinamicamente inativos.
O principal metabólito, 5'carboximeloxicam (60% da dose), é formado por oxidação de um metabólito intermediário 5' hidroximetilmeloxicam, que também é excretado em menor quantidade (9% da dose). Estudos in vitro sugerem que CYP 2C9 exerce um importante papel nessa via metabólica, com uma pequena contribuição da isoenzima CYP 3A4. A atividade da peroxidase do paciente é provavelmente responsável pelos outros 2 metabólitos, estimados em 16% e 4% da dose administrada respectivamente.
Eliminação
O meloxicam é excretado predominantemente na forma de metabólitos na mesma proporção na urina e nas fezes. Menos de 5% da dose diária é excretada de forma inalterada nas fezes, enquanto apenas traços do composto inalterado são excretados na urina.
A meia-vida de eliminação média é de cerca de 20 horas.
A média da depuração total plasmática é cerca de 8 mL/min.
Linearidade/não linearidade
O meloxicam apresenta farmacocinética linear na faixa de dose terapêutica de 7,5 mg a 15 mg após administração oral ou intramuscular.
Populações especiais
Insuficiência renal/hepática: a insuficiência hepática e a insuficiência renal leve a moderada não interferem significativamente na farmacocinética de meloxicam. Na insuficiência renal terminal, o aumento do volume de distribuição pode resultar em maiores concentrações de meloxicam livre e não se deve exceder a dose diária de 7,5 mg.
Idosos: a depuração plasmática média no estado de equilíbrio foi discretamente menor nos indivíduos idosos do que a relatada nos indivíduos jovens.
Em um estudo realizado com 36 crianças, as medidas cinéticas foram feitas em 18 crianças com doses de 0,25mg/Kg. A concentração plasmática máxima Cmáx (-34%) assim como a área sob a curva - AUC0-∞ (-28%) tenderam a ser menores no grupo etário mais jovem (idade entre 2 e 6 anos, n=7) quando comparados ao grupo de maior faixa etária (7 a 14 anos, n=11), enquanto que a depuração plasmática normalizada pelo peso pareceu ser maior no grupo etário mais jovem.
Uma comparação histórica com adultos revelou que as concentrações plasmáticas foram semelhantes para crianças mais velhas e adultos. A meia-vida de eliminação plasmática (13 h) foi similar para ambos os grupos e tendeu a ser mais curta do que em adultos (15-20h).

Contraindicações.

O Bioflac^® não deve ser utilizado em pacientes que tenham apresentado hipersensibilidade ao meloxicam ou aos excipientes da sua fórmula. Existe possibilidade de sensibilidade cruzada com o ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides.
Não administrar o Bioflac^® pacientes que tenham apresentado distúrbios como asma, pólipos nasais, angioedema ou urticária após o uso de ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroides.
O Bioflac^® não deve ser administrado em casos de úlcera gastrintestinal ativa ou recente / perfuração, Doença Inflamatória Intestinal Ativa (Doença de Chron ou Colite Ulcerativa), sangramento gastrintestinal ativo, sangramento cerebrovascular recente ou estabelecidos distúrbios de sangramento sistêmico.
O Bioflac^® não deve ser administrado em casos de insuficiência hepática grave, insuficiência renal grave não dialisada, insuficiência cardíaca grave não controlada.
O Bioflac^® é contraindicado para o tratamento de dor perioperatória após realização de cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia.
Em caso de condições hereditárias raras, que podem ser incompatíveis com algum excipiente do produto (veja em Precauções), o uso do produto é contraindicado.
Não administrar Bioflac^® comprimidos a crianças menores de 12 anos de idade.
Não administrar durante a gravidez ou lactação.

Advertências e precauções.

Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, deve-se ter cautela ao administrar o produto a pacientes com antecedentes de afecções do trato gastrintestinal e a pacientes em tratamento com anticoagulantes.
Pacientes com sintomas gastrintestinais devem ser monitorados. O tratamento com Bioflac^® deve ser interrompido se ocorrer úlcera péptica ou sangramento gastrintestinal.
Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, ulceração, perfuração ou sangramento gastrintestinais, potencialmente fatais, podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento em pacientes com ou sem sintomatologia prévia ou antecedentes de distúrbios gastrintestinais graves. As consequências destes eventos normalmente são mais graves em pacientes idosos.
Relataram-se muito raramente casos de reações cutâneas graves, algumas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica associados ao uso de anti-inflamatórios não esteroides.
Supõe-se que os pacientes estejam sob maior risco a essas reações no início da terapia, com o início das reações ocorrendo, na maioria dos casos, no primeiro mês do tratamento. O tratamento com Bioflac^® deve ser interrompido ao primeiro sinal de surgimento de erupções cutâneas, lesões na mucosa ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade.
Os anti-inflamatórios não esteroides podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto do miocárdio e derrame, que podem ser fatais. Este risco pode aumentar com o prolongamento da terapêutica. Pacientes com doença cardiovascular ou fatores de risco para doença cardiovascular podem estar sob maior risco.
Os anti-inflamatórios não esteroides inibem a síntese das prostaglandinas renais envolvidas na manutenção da perfusão renal. Nos pacientes que apresentam diminuição do fluxo e do volume sanguíneo renal, a administração de um anti-inflamatório não esteroide pode precipitar descompensação renal que, no entanto, via de regra, retorna ao estágio pré-tratamento com a interrupção da terapia anti-inflamatória não esteroidal.
Os pacientes sob maior risco de tal reação são os idosos, os que se encontram desidratados, os portadores de insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica, doença renal ativa; pacientes em tratamento concomitante com diuréticos, com inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina II ou os que se encontram hipovolêmicos devido à intervenção cirúrgica de grande porte. Nestes pacientes, é necessário monitorar cuidadosamente o volume urinário e a função renal no início do tratamento.
Em casos raros, os anti-inflamatórios não esteroides podem provocar nefrite intersticial, glomerulonefrite, necrose medular renal ou síndrome nefrótica.
Nos pacientes com insuficiência renal grave em hemodiálise, a dose de Bioflac^® não deve exceder 7,5 mg ao dia.
Nos pacientes com insuficiência renal leve ou moderada (depuração de creatinina > 25 mL/min), não há necessidade de redução de dose.
Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, observaram-se elevações ocasionais das transaminases séricas ou de outros indicadores da função hepática. Na maioria dos casos, o aumento acima dos níveis normais foi transitório e pequeno. Se as alterações forem significativas ou persistentes, a administração de Bioflac^® deve ser interrompida e os exames apropriados devem ser solicitados.
Em caso de cirrose hepática clinicamente estável, não há necessidade de redução da dose de Bioflac^®.
A tolerabilidade ao produto é menor em pacientes debilitados ou desnutridos, que devem ser cuidadosamente supervisionados. Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, deve-se ter cautela no tratamento de pacientes idosos, nos quais as funções renal, hepática e cardíaca estão mais frequentemente alteradas.
Os anti-inflamatórios não esteroides podem causar retenção hídrica, de sódio e de potássio além de interferir no efeito natriurético dos diuréticos. Como resultado, pode ocorrer precipitação ou exacerbação de insuficiência cardíaca ou hipertensão em pacientes susceptíveis. Recomenda-se monitorização clínica dos pacientes sob risco.
O meloxicam, assim como outros anti-inflamatórios não esteroides, pode mascarar os sintomas de doença infecciosa subjacente.
Não existem estudos específicos relativos aos efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes com distúrbios visuais, sonolência ou outros distúrbios do sistema nervoso central devem suspender tais atividades.
Para interações medicamentosas relevantes que requeiram atenção particular, veja o item "Interações".
Os comprimidos de Bioflac^® contém lactose na sua composição. Por isso, pacientes com raros problemas hereditários de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou má-absorção de glucose e galactose, não devem tomar esse medicamento.
Gravidez e lactação
O Bioflac^® é contraindicado durante a gravidez.
O uso de meloxicam, assim como de qualquer droga que iniba a síntese de prostaglandina, pode prejudicar a fertilidade e não é recomendado em mulheres que estejam tentando engravidar. Dessa forma, em mulheres com dificuldade de engravidar ou que estejam sob investigação de infertilidade, deve-se considerar a interrupção do uso de meloxicam.
A inibição da síntese de prostaglandinas pode afetar adversamente a gestação e/ou desenvolvimento embrio-fetal. Dados de estudos epidemiológicos sugerem aumento do risco de aborto e de malformação cardíaca e gastrosquise devido ao uso de inibidores da síntese de prostaglandinas no início da gestação. O risco absoluto de malformação cardíaca aumentou de menos de 1% para aproximadamente 1,5%. Acredita-se que o risco aumente em função da dose e da duração da terapia. Em animais foi demonstrado, aumento das perdas de embriões pré e pós implantação e da letalidade embriofetal associada à administração de um inibidor da síntese de prostaglandinas. Além disso, houve aumento da incidência de várias malformações, inclusive cardiovasculares, em animais que receberam inibidores da síntese de prostaglandinas durante o período organogênico. Durante o terceiro trimestre da gestação, todos os inibidores da síntese de prostaglandinas podem expor:
o feto a:
- toxicidade cardiopulmonar (com fechamento precoce do ducto arterial e hipertensão pulmonar);
- disfunção renal, podendo progredir para insuficiência renal com oligoidrâmnio;
a mãe e o recém nascido, no final da gravidez, a:
- possível aumento do tempo de sangramento, um efeito antiagregante que pode ocorrer mesmo com doses muito baixas;
- inibição das contrações uterinas, prolongando ou retardando o trabalho de parto.
Embora não haja experiência específica com meloxicam, sabe-se que os anti-inflamatórios não esteroides passam para o leite materno. Por isso, a administração do medicamento é contraindicada em mulheres lactantes.
O meloxicam está classificado na categoria de risco C.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião dentista.
8. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, deve-se ter cautela no tratamento de pacientes idosos, nos quais as funções renal, hepática e cardíaca estão alteradas mais frequentemente.
Não usar Bioflac^® comprimidos em crianças menores de 12 anos de idade.

