AFREZZA

BIOMM

insulina

Hipoglicemiante.

AVISO: RISCO DE BRONCOESPASMO AGUDO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Veja toda a informação prescrita na bula. Foi observado broncoespasmo agudo em pacientes com asma e DPOC utilizando AFREZZA®. AFREZZA® está contraindicado em pacientes com doença pulmonar crônica, como asma ou DPOC. Antes de iniciar o AFREZZA®, realize um histórico médico detalhado, exame físico e espirometria (VEF1) para identificar possíveis doenças pulmonares em todos os pacientes.

Apresentações.

AFREZZA® está disponível nas seguintes apresentações:
• AFREZZA® (insulina humana) pó para inalação: 90 refis de 8 unidades e 2 inaladores.
• AFREZZA® (insulina humana) pó para inalação: 90 refis de 12 unidades e 2 inaladores.
• AFREZZA® (insulina humana) pó para inalação: 180 refis - 90 refis de 4 unidades e 90 refis de 8 unidades e 2 inaladores (Pacote de Titulação).
VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INALATÓRIO POR VIA ORAL
USO ADULTO

Composição.

Cada refil contém: 4 unidades (0,35 mg), 8 unidades (0,7 mg) ou 12 unidades (1 mg) de insulina humana. Excipientes: fumaril dicetopiperazina e polissorbato 80.

Informações técnicas.

1. INDICAÇÕES
AFREZZA® é uma insulina para inalação de ação rápida indicada para melhorar o controle glicêmico em pacientes adultos com diabetes mellitus.
Limitações de uso:
• AFREZZA® não é um substituto da insulina de longa duração. AFREZZA® deve ser usado em combinação com insulina de longa duração em pacientes com diabetes mellitus tipo 1.
• AFREZZA® não é recomendado para o tratamento de cetoacidose diabética.
• A segurança e eficácia de AFREZZA® em pacientes que fumam não foram estabelecidas. O uso de AFREZZA® não é recomendado em pacientes que fumam ou que tenham parado de fumar recentemente.

2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
Visão geral dos estudos clínicos de AFREZZA® para diabetes mellitus
AFREZZA® foi estudado em adultos com diabetes tipo 1 em combinação com insulina basal. A eficácia de AFREZZA® em pacientes com diabetes tipo 1 foi comparada com a de insulina asparte em combinação com insulina basal. AFREZZA® foi estudado em pacientes adultos com diabetes tipo 2 em combinação com antidiabéticos orais. A eficácia de AFREZZA® em pacientes com diabetes tipo 2 foi comparada com inalação de placebo.
Diabetes tipo 1
Pacientes com diabetes tipo 1 inadequadamente controlada participaram em um estudo de 24 semanas, aberto, controlado ativamente para avaliar o efeito redutor da glicemia prandial de AFREZZA® usado em combinação com insulina basal. Seguindo um período de 4 semanas de otimização da insulina basal, 344 pacientes foram randomizados para AFREZZA® (n=174) ou insulina asparte (n=170) administrados em cada refeição do dia. Doses de insulina prandial foram tituladas para as metas glicêmicas nas primeiras 12 semanas e mantidas estáveis nas últimas 12 semanas do estudo. Na semana 24, o tratamento com insulina basal e AFREZZA® prandial demonstrou uma redução média da HbA1c que atingiu a margem de não inferioridade pré-especificada de 0,4%. AFREZZA® proporcionou redução de HbA1c menor que a da insulina asparte e a diferença foi estatisticamente significativa. Mais voluntários no grupo insulina asparte alcançaram a meta de HbA1c ≤7% (Tabela 1).

Referência Bibliográfica: Bode BW et al. Inhaled Technosphere Insulin Compared With Injected Prandial Insulin in Type 1 Diabetes: A Randomized 24-Week Trial. Diabetes Care. 2015 Dec; 38(12):2266-73. doi: 10.2337/dc15-0075. Epub 2015 Jul 15. TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT01445951.
Diabetes tipo 2
Um total de 479 pacientes adultos com diabetes tipo 2 inadequadamente controlados com doses ótimas/máximas toleradas de metformina apenas, ou 2 ou mais agentes antidiabéticos orais (OAD) participaram em um estudo de 24 semanas, duplo cego, controlado com placebo. Após um período introdutório de 6 semanas, 353 pacientes foram randomizados para AFREZZA® (n=177) ou pó inalável placebo sem insulina (n=176). Doses de insulina foram tituladas durante as primeiras 12 semanas e mantidas estáveis nas últimas 12 semanas do estudo. Doses de antidiabéticos orais foram mantidas estáveis. Na semana 24, o tratamento com AFREZZA® mais antidiabéticos orais proporcionou uma redução média da HbA1c que foi estatisticamente significante maior quando comparada com a redução de HbA1c observada no grupo placebo (Tabela 2).

Referência bibliográfica: Rosenstock J et al. Inhaled Technosphere Insulin Versus Inhaled Technosphere Placebo in Insulin-Naïve Subjects With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Antidiabetes Agents. Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2274-81. doi: 10.2337/dc15-0629. Epub 2015 Aug 7.
TRIAL REGISTRATION: ClinicalTrials.gov NCT01451398.

3. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Mecanismo de ação
A insulina diminui os níveis da glicose sanguínea ao estimular a captação de glicose periférica pelos músculos esqueléticos e gorduras, e ao inibir a produção hepática de glicose. A insulina inibe a lipólise nos adipócitos, inibe a proteólise e aumenta a síntese de proteína.
Farmacodinâmica
O curso do tempo da ação da insulina (ou seja, redução da glicose) pode variar consideravelmente em indivíduos diferentes ou no mesmo indivíduo. O perfil farmacodinâmico médio [isto é, o efeito de redução da glicose medido pela taxa de infusão de glicose (GIR) ao longo do tempo em um estudo de clamp euglicemico] para uma única dose de 4, 12 e 48 unidades de AFREZZA® em 30 pacientes com diabetes tipo 1 é mostrado na Figura 1 (A), e as principais características em torno do tempo dos efeitos estão descritas na Tabela 3:


Em média, o efeito farmacodinâmico de AFREZZA®, medido como área sob a curva de infusão de glicose - curva de tempo (ASC-GIR) aumentou linearmente com doses de até 48 unidades (106, 387 e 1581 mg / kg para doses de 4, 12 e 48 unidades, respectivamente).
A variabilidade intra-paciente na ASC GIR e GIRmax é de aproximadamente 28% (95% IC 21-42%) e 27% (95% IC 20-40%), respectivamente.
Farmacocinética
- Absorção: os perfis farmacocinéticos de AFREZZA® 4, 12 e 48 unidades de um estudo em 30 pacientes com diabetes tipo 1 são mostrados na Figura 3 (B). O tempo até a concentração máxima de insulina sérica varia de 10 a 20 minutos após a inalação oral de 4 a 48 unidades de AFREZZA®. As concentrações séricas de insulina diminuíram para a linha de base em aproximadamente 60 a 240 minutos para esses níveis de dose.
- Disposição: disposição sistêmica de insulina (meia-vida terminal aparente) após inalação oral de 4 a 48 unidades de AFREZZA® foi de 120-206 minutos.
- Proporcionalidade da dose: a exposição à insulina (ASC) demonstrou ser proporcional à dose ao usar doses de até 48 unidades de AFREZZA®.
- Variabilidade: a variabilidade intra-paciente na exposição à insulina medida pela ASC e Cmax é de aproximadamente 16% (95% IC 12-23%) e 21% (95% IC 16-30%), respectivamente.
- Metabolismo e eliminação: o metabolismo e a eliminação de AFREZZA® são comparáveis à insulina humana regular.
Partículas carreadoras
Estudos de farmacologia clínica mostraram que partículas carreadoras não são metabolizadas e são eliminadas inalteradas na urina após absorção pelo pulmão. Após a inalação oral de AFREZZA®, uma média de 39% de dose inalada das partículas carreadoras foi distribuída para os pulmões e uma média de 7% da dose foi engolida. A fração engolida não foi absorvida pelo trato gastrointestinal e foi eliminada inalterada nas fezes.
Dados de Segurança Pré-Clínicos
Carcinogênese, Mutagênese e Distúrbios de Fertilidade
Em um estudo de carcinogenicidade de 104 semanas, ratos receberam doses até 46 mg/kg/ dia da partícula carreadora e de até 1,23 mg/kg/ dia de insulina, por via inalatória apenas. Não foi observada incidência aumentada de tumores com exposições sistêmicas equivalentes à insulina, numa dose diária máxima de AFREZZA de 99 mg, com base numa comparação das áreas de superfície corporal relativas entre as espécies.
Nenhum aumento na incidência de tumores foi observado em um estudo de carcinogenicidade de 26 semanas, em camundongos transgênicos (Tg-ras-H2) que receberam doses de até 75 mg/kg/dia da partícula carreadora e até 5 mg/ kg/ dia de AFREZZA. Nenhum aumento da incidência de tumores foi observado.
AFREZZA não foi genotóxico no ensaio de mutagenicidade bacteriana de Ames e no ensaio de aberração cromossômica, utilizando linfócitos periféricos humanos com ou sem ativação metabólica. A partícula transportadora sozinha não foi genotóxica no ensaio de micronúcleos de camundongos in vivo.
Em ratas fêmeas que receberam doses subcutâneas de 10, 30 e 100 mg/kg/dia de partícula carreadora (veículo sem insulina) começando duas semanas antes do acasalamento até o dia 7 da gestação, não houve efeitos adversos na fertilidade masculina em doses até 100 mg/kg/dia (uma exposição sistêmica 14-21 vezes maior que a dose máxima diária de AFREZZA de 99 mg com base na AUC). Em ratas fêmeas houve um aumento da perda pré e pós-implantação a 100 mg/kg/dia, mas não a 30 mg/kg/dia (exposição sistémica 14-21 vezes superior à dose diária máxima de AFREZZA de 99 mg com base na AUC).

4. CONTRAINDICAÇÕES
AFREZZA® é contraindicado para uso em pacientes nas seguintes situações:
• Durante episódios de hipoglicemia.
• Doença pulmonar crônica, tais como asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), devido ao risco de broncoespasmo agudo (ver "Advertências e Precauções").
• Hipersensibilidade à insulina humana regular ou a quaisquer excipientes do AFREZZA® (ver "Advertências e Precauções").