Interações medicamentosas.

• Outros inibidores da síntese de prostaglandinas, incluindo glicocorticoides e salicilatos (ácido acetilsalicílico): A coadministração de inibidores das prostaglandinas pode aumentar o risco de úlceras e sangramentos gastrintestinais, em razão de sinergismo de ação, e não é recomendada.
O uso concomitante de meloxicam com outros anti-inflamatórios não esteroides não é recomendado.
A administração concomitante de aspirina (1000 mg três vezes ao dia) em voluntários saudáveis tendeu a aumentar a AUC (10%) e a Cmax (24%) de meloxicam. A significância clínica dessa interação é desconhecida.
• Anticoagulantes orais, antiplaquetários, heparina parenteral, trombolíticos e Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS): Risco aumentado de hemorragia, por inibição da função das plaquetas. Caso seja imprescindível a utilização deste tipo de medicamentos, deve-se realizar um rigoroso acompanhamento médico.
• Lítio: Há relatos de que os anti-inflamatórios não esteroides aumentam a concentração plasmática de lítio (devido à diminuição da excreção renal de lítio), que pode atingir níveis tóxicos. Não se recomenda o uso concomitante de lítio e anti-inflamatórios não esteroides. Se essa combinação for necessária, as concentrações plasmáticas de lítio devem ser cuidadosamente monitoradas durante o início, ajuste e interrupção da administração de meloxicam.
• Metotrexato: Anti-inflamatórios não esteroides podem reduzir a secreção tubular do metotrexato, aumentando sua concentração plasmática. Por esta razão, não é recomendado o uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroides nos pacientes tratados com altas doses de metotrexato ( > 15 mg/semana). O risco de interação entre os anti-inflamatórios não esteroides e metotrexato deve ser considerado também em pacientes tratados com baixas doses de metotrexato, especialmente naqueles com função renal comprometida. Nos casos em que o tratamento combinado for necessário, a contagem das células sanguíneas e a função renal devem ser monitoradas. Deve-se ter cautela quando os anti-inflamatórios não esteroides e metotrexato forem administrados concomitantemente por pelo menos 3 dias, pois a toxicidade do metotrexato pode aumentar devido ao aumento do seu nível plasmático.
Embora a farmacocinética do metotrexato (15 mg/semana) não tenha sido significativamente afetada pelo tratamento concomitante com meloxicam, deve ser considerado que a toxicidade hematológica do metotrexato pode ser potencializada pelo tratamento com anti-inflamatórios não esteroides.
• Contracepção: Embora ainda seja necessária confirmação, há relatos de que os anti-inflamatórios não esteroides diminuem a eficácia do DIU (dispositivo intrauterino).
• Diuréticos: O tratamento com anti-inflamatórios não esteroides está associado a risco de insuficiência renal aguda em pacientes desidratados. Em caso de prescrição concomitante de Bioflac^® e diuréticos, deve-se assegurar a hidratação adequada do paciente e controlar a função renal antes do início do tratamento.
• Anti-hipertensivos (beta-bloqueadores, inibidores da ECA, vasodilatadores, diuréticos): Há relatos de diminuição do efeito hipotensor de certos anti-hipertensivos no tratamento com anti-inflamatórios não esteroides, devido à inibição das prostaglandinas vasodilatadoras.
• Anti-inflamatórios não esteroides e antagonistas dos receptores de angiotensina II, assim como os inibidores da ECA, exercem efeito sinérgico na diminuição da filtração glomerular. Isto pode levar à insuficiência renal aguda nos pacientes que já possuem a função renal comprometida.
• Colestiramina liga-se ao meloxicam no trato gastrintestinal, levando à eliminação mais rápida do meloxicam.
• Ciclosporina: Os anti-inflamatórios não esteroides podem aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina através de efeitos mediados pelas prostaglandinas renais. Durante tratamento combinado, deve-se monitorar a função renal.
O meloxicam é eliminado quase totalmente pelo metabolismo hepático, do qual aproximadamente dois terços são mediados pelas enzimas do citocromo P450 (CYP 2C9 é responsável pela maior parte da metabolização e CYP 3A4 é responsável pela menor parte) e um terço é metabolizado por outras vias, tais como oxidação pelas peroxidases. Deve-se considerar interação farmacocinética potencial quando se administram concomitantemente meloxicam e outras drogas que inibam ou que sejam metabolizadas por CYP 2C9 e/ou CYP 3A4.
A administração concomitante de antiácidos, cimetidina, digoxina ou furosemida não revelou interação farmacocinética significativa.
Não se podem excluir interações com hipoglicemiantes orais.

Cuidados de armazenamento.

Manter o medicamento em temperatura ambiente (15°C a 30°C). Proteger da luz e da umidade.
O prazo de validade do medicamento é de 24 meses, a partir da data de fabricação, impressa na embalagem. Não utilize medicamento com o prazo de validade vencido.

Posologia e modo de usar.

MODO DE USAR e CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
O Bioflac^® comprimidos deve ser administrado por via oral com alimentos, com um pouco de água ou de outro líquido.
POSOLOGIA
Artrite reumatoide: 15 mg uma vez ao dia. De acordo com a resposta terapêutica, a dose pode ser reduzida para 7,5 mg uma vez ao dia.
Osteoartrite: 7,5 mg uma vez ao dia. Caso necessário, a dose pode ser aumentada para 15 mg, uma vez ao dia.
Em pacientes com elevado risco de reações adversas, recomenda-se iniciar o tratamento com 7,5 mg/dia.
Em pacientes com insuficiência renal grave em diálise, a dose diária não deve exceder 7,5 mg.
Como o potencial para reações adversas aumenta com a dose e com o tempo de exposição ao meloxicam, deve-se utilizar a menor dose diária eficaz durante o menor tempo possível.
Adolescentes: A dose máxima recomendada para adolescentes é de 0,25 mg/kg.
Em geral, o uso de meloxicam deve ser restrito a adolescentes e adultos (vide seção Contraindicações).
De um modo geral, a dose diária total não deve exceder 15 mg.
Administração combinada: A dose diária total de meloxicam administrada como comprimido e solução injetável não deve exceder 15 mg.

Reações adversas.

Relataram-se os seguintes eventos adversos possivelmente relacionados com a administração de meloxicam.
Frequência ≥ 1/100 a < 1/10
Distúrbios do sistema nervoso: dor de cabeça
Distúrbios gastrintestinais: dor abdominal, dispepsia, diarreia, náusea, vômito
Frequência ≥ 1/1.000 a < 1/100
Distúrbios dos sistemas hematológico e linfático: anemia
Distúrbios do sistema imunológico: reação de hipersensibilidade imediata
Distúrbios do sistema nervoso: vertigem, sonolência
Distúrbios dos ouvidos e labirinto: vertigem
Distúrbios vasculares: elevação da pressão arterial, rubor facial
Distúrbios gastrintestinais: hemorragia gastrintestinal macroscópica ou oculta, gastrite, estomatite, constipação, flatulência, eructação. Sangramento gastrintestinal, ulceração ou perfuração podem ser fatais.
Distúrbios hepatobiliares: alteração nos testes de função hepática (por exemplo, transaminase ou bilirrubina aumentadas)
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: angioedema, rash, prurido
Distúrbios renais e urinários: alteração nos testes de função renal (elevações da creatinina sérica e/ou ureia sérica). Distúrbios miccionais, incluindo retenção urinária aguda
Distúrbios gerais e condições no local de administração: edema
Frequência ≥ 1/10.000 a < 1/1.000
Distúrbios dos sistemas hematológico e linfático: contagem sanguínea anormal (incluindo contagem diferencial de leucócitos), leucopenia, trombocitopenia. A administração concomitante de drogas potencialmente mielotóxicas, em particular metotrexato, parece ser um fator predisponente para o aparecimento de citopenia.
Distúrbios psiquiátricos: alteração de humor
Distúrbios visuais: perturbação visual incluindo visão turva, conjuntivite
Distúrbios dos ouvidos e labirinto: zumbido
Distúrbios cardíacos: palpitações
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino: asma, em indivíduos alérgicos à aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteroides
Distúrbios gastrintestinais: úlcera gastroduodenal, colite, esofagite. Sangramento gastrintestinal, ulceração ou perfuração podem ser fatais
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: necrólise epidérmica tóxica, Síndrome de Stevens-Johnson, urticária
Frequência < 1/10.000
Distúrbios gastrintestinais: perfuração gastrintestinal. Sangramento gastrintestinal, ulceração ou perfuração podem ser fatais
Distúrbios hepatobiliares: hepatite
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: dermatite bolhosa, eritema multiforme
Distúrbios renais e urinários: insuficiência renal aguda
Frequência não determinada
Distúrbios do sistema imunológico: reação anafilática, reação anafilactoide
Distúrbios psiquiátricos: estado de confusão, desorientação
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: reação de fotossensibilidade

Superdose.

Em caso de superdose, devem-se tomar as medidas-padrão de esvaziamento gástrico e de suporte geral. Desconhece-se um antídoto específico para meloxicam. Demonstrou-se em estudo clínico que a colestiramina acelera a eliminação de meloxicam.

Dizeres legais.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
N° do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide rótulo/caixa
MS N° 1.0298.0289

BIOFLAC^®

SUPERA RX

Solução Injetável

meloxicam

Antiinflamatório não-esteróide.

Apresentações.

Embalagens contendo 5 ampolas de 1,5 mL.
USO INTRAMUSCULAR
USO ADULTO

Composição.

Cada ampola de 1,5 mL contém: meloxicam 15 mg, veículo estéril q.s.p. 1,5 Ml (Veículo estéril: meglumina, glicofurol, cloreto de sódio, glicina, poloxamer, ácido clorídrico, hidróxido de sódio, água para injetáveis)

Indicações.

Tratamento sintomático da artrite reumatoide.
Tratamento sintomático de osteoartrites dolorosas (artroses, doenças degenerativas das articulações).

Resultados de eficácia.