5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES
- Broncoespasmo agudo em pacientes com doença pulmonar crônica
Devido ao risco de broncoespasmo agudo, AFREZZA® é contraindicado em pacientes com doença pulmonar crônica tais como asma e DPOC (ver "Contraindicações").
Antes de iniciar o tratamento com AFREZZA®, avaliar todos os pacientes pelo histórico médico, exame físico e espirometria (VEF1 = Volume Expiratório Forçado em 1 segundo) para identificar potencial doença pulmonar subjacente.
Broncoespasmo agudo foi observado após uso de AFREZZA® em pacientes com asma e com DPOC. Em um estudo em pacientes com asma, foram relatados broncoconstrição e sibilos após uso de AFREZZA®, em 29% (5 de 17) e 0% (0 de 13) dos pacientes com e sem diagnóstico de asma, respectivamente. Neste estudo, um declínio médio no VEF1 de 400 ml foi observado 15 minutos após uma única dose em pacientes com asma. Em um estudo em pacientes com DPOC (n=8), um declínio médio do VEF1 de 200ml foi observado 18 minutos após administração de dose única de AFREZZA®. A segurança e eficácia a longo prazo de AFREZZA® em pacientes com doença pulmonar crônica não foi estabelecida.
- Mudanças no regime de insulina
Monitoramento da glicemia é essencial em pacientes recebendo terapia insulínica. Mudanças na concentração de insulina, fabricante, tipo ou método de administração podem afetar o controle glicêmico e predispõem à hipoglicemia ou hiperglicemia. Estas mudanças devem ser feitas sob supervisão médica e a frequência de monitorização da glicemia devem aumentar. O tratamento antidiabético oral concomitante pode precisar de ajuste.
Monitorar cuidadosamente a glicemia em pacientes requerendo doses altas de AFREZZA®. Se, nestes pacientes, o controle da glicemia não for alcançado com doses aumentadas de AFREZZA®, considerar o uso de insulina prandial subcutânea.
- Hipoglicemia
Hipoglicemia é a reação adversa mais comum associada às insulinas, incluindo AFREZZA®. Hipoglicemia severa pode causar convulsões, pode ameaçar a vida ou até mesmo ser fatal. A hipoglicemia pode comprometer a habilidade de concentração e tempo de reação; isto pode colocar um indivíduo e outros em risco em situações onde estas habilidades são importantes (ex: direção de veículos ou operação de máquinas).
A duração da hipoglicemia usualmente reflete o perfil de tempo de ação da formulação de insulina administrada. AFREZZA® tem um perfil distinto de tempo de ação (ver "Farmacologia Clínica"), o que impacta no tempo de hipoglicemia. A hipoglicemia pode ocorrer de repente e os sintomas podem diferir entre indivíduos e mudar ao longo do tempo em um mesmo indivíduo. A percepção sintomática da hipoglicemia pode ser menos pronunciada em pacientes com diabetes de longa data, em pacientes com - neuropatia diabética, em pacientes usando certas medicações (ver "Interações Medicamentosas"), ou em pacientes que vivenciam hipoglicemias recorrentes. Outros fatores que podem aumentar o risco de hipoglicemia incluem o padrão de refeições (ex: conteúdo de macronutrientes ou horário das refeições), mudança no nível de atividade física, ou mudanças em medicamentos coadministrados (ver "Interações Medicamentosas"). Pacientes com comprometimento renal ou hepático podem estar em maior risco de hipoglicemia (ver "Advertências e Precauções - Populações Especiais").
Estratégias de mitigação de risco para hipoglicemia
Pacientes e cuidadores devem ser educados para reconhecer e tratar a hipoglicemia. A automonitorização da glicemia exerce função essencial na prevenção e manejo da hipoglicemia. Em pacientes com maior risco para hipoglicemia e pacientes que tenham percepção sintomática reduzida para hipoglicemia, recomenda-se maior frequência de monitorização da glicemia.
- Declínio da função pulmonar
AFREZZA® causa um declínio da função pulmonar ao longo do tempo, medida pelo VEF1 (Volume Expiratório Forçado em 1 segundo). Nos estudos clínicos excluindo pacientes com doença pulmonar crônica e com duração de até 2 anos, pacientes tratados com AFREZZA® vivenciaram um pequeno declínio do VEF1 [40 mL (95% CI: - 80, -1)], maior que o de pacientes tratados com o comparador. O declínio do VEF1 foi notado dentro dos primeiros 3 meses e persistiu pela duração completa da terapia (até 2 anos de observação). Nesta população, a taxa anual de declínio do VEF1 não pareceu piorar com duração continuada do uso. Os efeitos de AFREZZA® sobre a função pulmonar para tratamentos maiores que 2 anos não foi estabelecido. Há dados insuficientes de estudos de longo prazo para conclusões acerca da reversibilidade do efeito sobre o VEF1 após a descontinuação de AFREZZA®. As mudanças observadas no VEF1 foram similares em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2.
A função pulmonar do paciente deve ser avaliada (por exemplo por espirometria) na linha de base, após os 6 primeiros meses de terapia, e anualmente a partir daí, mesmo na ausência de sintomas pulmonares. Em pacientes que apresentam um declínio ≥ 20% no VEF1 a partir da linha de base, deve ser considerada a descontinuação do tratamento com AFREZZA®. Considerar monitorização mais frequente da função pulmonar em pacientes com sintomas pulmonares tais como sibilos, broncoespasmos, dificuldades respiratórias ou tosse persistente ou recorrente. Se os sintomas persistirem, descontinuar AFREZZA® (ver "Reações Adversas").
- Câncer de pulmão
Em estudos clínicos foram observados dois casos de câncer de pulmão, um em estudo controlado e um em estudo não controlado (2 casos em 2.750 pacientes-ano de exposição), em pacientes expostos ao AFREZZA® enquanto nenhum caso de câncer de pulmão foi observado nos comparadores (0 casos em 2.169 pacientes-ano de exposição). Em ambos os casos, um histórico prévio de forte uso de tabaco foi identificado como fator de risco para câncer de pulmão. Dois casos adicionais de câncer de pulmão (de células escamosas e blastoma pulmonar) ocorreram em pacientes não fumantes expostos ao AFREZZA® e foram relatados por investigadores após conclusão do estudo clínico. Estes dados são insuficientes para determinar se AFREZZA® tem um efeito em tumores do pulmão ou do trato respiratório. Em pacientes com câncer pulmonar ativo, com histórico prévio de câncer de pulmão, ou em pacientes em risco para câncer de pulmão, considerar se os benefícios de AFREZZA® superam este risco potencial.
- Cetoacidose diabética
Em estudos clínicos onde pacientes com diabetes tipo 1 foram recrutados, a cetoacidose diabética (CAD) foi mais comum em voluntários recebendo AFREZZA® (0,43%; n=13) do que em voluntários recebendo comparadores (0,14%; n=3). Em pacientes em risco de CAD, tais como aqueles com doença ou infecção aguda, a frequência da monitorização deve ser aumentada e a administração de insulina usando via alternativa de administração deve ser considerada (ver "Indicações").
- Reações de hipersensibilidade
Alergia generalizada, severa, com ameaça à vida, incluindo anafilaxia, pode ocorrer com produtos à base de insulina, incluindo AFREZZA®. Se ocorrerem reações de hipersensibilidade, descontinuar AFREZZA®, tratar conforme os cuidados padrão e monitorar até que os sintomas e sinais se resolvam (ver "Reações Adversas"). AFREZZA® é contraindicado em pacientes que tiveram reações de hipersensibilidade ao AFREZZA® ou a qualquer um dos seus excipientes (ver "Contraindicações").