Em artigo de revisão das propriedades farmacológicas e clínicas de meloxicam injetável, os autores destacam diversos estudos realizados na Alemanha onde se pode concluir que a administração intramuscular de meloxicam parece ter um início de ação mais rápido que a administração oral em quadros reumáticos inflamatórios agudos (melhora da dor induzida pelos movimentos - 43,5% dos pacientes que tomaram meloxicam IM, na primeira hora, início da ação analgésica - 90% dos pacientes na primeira hora). A tolerabilidade local do meloxicam intramuscular foi boa, tanto em voluntários saudáveis, como em pacientes, em especial pela mensuração da creatinina fosfoquinase (56% dos pacientes com piroxicam 20 mg IM tiveram elevação da enzima, contra nenhuma elevação no grupo a que foi administrado meloxicam 15 mg IM). O meloxicam intramuscular também foi superior a outros anti-inflamatórios injetáveis em relação à tolerabilidade local.
EULLER-ZIEGLER L, VELICITAT P, BLUHMKI E, TUERCK D, SCHEUERER S, COMBE B. MELOXICAM: A REVIEW OF ITS PHARMACOKINETICS, EFFICACY AND TOLERABILITY FOLLOWING INTRAMUSCULAR ADMINISTRATION. Inflamm Res 50 (Suppl 1), S5-S9, 2001. ISSN.

Caract. farmacológicas.

O meloxicam é um agente anti-inflamatório não esteroide pertencente à classe do ácido enólico, um dos derivados da classe dos oxicans, que nos estudos farmacológicos em animais apresentou propriedades anti-inflamatórias, analgésicas e antipiréticas. O meloxicam demonstrou potente atividade anti-inflamatória em todos os modelos clássicos de inflamação. Um mecanismo de ação comum para os efeitos acima descritos é a inibição pelo meloxicam da biossíntese das prostaglandinas, conhecidos mediadores da inflamação.
A comparação entre a dose ulcerogênica e a dose anti-inflamatória eficaz, realizada em modelos adjuvantes de artrite em ratos, confirmou uma margem terapêutica superior à dos anti-inflamatórios não esteroides de referência em animais. In vivo, o meloxicam inibiu a biossíntese de prostaglandinas mais intensamente no local da inflamação que na mucosa gástrica ou nos rins.
Supõe-se que essas diferenças estejam relacionadas à inibição preferencial da COX-2 em relação à COX-1 e acredita-se que a inibição da COX-2 promova os efeitos terapêuticos dos anti-inflamatórios não esteroides, enquanto que a inibição da COX-1 constitucional possa ser responsável pelos efeitos colaterais gástricos e renais.
A inibição preferencial da COX-2 pelo meloxicam foi demonstrada in vitro e ex vivo, em vários testes. No estudo com sangue total humano, o meloxicam demonstrou inibir preferencialmente a COX-2 in vitro. O meloxicam (7,5 e 15 mg) demonstrou uma inibição maior da COX-2 ex vivo, como demonstrado por uma inibição maior da produção de PGE2 estimulada por lipopolissacarídeo (COX-2) em relação à produção de tromboxano no sangue coagulado (COX-1). Esses efeitos foram dependentes da dose. As doses recomendadas de meloxicam não mostraram ter efeito na agregação plaquetária nem no tempo de sangramento ex vivo, enquanto a indometacina, o diclofenaco, o ibuprofeno e o naproxeno inibiram significativamente a agregação plaquetária e prolongaram o sangramento.
Estudos clínicos demonstraram uma incidência menor de eventos adversos gastrintestinais (p. ex. dispepsia, vômitos, náusea e dor abdominal) com meloxicam 7,5 e 15 mg em relação a outros anti-inflamatórios não esteroides.
A incidência de relatos de perfuração do trato gastrintestinal superior, úlceras e sangramentos associados ao meloxicam é baixa e dependente da dose.
Não há nenhum estudo com poder adequado para detectar as diferenças estatísticas na incidência de eventos adversos clinicamente significativos tais como perfuração, obstrução ou sangramento de trato gastrintestinal superior entre o meloxicam e outros anti-inflamatórios não esteroides.
Realizou-se uma análise combinada de 35 estudos clínicos envolvendo pacientes tratados diariamente com meloxicam com indicação para osteoartrite, artrite reumatoide e espondilite anquilosante. O tempo de exposição ao meloxicam nesses estudos variou de 3 semanas a um ano (a maioria dos pacientes foi incluída em estudos de um mês). A maioria dos estudos permitiu a participação de pacientes com história anterior de perfuração gastrintestinal, úlceras ou sangramentos. A incidência de perfuração do trato gastrintestinal superior, obstrução ou sangramento (POS) clinicamente significativos foi avaliada retrospectivamente de acordo com uma revisão cega independente. Os resultados estão na tabela a seguir.

Farmacocinética
O meloxicam é completamente absorvido após administração intramuscular.
A biodisponibilidade relativa em relação à administração por via oral é de quase 100%. Dessa forma, não é necessário ajuste de dose na substituição do tratamento via intramuscular pela via oral.
Após a administração intramuscular de 15 mg, a concentração plasmática máxima (ao redor de 1,62 mg/mL) é alcançada em aproximadamente 60 minutos.
Distribuição
O meloxicam liga-se fortemente às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina (99%). O meloxicam penetra no líquido sinovial onde atinge aproximadamente metade da concentração plasmática. O volume de distribuição é baixo, média de 11 litros. A variação interindividual é de 30% - 40%.
Biotransformação
O meloxicam passa por extensa biotransformação hepática. Identificam-se na urina 4 metabólitos de meloxicam, todos farmacodinamicamente inativos. O principal metabólito, 5'carboximeloxicam (60% da dose), é formado por oxidação de um metabólito intermediário 5' hidroximetilmeloxicam, que também é excretado em menor quantidade (9% da dose). Estudos in vitro sugerem que CYP 2C9 exerce um importante papel na via metabólica, com uma pequena contribuição da isoenzima CYP 3A4. A atividade da peroxidase do paciente é provavelmente responsável pelos outros 2 metabólitos, estimados em 16% e 4% da dose administrada respectivamente.
Eliminação
O meloxicam é excretado predominantemente na forma de metabólitos na mesma proporção na urina e nas fezes. Menos de 5% da dose diária é excretada de forma inalterada nas fezes, enquanto traços do composto inalterado são excretados na urina. A meia-vida de eliminação média é de cerca de 20 horas. A média da depuração total plasmática é cerca de 8 mL/min.
Linearidade/não linearidade
O meloxicam apresenta farmacocinética linear na faixa de dose terapêutica de 7,5 mg a 15 mg após administração oral ou intramuscular.
Populações especiais
Insuficiência renal/hepática
A insuficiência hepática e a insuficiência renal leve a moderada não interferem significativamente na farmacocinética do meloxicam. Na insuficiência renal terminal, o aumento do volume de distribuição pode resultar em maiores concentrações de meloxicam livre e não se deve exceder a dose diária de 7,5 mg.
Idosos
A depuração plasmática média no estado de equilíbrio foi discretamente menor nos indivíduos idosos do que a relatada nos indivíduos jovens.

Contraindicações.

O Bioflac^® não deve ser utilizado em pacientes que tenham apresentado hipersensibilidade ao meloxicam ou aos excipientes da sua fórmula. Existe possibilidade de sensibilidade cruzada com o ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteroides.
Não administrar Bioflac^® a pacientes que tenham apresentado distúrbios como asma, pólipos nasais, angioedema ou urticária após o uso de ácido acetilsalicílico ou outros anti-inflamatórios não esteroides.
O Bioflac^® injetável não deve ser administrado à pacientes tratados com anticoagulantes, já que podem ocorrer hematomas intramusculares.
O Bioflac^® não deve ser administrado em casos de úlcera gastrintestinal/perfuração ativa ou recente, Doença Inflamatória Intestinal Ativa (Doença de Chron ou Colite Ulcerativa), sangramento gastrintestinal ativo, sangramento cerebro-vascular recente ou estabelecidos distúrbios de sangramento sistêmico.
O Bioflac^® não deve ser administrado em casos de insuficiência hepática grave, insuficiência renal grave não dialisada, insuficiência cardíaca grave não controlada.
Não administrar Bioflac^® em crianças e adolescentes menores de 15 anos de idade.
O Bioflac^® é contraindicado para o tratamento de dor perioperatória após realização de cirurgia de revascularização do miocárdio ou angioplastia.
Não administrar Bioflac^® durante a gravidez ou lactação.

Advertências e precauções.

Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, deve-se ter cautela ao administrar o produto a pacientes com antecedentes de afecções do trato gastrintestinal. Pacientes com sintomas gastrintestinais devem ser monitorados. O tratamento com Bioflac^® deve ser interrompido se ocorrer úlcera péptica ou sangramento gastrintestinal.
Da mesma forma que com outros anti-inflamatórios não esteroides, ulceração, perfuração ou sangramento gastrintestinais, que podem ser fatais, podem ocorrer a qualquer momento durante o tratamento em pacientes com ou sem sintomatologia prévia ou antecedentes de distúrbios gastrintestinais graves. As consequências destes eventos normalmente são mais graves em pacientes idosos.
Relataram-se muito raramente casos de reações cutâneas graves, algumas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson, e necrólise epidérmica tóxica associados ao uso de anti-inflamatórios não esteroides.
Supõe-se que os pacientes estejam sob maior risco a essas reações no início da terapia, com o início das reações ocorrendo, na maioria dos casos, no primeiro mês do tratamento. O tratamento com Bioflac^® deve ser interrompido ao primeiro sinal de surgimento de erupções cutâneas, lesões na mucosa, ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade.
Os anti-inflamatórios não esteroides podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto do miocárdio, e derrame, que podem ser fatais. Este risco pode aumentar com o prolongamento da terapêutica com anti-inflamatórios não esteroides. Pacientes com doença cardiovascular ou fatores de risco para doença cardiovascular podem estar sob maior risco.
Os anti-inflamatórios não esteroides inibem a síntese das prostaglandinas renais envolvidas na manutenção da perfusão renal. Nos pacientes que apresentam diminuição do fluxo e do volume sanguíneo renal, a administração de um anti-inflamatório não esteroide pode precipitar a descompensação renal que, no entanto, via de regra, retorna ao estágio pré-tratamento com a interrupção da terapia anti-inflamatória não esteroidal.
Os pacientes sob maior risco de tal reação são os idosos, os que se encontram desidratados, os portadores de insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática, síndrome nefrótica, insuficiência renal ativa, os pacientes em tratamento com diuréticos, com inibidores da ECA ou antagonistas dos receptores de angiotensina II ou os que se encontram hipovolêmicos devido a intervenção ci

Interações medicamentosas.