- Hipocalemia
Todos os produtos à base de insulina, incluindo AFREZZA®, causam um deslocamento no potássio do espaço extracelular para o intracelular, possivelmente levando à hipocalemia. Hipocalemia não tratada pode causar paralisia respiratória, arritmia ventricular e morte. Monitorar os níveis de potássio em pacientes com risco de hipocalemia (ex: pacientes com medicações que reduzem potássio, pacientes tomando medicações sensíveis às concentrações séricas de potássio e pacientes recebendo insulina administrada por via intravenosa).
- Retenção de fluidos e insuficiência cardíaca com uso concomitante de agonistas PPAR-gama
Tiazolidinedionas (TZDs), são agonistas do receptor ativado por proliferador de peroxissoma gama (PPAR) e podem causar uma retenção de fluido relacionada à dose, particularmente quando usadas em combinação com insulina. Retenção de fluidos pode levar à insuficiência cardíaca ou sua exacerbação. Pacientes tratados com insulina, incluindo AFREZZA®, e um agonista de PPAR-gama, devem ser observados para os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca. Se a insuficiência cardíaca se desenvolver, deve ser tratada de acordo com cuidado padrão e descontinuação ou redução de dose do agonista de PPAR-gama deve ser considerada.
- Gravidez e lactação
Resumo do risco
Os limitados dados disponíveis com uso de AFREZZA® em mulheres grávidas são insuficientes para determinar os riscos associados ao medicamento para resultados adversos de desenvolvimento. A informação disponível de estudos publicados com uso de insulina humana durante a gravidez não relatou associação clara da insulina humana com resultados adversos de desenvolvimento (ver "Dados"). Existem riscos para a mãe e o feto associados à diabetes mal controlada durante a gravidez (ver "Considerações clínicas"). Nos estudos de reprodução animal, não houve resultados adversos de desenvolvimento com a administração subcutânea de partículas carreadoras (veículo sem insulina) em ratas gravidas durante organogênese, em doses 14-21 vezes a dose diária máxima recomendada (ver "Dados").
O risco estimado de defeitos congênitos maiores é de 6-10% em mulheres com diabetes pré-gestacional com HbA1c > 7 e foi relatado como sendo tão alto quanto 20-25% em mulheres com HbA1c > 10. O risco estimado de aborto espontâneo para a população indicada é desconhecido. Na população geral dos EUA, o risco estimado de defeitos congênitos maiores e abortos em gravidezes clinicamente reconhecidas é 2-4% e 15-20%, respectivamente.
Considerações clínicas
Risco materno e / ou embrionário / fetal associado à doença
A diabetes mal controlada na gravidez aumenta o risco materno para cetoacidose diabética, pré-eclâmpsia, abortos espontâneos, parto prematuro, parto fetal e complicações de parto. Também aumenta o risco fetal de defeitos congênitos maiores, parto fetal e morbidade relacionada à macrosomia.
Dados
- Dados em humanos
Existem dados limitados com o uso de AFREZZA® em mulheres grávidas. Os dados publicados não relatam associação clara de insulina humana com defeitos congênitos maiores, aborto espontâneo ou resultados adversos maternos ou fetais quando a insulina humana é usada durante a gravidez. No entanto, esses estudos não podem estabelecer definitivamente a ausência de qualquer risco devido a limitações metodológicas, incluindo pequeno tamanho da amostra e falta de estudo-cego.
- Dados em animais
Em ratas grávidas recebendo dose subcutâneas de 10, 30 e 100 mg/kg/dia de partículas carreadoras (veículo sem insulina), do dia gestacional 6 ao dia 17 (organogênese), nenhuma grande malformação foi observada em até 100 mg/kg/dia (exposição sistêmica 14-21 vezes a exposição sistêmica humana, resultando de uma dose máxima recomendada de 99 mg de AFREZZA® com base na ASC).
Em coelhas grávidas recebendo doses subcutâneas de 2, 10 e 100 mg/kg/dia de partículas carreadoras (veículo sem insulina) do dia gestacional 7 até o 19 (organogênese), efeitos maternos adversos foram observados em todos os grupos de dose (em exposição sistêmica humana seguindo dose de 99 mg de AFREZZA®, com base na ASC).
Em ratas grávidas recebendo doses subcutâneas de 10, 30 e 100 mg/kg/dia de partículas carreadoras (veículo sem insulina) do dia gestacional 7 até o dia 20 de lactação (desmame), redução no epidídimo e peso dos testículos foram observados para os filhotes, contudo, nenhuma diminuição de fertilidade foi notada, e foi observado prejuízo no aprendizado em filhotes a ≥ 30 mg/kg/dia (exposição sistêmica 6 vezes a exposição sistêmica humana na dose máxima diária de AFREZZA® de 99 mg com base na ASC).
- Lactação
Resumo do risco
Não há dados sobre a presença de AFREZZA® no leite humano, sobre os efeitos no bebê amamentado ou sobre os efeitos na a produção de leite. Um pequeno estudo publicado relatou que a insulina exógena estava presente no leite humano. Não foram observados efeitos adversos em lactentes. As partículas carreadoras estão presentes no leite de rata (ver "Dados"). É improvável que os efeitos adversos potenciais relacionados à administração inalatória de AFREZZA® sejam associados à exposição potencial de AFREZZA® através do leite materno. Os benefícios da amamentação para o desenvolvimento e a saúde devem ser considerados juntamente com a necessidade clínica de AFREZZA® pela mãe e quaisquer efeitos adversos potenciais sobre o bebê amamentado pela mãe usando AFREZZA® ou na condição materna subjacente.
Dados
A administração subcutânea da partícula carreadoras em ratas lactantes resultou na excreção da partícula carreadoras no leite da rata em níveis que eram aproximadamente 10% da exposição materna. Dado aos resultados do estudo em ratas, é altamente provável que a insulina e o carrreador de AFREZZA sejam excretados no leite humano.
Categoria de risco na gravidez: C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas, ou amamentando, sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.
- Populações especiais
Uso pediátrico
AFREZZA® não foi estudado em pacientes com menos de 18 anos de idade.
Pacientes idosos (≥ 65 anos)
Nos estudos clínicos de AFREZZA®, 381 pacientes tinham 65 anos de idade ou mais, dos quais 20 tinham 75 anos de idade ou mais. Nenhuma diferença geral na segurança ou eficácia foi observada entre pacientes acima de 65 anos e nos pacientes mais jovens. A experiência terapêutica em pacientes ≥ 75 anos é limitada.
Estudos farmacocinéticos/farmacodinâmicos para avaliar o efeito da idade não foram conduzidos.
Insuficiência hepática
O efeito da insuficiência hepática na farmacocinética de AFREZZA® não foi estudado. Monitorização frequente de glicose e ajustes de dose de AFREZZA® podem ser necessários em pacientes com comprometimento hepático (ver "Advertências e Precauções").
Insuficiência renal
O efeito da insuficiência renal na farmacocinética de AFREZZA® não foi estudado. Alguns estudos com insulina humana mostraram níveis circulantes aumentados de insulina em pacientes com insuficiência renal. A monitorização frequente de glicose e os ajustes de dose de AFREZZA® podem ser necessários em pacientes com comprometimento renal (ver "Advertências e Precauções").
Este medicamento pode causar doping.

6- INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Medicamentos que podem aumentar o risco de hipoglicemia
O risco de hipoglicemia associado ao uso de AFREZZA® pode estar aumentado com agentes antidiabéticos, inibidores da ECA agentes bloqueadores de receptor de angiotensina II, disopiramida, fibratos, fluoxetina, inibidores de monoamino oxidase, pentoxifilina, pranlintida, propoxifeno, salicilatos, análogos de somatostatina (ex: octreotida) e antibióticos sulfonados. Ajuste de dose e maior frequência de monitorização da glicose podem ser necessários quando AFREZZA® é coadministrado com estes medicamentos.
Medicamentos que podem reduzir o efeito de redução de glicose sanguínea de AFREZZA®
O efeito de redução de glicose de AFREZZA® pode ser diminuído pela coadministração com antipsicóticos atípicos (ex: olanzapina e clozapina), corticosteroides, danazol, estrógenos, glucagon, isoniazida, niacina, contraceptivos orais, fenotiazinas, progestogênios (ex: contraceptivos orais), inibidores de protease, somatropina, agentes simpatomiméticos (ex: albuterol, epinefrina, terbutalina) e hormônios tiroides. Ajustes de dose e maior frequência de monitorização de glicose podem ser necessários quando AFREZZA® é coadministrado com estes medicamentos.
Albuterol aumentou a ASC de insulina administrada como AFREZZA® em 25% em pacientes com asma. Monitorização frequente da glicemia e redução da dose podem ser necessárias usuários de AFREZZA® caso seja coadministrada com albuterol.
Medicamentos que podem aumentar ou diminuir o efeito redutor de glicose sanguínea do AFREZZA®
O efeito redutor de glicose sanguínea de AFREZZA® pode ser aumentado ou diminuído quando coadministrado com álcool, betabloqueadores, clonidina e sais de lítio. Pentamidina pode causar hipoglicemia, a qual muitas vezes é seguida por hiperglicemia. Ajustes de dose e maior frequência de monitorização de glicose podem ser necessários quando AFREZZA® é coadministrado com estes medicamentos.
- Broncodilatadores e esteroides inalados
O efeito de fluticasona nas exposições de insulina após administração de AFREZZA® não foram avaliadas em pacientes com asma; contudo, nenhuma mudança significativa na exposição de insulina foi observada em um estudo realizado em voluntários sadios.
Medicamentos que podem afetar os sinais e sintomas de hipoglicemia
Os sinais e sintomas de hipoglicemia podem ser atenuados quando betabloqueadores, clonidina, guanetidina e reserpina são coadministrados com AFREZZA®.

7- CUIDADOS DE ARMAZENAMENTO DO MEDICAMENTO
Medicamento fechado - armazenar sob refrigeração (2 - 8°C). O prazo de validade de AFREZZA® é de 24 meses.

Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido.
Guarde-o em sua embalagem original.
Medicamento em uso:
Após aberto, armazenar em temperatura de 15 a 30°C, por:

Armazenamento do inalador:
Armazenar entre 2-25°C; excursões permitidas. O inalador pode ser armazenado refrigerado, mas deve ser colocado em temperatura ambiente antes do uso.
Manuseio:
Antes do uso, os refis devem ser deixados a temperatura ambiente por 10 minutos.
Características físicas e organolépticas
Refis de AFREZZA®
AFREZZA® consiste de refis plásticos de uso único preenchidos com um pó branco contendo insulina (humana), a qual é administrada por via inalatória oral, usando apenas o inalador para AFREZZA®.
Os refis de AFREZZA® contêm insulina humana produzida por tecnologia do DNA recombinante usando uma cepa laboratorial não patogênica de Escherichia coli (K12).
A insulina é adsorvida em partículas carreadoras consistindo de fumaril dicetopiperazina (FDKP) e polissorbato 80.
AFREZZA® pó para inalação é um pó seco fornecido como refis de 4 unidades, 8 unidades ou 12 unidades. Os refis são codificados por cor, azul para 4 unidades, verde para 8 unidades e amarelo para 12 unidades
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

8- POSOLOGIA E MODO DE USAR
Via de administração
AFREZZA® só deve ser administrado por via inalatória oral usando inalador AFREZZA®.
AFREZZA® é administrado usando uma única inalação por refil.
Informação de dose
AFREZZA® é uma formulação de pó seco de insulina humana que está disponível em refis de uso único preenchidos de 4 unidades, 8 unidades e 12 unidades.
Administrar AFREZZA® no início da refeição.
Ajustes de dose podem ser necessários na troca de uma outra insulina para AFREZZA® (ver "Advertências e Precauções").
Modo de Usar
AFREZZA® está disponível em 3 concentrações e os refis são codificados por cor (Veja Figura A):
4 unidades (refil azul)
8 unidades (refil verde)
12 unidades (refil amarelo)
Cada refil é marcado com "afrezza" e "4 unidades", "8 unidades", ou "12 unidades".

• Se a sua dose prescrita de AFREZZA® for maior que 12 unidades, você precisará usar mais de 1 refil.
• Se você precisar usar mais de um refil para sua dose, jogue fora o refil usado antes de pegar um novo. Você percebe que um refil foi usado porque o receptáculo do refil se move para o centro após o uso.
Não tente abrir os refis de AFREZZA®. O inalador AFREZZA® abre o refil automaticamente durante o uso.
• Os refis de AFREZZA® devem ser usados apenas com o inalador AFREZZA®. Não tente aspirar o pó de insulina AFREZZA® de outra maneira. Não coloque refis em sua boca e não engula os refis.
• Use apenas 1 inalador AFREZZA® por vez. O mesmo inalador deve ser usado para refis de 4 unidades, 8 unidades ou 12 unidades.
• Armazene o inalador em um local seco e limpo com o bocal coberto até a próxima dose.
• Jogue fora o inalador AFREZZA® após 15 dias de uso e utilize um novo.
Se você tiver problemas ou se o inalador AFREZZA® quebrar e você precisar de um novo, ligue para 0800-057-2466
Conheça seu inalador AFREZZA®:

Cada embalagem do medicamento contém 2 inaladores, embalados individualmente em um envoltório de plástico transparente. O inalador está totalmente montado com uma tampa removível do bocal. O inalador AFREZZA® pode ser usado por até 15 dias a partir do primeiro dia de uso. Após 15 dias de uso, o inalador deve ser descartado e substituído por um novo inalador.
Conheça seus refis AFREZZA®:

Cada cartela de blister contém 5 tiras de blister separadas por perfurações para um total de 15 refis. Para conveniência, as perfurações permitem aos usuários remover uma única tira contendo 3 refis. Duas cartelas contendo refis de uma mesma concentração são embaladas em um envelope de papel laminado (30 refis por envelope de papel laminado).








Posologia
AFREZZA® é uma insulina inalada de ação rápida para administração no início da refeição.
A dosagem com AFREZZA® é individual e determinada de acordo com as necessidades do paciente. Em pacientes com diabetes tipo 1, AFREZZA® administrado por inalação oral deve ser usado em associação com insulina basal (insulina de ação intermediária ou de ação prolongada administrada pelo menos uma vez por dia). No regime de tratamento basal-bolus, aproximadamente 50% desse requerimento pode ser fornecido por AFREZZA® e o restante por insulina de ação intermediária ou ação prolongada.
A necessidade diária total de insulina individual em adultos pode variar e é geralmente entre 0,5 e 1,6 unidade/kg/dia.
Recomenda-se o monitoramento da glicose no sangue e o ajuste da dose de insulina para obter um controle glicêmico ideal.
O ajuste da dose pode ser necessário se os pacientes realizarem atividade física aumentada, mudarem sua dieta habitual ou durante uma doença concomitante. Os níveis de glicose no sangue devem ser monitorados adequadamente sob essas condições.
A duração da ação irá variar de acordo com a dose.
Pacientes em tratamento basal-bolus que se esquecem de uma dose de refeição são aconselhados a monitorar seu nível de glicose no sangue para decidir se uma dose de insulina é necessária. Os pacientes devem retomar seu esquema de dosagem usual na próxima refeição.
A potência da insulina, incluindo AFREZZA®, é expressa em unidades.
Dosagem:
Inicial
Etapa 1 - Dose prandial inicial:
Indivíduos virgens para tratamento com insulina: começar com 4 unidades de AFREZZA® em cada refeição.
Indivíduos usando insulina subcutânea prandial: determinar a dose apropriada de AFREZZA® para cada refeição convertendo a dose injetável usando a Figura 2.
Indivíduos usando insulina subcutânea em pré-mistura: estimar a dose de insulina prandial injetável dividindo metade da dose diária total desta insulina pré-misturada injetável igualmente entre as três refeições do dia Converter cada dose prandial injetável estimada para uma dose apropriada de AFREZZA® usando a Figura 2. Administrar a outra parte da dose injetável de insulina em pré-mistura total diária como insulina basal injetável.
Etapa 2 - Ajuste de dose prandial
• Ajustar a dose de AFREZZA® com base nas necessidades metabólicas individuais, resultados de monitorização da glicemia e meta do controle glicêmico.
• Ajustes de dose podem ser necessários com mudanças na atividade física, mudanças no padrão de refeições (exemplo: conteúdo de macronutrientes ou momento da ingestão de alimentos), mudanças na função renal ou hepática ou durante doença aguda (ver "Advertências e Precauções").
• Monitorar cuidadosamente a glicemia em pacientes requerendo doses altas de AFREZZA®. Se, nestes pacientes, o controle da glicemia não for alcançado com doses aumentadas de AFREZZA®, considerar o uso de insulina prandial subcutânea.