• Outros inibidores da síntese de prostaglandinas, incluindo glicocorticoides e salicilatos (ácido acetilsalicílico): A coadministração de inibidores das prostaglandinas pode aumentar o risco de úlceras e sangramentos gastrintestinais, em razão de sinergismo de ação, e não é recomendada. O uso concomitante de meloxicam com outros anti-inflamatórios não esteroides não é recomendado. A administração concomitante de aspirina (1000 mg três vezes ao dia) em voluntários saudáveis tende a aumentar a AUC (10%) e a Cmax (24%) de meloxicam. A significância clínica dessa interação é desconhecida.
• Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS): Aumentam o risco de sangramento gastrintestinal.
• Lítio: Há relatos de que os anti-inflamatórios não esteroides aumentam a concentração plasmática de lítio (devido à diminuição da excreção renal de lítio), que pode atingir níveis tóxicos. Não se recomenda o uso concomitante de lítio e anti-inflamatórios não esteroides. Se esta combinação for necessária, as concentrações plasmáticas de lítio devem ser cuidadosamente monitoradas durante o início, ajuste e interrupção da administração de meloxicam.
• Metotrexato: Anti-inflamatórios não esteroides podem reduzir a secreção tubular do metotrexato, aumentando sua concentração plasmática. Por esta razão, não é recomendado o uso concomitante de anti-inflamatórios não esteroides nos pacientes tratados com altas doses de metotrexato ( > 15 mg/semana). O risco de interação entre os anti-inflamatórios não esteroides e metotrexato deve ser considerado também em pacientes tratados com baixas doses de metotrexato, especialmente naqueles com função renal comprometida. Nos casos em que o tratamento combinado for necessário, a contagem das células sanguíneas e a função renal devem ser monitoradas. Deve-se ter cautela quando os anti-inflamatórios não esteroides e metotrexato forem administrados concomitantemente por pelo menos 3 dias, pois a toxicidade do metotrexato pode aumentar devido ao aumento do seu nível plasmático. Embora a farmacocinética do metotrexato (15 mg/semana) não tenha sido significativamente afetada pelo tratamento concomitante com meloxicam, deve ser considerado que a toxicidade hematológica do metotrexato pode ser potencializada pelo tratamento com anti-inflamatórios não esteroides.
• Contracepção: Embora ainda seja necessária confirmação, há relatos de que os anti-inflamatórios não esteroides diminuem a eficácia do DIU (dispositivo intrauterino).
• Diuréticos: O tratamento com anti-inflamatórios não esteroides está associado a risco potencial de insuficiência renal aguda em pacientes desidratados. Em caso de prescrição concomitante de meloxicam e diuréticos, deve-se assegurar a hidratação adequada do paciente e controle da função renal antes do início do tratamento.
• Anti-hipertensivos (beta-bloqueadores, inibidores da ECA, vasodilatadores, diuréticos): Há relatos de diminuição do efeito hipotensor de certos anti-hipertensivos no tratamento com anti-inflamatórios não esteroides, devido à inibição das prostaglandinas vasodilatadoras.
• Anti-inflamatórios não esteroides e antagonistas dos receptores de angiotensina II, assim como os inibidores da ECA, exercem efeito sinérgico na diminuição da filtração glomerular. Isto pode levar à insuficiência renal aguda nos pacientes que já possuem a função renal comprometida.
• Colestiramina liga-se ao meloxicam no trato gastrintestinal, levando à eliminação mais rápida do meloxicam.
• Ciclosporina: Os anti-inflamatórios não esteroides podem aumentar a nefrotoxicidade da ciclosporina através de efeitos mediados pelas prostaglandinas renais. Durante tratamento combinado, deve-se monitorar a função renal.
O meloxicam é eliminado quase totalmente pelo metabolismo hepático, do qual aproximadamente dois terços são mediados pelas enzimas CYP do citocromo P450 (CYP 2C9 é responsável pela maior parte da metabolização e CYP 3A4 é responsável pela menor parte) e um terço é metabolizado por outras vias, tais como oxidação pelas peroxidases. Deve-se considerar interação farmacocinética potencial quando se administram concomitantemente meloxicam e outras drogas que inibam ou que sejam metabolizadas por CYP 2C9 e/ou CYP 3A4.
A administração concomitante de antiácido, cimetidina, digoxina ou furosemida não revelou interação farmacocinética significativa.
Não se podem excluir interações com hipoglicemiantes orais.