Pacientes com diabetes mellitus tipo 1
A dose inicial recomendada em pacientes sem tratamento prévio com insulina e com diabetes tipo 1 é aproximadamente 50% da dose diária total de insulina e deve ser dividida entre as refeições com base no tamanho e composição das refeições. O restante da dose diária total de insulina deve ser administrado como insulina de ação intermediária ou ação prolongada.
Pacientes com diabetes mellitus tipo 2
A dose inicial sugerida para pacientes sem tratamento prévio com insulina é de 4 unidades em uma ou mais refeições. A titulação subsequente dependerá do alvo glicêmico individual e do tamanho e composição das refeições.
Administração de AFREZZA® para doses excedendo 12 unidades
Para doses de AFREZZA® excedendo 12 unidades, é necessária a inalação de múltiplos refis. Para alcançar a dose prandial total requerida, os pacientes podem usar uma combinação de refis de 4 unidades, 8 unidades e 12 unidades. Exemplos de combinações de refis para dose de até 24 unidades são mostradas na Figura 2. Para doses acima de 24 unidades, combinações de múltiplos refis diferentes podem ser usadas.
Ajuste de dose devido a interações medicamentosas
Ajustes de dose podem ser necessários quando AFREZZA® for coadministrado com certos medicamentos (ver "Interações Medicamentosas").
Avaliação da função do pulmão antes da administração
AFREZZA® é contraindicado em pacientes com doença pulmonar crônica devido ao risco de broncoespasmo agudo nestes pacientes. Antes de iniciar o uso de AFREZZA®, conduza histórico médico, exame físico e espirometria (VEF1) em todos os pacientes para identificar doença pulmonar potencial (ver "Contraindicações e Advertências e Precauções").
Populações especiais
Pacientes idosos (≥ 65 anos)
Nenhuma diferença geral na segurança ou eficácia foi observada entre pacientes acima de 65 anos e nos pacientes mais jovens. A experiência terapêutica em pacientes ≥ 75 anos é limitada.
Insuficiência renal e hepática
A insuficiência renal ou hepática pode reduzir as necessidades de insulina do paciente. Em pacientes com insuficiência renal ou hepática, o monitoramento de glicose deve ser intensificado e a dose ajustada individualmente.
População pediátrica
A segurança e eficácia de AFREZZA® em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos não foram estabelecidas. Nenhuma recomendação sobre uma posologia pode ser feita.
Transferência de outros medicamentos insulínicos
O monitoramento próximo da glicose é recomendado durante a transferência de outras insulinas nas refeições e nas semanas iniciais seguintes. A conversão de outra insulina na hora das refeições pode ser feita na base de unidade para unidade. A transferência de um paciente de outro tipo, marca ou fabricante de insulina para AFREZZA® deve ser feita sob supervisão médica e pode resultar na necessidade de uma mudança na dosagem.
As doses e o horário da medicação simultânea de insulina de ação intermediária ou de ação prolongada ou outro tratamento antidiabético concomitante, poderão ser ajustados.
Este medica

mento não deve ser cortado.
Não abrir os refis do medicamento.
O inalador AFREZZA® abre o refil automaticamente durante o uso.

9- REAÇÕES ADVERSAS
As frequências são definidas como: reações adversas muito frequentes (ocorrem em mais de 10% dos pacientes que utilizam este medicamento), frequentes (ocorrem entre 1% e 10% dos pacientes que utilizam este medicamento), pouco frequentes (ocorrem entre 0,1% e 1% dos pacientes que tomam este medicamento), raras (ocorrem em 0,01% a 0,1% dos pacientes que utilizam este medicamento), muito raras (ocorrem em menos de 0,01% dos pacientes que utilizam este medicamento), desconhecidas (não se pode calcular a partir dos dados disponíveis).
Experiência em estudos clínicos
Devido aos estudos clínicos terem sido conduzidos sob condições amplamente variáveis, a incidência de reações adversas relatadas nos estudos clínicos do medicamento pode não diretamente comparável à incidência relatada em estudos clínicos de outros medicamentos e pode não refletir a incidência observada na prática.
Os dados descritos abaixo refletem a exposição de 3017 pacientes ao AFREZZA® e incluem 1026 pacientes com diabetes tipo 1 e 1991 pacientes com diabetes tipo 2. A duração média de exposição foi de 8,17 meses para a população em geral, 8,16 meses e 8,18 meses para pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, respectivamente. Na população geral, 1874 foram expostos ao AFREZZA® por 6 meses e 724 por mais de 1 ano. 620 e 1254 pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, respectivamente, foram expostos ao AFREZZA® por até 6 meses. 238 e 486 pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2, respectivamente, foram expostos ao AFREZZA® por mais de um ano (exposição média = 1,8 anos). AFREZZA® foi estudado em estudos controlados com placebo e estudos ativamente controlados (n=3 e n=10, respectivamente).
A idade média da população foi 50,2 anos e 20 pacientes tinham mais que 75 anos de idade. 50,8% da população eram homens (sexo masculino); 82,6% eram brancos, 1,8% asiáticos, 4,9% negros ou afro-americanos e 9,7% hispânicos. Na linha basal, a população com diabetes tipo 1 tinha diabetes por uma média de 16,6 anos e HbA1c de 8,3% e a população com diabetes tipo 2 tinha diabetes por uma média de 10,7 anos e HbA1c de 8,8%. Na linha basal, 33,4% da população relataram neuropatia periférica, 32,0% relataram retinopatia e 19,6% tinham histórico de doença cardiovascular.
A Tabela 4 abaixo mostra reações adversas, excluindo hipoglicemia, associada com o uso de AFREZZA® no grupo de estudos clínicos controlados em pacientes com diabetes tipo 2. Estas reações adversas não estavam presentes na linha de base, elas ocorreram mais comumente no grupo AFREZZA® do que no grupo placebo e/ou comparador e em pelo menos 2% dos pacientes tratados com AFREZZA®.