Cuidados de armazenamento.

Conservar o medicamento em temperatura ambiente (15°C a 30°C), protegido da luz. O prazo de validade do medicamento é de 24 meses, a partir da data de fabricação, impressa na embalagem. Não utilize medicamento com o prazo de validade vencido.

Posologia e modo de usar.

MODO DE USAR e CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
O Bioflac^® solução injetável deve ser administrado por via intramuscular profunda. Nunca utilizar a via intravenosa. A administração intramuscular só deve ser utilizada durante os primeiros dias de tratamento. Para a continuidade do tratamento, deve-se optar pela administração oral.
Não se deve misturar Bioflac^® injetável com outras drogas na mesma seringa devido à possibilidade de incompatibilidade.
POSOLOGIA
O Bioflac^® injetável deve ser administrado na dose de uma ampola ao dia, ou seja, 15 mg/dia, por via intramuscular profunda. Nunca utilizar a via intravenosa. A administração intramuscular só deve ser utilizada durante os primeiros dias de tratamento. Para a continuidade do tratamento, deve-se optar pela administração oral.
A dose de Bioflac^® para pacientes com insuficiência renal grave em hemodiálise não deve ser maior que 7,5 mg.
Como o potencial para reações adversas aumenta com a dose e o tempo de exposição ao meloxicam, deve-se utilizar a menor dose diária eficaz durante o menor tempo possível.
Como a posologia em crianças e adolescentes ainda não foi estabelecida, o uso da solução injetável deve ser restrita aos adultos.
Administração combinada: A dose total diária de Bioflac^® administrado como comprimidos e solução injetável não deve exceder 15 mg.

Reações adversas.

Relataram-se os seguintes eventos adversos possivelmente relacionados com a administração de meloxicam.
Frequência ≥ 1/100 a < 1/10
Distúrbios do sistema nervoso: dor de cabeça
Distúrbios gastrintestinais: dor abdominal, dispepsia, diarreia, náusea, vômito
Distúrbios gerais e condições no local de administração: endurecimento no local de injeção, dor no local de injeção
Frequência ≥ 1/1.000 a < 1/100
Distúrbios dos sistemas hematológico e linfático: anemia
Distúrbios do sistema imunológico: outra hipersensibilidade imediata
Distúrbios do sistema nervoso: vertigem, sonolência
Distúrbios dos ouvidos e labirinto: vertigem
Distúrbios vasculares: elevação da pressão arterial, rubor facial
Distúrbios gastrintestinais: hemorragia gastrintestinal oculta ou macroscópica, gastrite, estomatite, constipação, flatulência, eructação. Hemorragia gastrintestinal, ulceração ou perfuração podem ser fatais
Distúrbios hepatobiliares: testes anormais da função hepática (por exemplo, transaminase ou bilirrubina aumentadas)
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: angioedema, erupção cutânea, prurido
Distúrbios renais e urinários: testes anormais da função renal (elevações da creatinina sérica e/ou ureia sérica). Distúrbios miccionais, incluindo retenção urinária aguda
Distúrbios gerais e condições no local de administração: edema
Frequência ≥ 1/10.000 a < 1/1.000
Distúrbios dos sistemas hematológico e linfático: contagem sanguínea anormal (incluindo contagem diferencial de leucócitos), leucopenia, trombocitopenia. A administração concomitante de drogas potencialmente mielotóxicas, em particular metotrexato, parece ser um fator predisponente para o aparecimento de citopenia.
Distúrbios psiquiátricos: alteração de humor
Distúrbios visuais: perturbação visual incluindo visão turva, conjuntivite
Distúrbios dos ouvidos e labirinto: zumbido
Distúrbios cardíacos: palpitações
Distúrbios respiratórios, torácicos e do mediastino: asma, em indivíduos alérgicos à aspirina ou outros anti-inflamatórios não esteroides
Distúrbios gastrintestinais: úlcera gastroduodenal, colite, esofagite. Hemorragia gastrintestinal, ulceração ou perfuração podem ser fatais
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: necrólise epidérmica tóxica, síndrome de Stevens-Johnson, urticária
Frequência < 1/10.000
Distúrbios gastrintestinais: perfuração gastrintestinal. Hemorragia gastrintestinal, ulceração ou perfuração podem ser fatais
Distúrbios hepatobiliares: hepatite
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: dermatite bolhosa, eritema multiforme
Distúrbios renais e urinários: insuficiência renal aguda
Frequência não determinada
Distúrbios do sistema imunológico: choque anafilático, reação anafilática, reação anafilactoide
Distúrbios psiquiátricos: estado de confusão, desorientação
Distúrbios cutâneos e do tecido subcutâneo: reação de fotossensibilidade

Superdose.

Em caso de superdose, devem-se tomar as medidas-padrão de suporte geral.
Desconhece-se um antídoto específico para meloxicam. Demonstrou-se em estudo clínico que a colestiramina acelera a eliminação de meloxicam.

Dizeres legais.

VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
MS N° 1.0298.0289