A Tabela 5 mostra reações adversas, excluindo hipoglicemia, associadas com o uso de AFREZZA® no grupo de estudos clínicos controlados ativamente em pacientes com diabetes tipo 1. Estas reações adversas não estavam presentes na linha de base, elas ocorreram mais comumente no grupo AFREZZA® do que no comparador e em pelo menos 2% dos pacientes tratados com AFREZZA®.

Hipoglicemia
Hipoglicemia é a reação adversa mais comum observada em pacientes usando insulina, incluindo AFREZZA®. A incidência de hipoglicemia severa e não severa de AFREZZA® versus placebo em pacientes com diabetes tipo 2 é mostrada na Tabela 6. Um evento hipoglicêmico foi registrado se o paciente relatou sintomas de hipoglicemia com ou sem um valor de glicose sanguínea consistente com hipoglicemia. Hipoglicemia severa foi definida como um evento com sintomas consistentes com hipoglicemia requerendo assistência de outra pessoa e associado com valor de glicemia consistente com hipoglicemia ou com recuperação imediata após tratamento para hipoglicemia.

Tosse
Aproximadamente 27% dos pacientes tratados com AFREZZA® relataram tosse (muito comum), comparado a aproximadamente 5,2% de pacientes tratados com comparador (comum). Em estudos clínicos, tosse foi a razão mais comum para descontinuação da terapia com AFREZZA® (2,8% dos pacientes tratados com AFREZZA®).
Declínio da Função Pulmonar
Em estudos clínicos durando até 2 anos, excluindo pacientes com doença crônica pulmonar, pacientes tratados com AFREZZA® tiveram um declínio 40 mL maior (95% CI: -80, -1), que o declínio da linha basal no volume expiratório forçado em um segundo (VEF1) comparado a pacientes tratados com tratamentos comparadores antidiabetes. O declínio ocorreu durante os primeiros 3 meses de terapia e persistiu ao longo de 2 anos (Figura 3). Um declínio no VEF1 de ≥ 15% ocorreu em 6% dos sujeitos tratados com AFREZZA® (comum) comparado com 3% dos sujeitos tratados com comparador (comum).

Ganho de peso
Ganho de peso pode ocorrer com algumas terapias baseadas em insulina, incluindo AFREZZA®, com frequência desconhecida. O ganho de peso foi atribuído aos efeitos anabólicos da insulina e diminuição da glicosúria. Em um estudo clínico com pacientes diabéticos tipo 2 houve uma média de ganho de peso de 0,49 kg dentre os pacientes tratados com AFREZZA® comparados com uma média de perda de peso de 1,13 kg dentre pacientes tratados com placebo.
Produção de anticorpos
Aumentos na concentração de anticorpos anti-insulina foram observados em pacientes tratados com AFREZZA®. Aumentos nos anticorpos anti-insulina são observados mais frequentemente com AFREZZA® do que com insulinas prandiais injetadas subcutaneamente. Pareceu haver um aumento médio menor de anticorpos anti-insulina em indivíduos que tomavam AFREZZA e tinham < 65 anos de idade, de um grupo racial não-caucasiano, e indivíduos na Europa Ocidental, enquanto os valores médios não mudaram muito. Os números em cada um desses subgrupos são pequenos e vários indivíduos com altos níveis de anticorpos anti-insulina distorcem os valores médios para cima, tornando difíceis as conclusões estatísticas válidas relacionadas às diferenças. A presença de anticorpos não se correlacionou com eficácia reduzida, como medido por HbA1c e glicose plasmática em jejum, ou reações adversas específicas.
Experiência pós-comercialização
As reações adversas a seguir foram identificadas durante o uso pós-aprovação de AFREZZA®. Como essas reações são relatadas voluntariamente por uma população de tamanho incerto, nem sempre é possível estimar com segurança sua frequência ou estabelecer uma relação causal com a exposição ao medicamento: broncoespasmo.
Atenção: este produto é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis, mesmo que indicado e utilizado corretamente, podem ocorrer eventos adversos imprevisíveis ou desconhecidos.
Nesse caso, notifique ao Sistema de Notificação de Eventos Adversos a Medicamentos - VIGIMED, disponível em http://portal.anvisa.gov.br/vigimed, ou para a Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

10- SUPERDOSE
Administração de insulina em excesso pode causar hipoglicemia e hipocalemia (ver "Advertências e Precauções").
Episódios moderados de hipoglicemia podem usualmente ser tratados com glicose oral. Ajustes na dosagem do medicamento, padrões de refeições, ou exercícios podem ser necessários. Os sinais e sintomas que podem indicar baixa quantidade de açúcar no sangue incluem: tontura, sudorese, confusão, dor de cabeça, visão turva, fala arrastada, tremores, batimentos cardíacos rápidos, ansiedade, irritabilidade ou mudança de humor e fome.
Episódios severos de hipoglicemia com coma, convulsões ou comprometimento neurológico podem ser tratados com glucagon intramuscular/subcutâneo ou glicose intravenosa concentrada. Após aparente recuperação clínica da hipoglicemia, pode ser necessária observação continuada e ingestão adicional de carboidratos para evitar a recorrência de hipoglicemia. Hipocalemia deve ser corrigida apropriadamente.
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.

Dizeres legais.

MS: 1.3348.0002
Venda sob prescrição médica.
Esta bula foi aprovada pela Anvisa em 03/06/19

Princípios Ativos de Afrezza

Patologias de Afrezza

Laboratório que produce Afrezza