TAXOL®

B-MS

paclitaxel

Antineoplásico.

Apresentações.

TAXOL (paclitaxel) é apresentado na forma farmacêutica de concentrado para injeção. Cada frasco-ampola de 5 mL ou 16,7 mL ou 50 mL contém 30 mg, 100 mg ou 300 mg de paclitaxel, respectivamente. Cada mL da solução, estéril e não-pirogênica, contém 6 mg de paclitaxel.
É apresentado em embalagem contendo 1 frasco-ampola.
USO INTRAVENOSO SOMENTE
USO ADULTO

Composição.

Cada frasco-ampola de 5 mL ou 16,7 mL ou 50 mL contém 30 mg, 100 mg ou 300 mg de paclitaxel, respectivamente. Cada mL da solução, estéril e não-pirogênica, contém 6 mg de paclitaxel, 527 mg de óleo de rícino polioxietilado e 49,7% (v/v) de álcool desidratado.

Indicações.

Carcinoma de Ovário1
-
Terapia de primeira linha em combinação com um composto de platina para o tratamento do carcinoma avançado de ovário.
-Terapia de segunda linha para o tratamento do carcinoma avançado de ovário.
Câncer de Mama2
-Tratamento adjuvante do câncer de mama linfonodo positivo, administrado em sequência a uma terapia padrão combinada.
- Tratamento de primeira linha após recidiva da doença dentro de 6 meses de terapia adjuvante. A terapia anterior deve incluir uma antraciclina, a menos que clinicamente contraindicada.
- Terapia de primeira linha em câncer avançado ou metastático de mama, em combinação com trastuzumab, em pacientes com super expressão do HER-2 em níveis de 2+ e 3+ como determinado por imunohistoquímica.
- Terapia de segunda linha após falha da quimioterapia combinada para doença metastática. A terapia anterior deve incluir uma antraciclina, a menos que clinicamente contraindicada.
Câncer de Não-pequenas Células do Pulmão3
- Tratamento de primeira linha em combinação com um composto de platina ou como agente único para o tratamento do câncer de não-pequenas células do pulmão em pacientes que não são candidatos a cirurgia e/ou radioterapia com potencial de cura.
Sarcoma de Kaposi
-
Tratamento de segunda linha no sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS4.
1 CID C56 - Neoplasia maligna do ovário.
2 CID C50 - Neoplasia maligna da mama.
3 CID C34 - Neoplasia maligna dos brônquios e dos pulmões.
4 CID B21.0 - Doença pelo HIV resultando em sarcoma de Kaposi.

Resultados de eficácia.

Carcinoma de ovário
- Terapia de primeira linha:
A segurança e eficácia do TAXOL acompanhado por cisplatina em pacientes com carcinoma de ovário avançado e sem quimioterapia prévia foram avaliadas em 2 estudos FASE III multicêntricos, randomizados e controlados. Em um estudo do INTERGRUPO conduzido pela Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento de Câncer que envolvem o Grupo Escandinavo NOCOVA, o Instituto Nacional de Câncer do Canadá e o Grupo Escocês, 680 pacientes com estágio da doença IIB-C, III, ou IV (ressecção ampla ótima ou não ótima) receberam infusão de TAXOL 175 mg/m2 em um período de 3 horas seguida por cisplatina 75 mg/m2 (Tc) ou ciclofosfamida 750 mg/m2 seguidos por cisplatina 75 mg/m2 (Cc) por uma mediana de seis ciclos.
Embora o protocolo permitisse uma terapia adicional, somente 15% dos pacientes receberam ambas as drogas por nove ou mais ciclos. Em um estudo conduzido pelo Grupo de Oncologia Ginecológica (GOG), 410 pacientes com Estágio III ou IV da doença ( > 1 cm de doença residual após laparotomia para estadiamento ou metástase à distância) receberam infusão de TAXOL 135 mg/m2 num período de 24 horas seguido por cisplatina 75 mg/m2 ou, senão ciclofosfamida 750 mg/m2 seguido por cisplatina 75 mg/m2 por 6 ciclos.
Em ambos os estudos, pacientes tratados com TAXOL em combinação com cisplatina tiveram um taxa de resposta significativamente maior, um tempo maior para progressão e um tempo de sobrevida maior, comparado com a terapia padrão. Estas diferenças também foram significativas para o subgrupo de pacientes no estudo do Intergrupo com doença não otimamente ressecada, embora o estudo não tenha sido totalmente capacitado para análise de subgrupo (Tabelas 1 e 2).



O perfil de eventos adversos para os pacientes que receberam TAXOL, em combinação com cisplatina nestes estudos, foi qualitativamente consistente com o que foi observado na análise dos dados dos 812 pacientes tratados unicamente com TAXOL em 10 estudos clínicos.
-Terapia de segunda linha: Dados de cinco estudos clínicos fase I e II (189 pacientes), um estudo de FASE III multicêntrico, randomizado (407 pacientes), assim como a análise dos dados de mais de 300 pacientes envolvidos em um programa de tratamento de um centro de referência foram usados para sustentar o uso de TAXOL nos pacientes que tiveram falha inicial ou subsequente da quimioterapia para carcinoma de ovário metastático. Dois dos estudos FASE II (92 pacientes) utilizaram uma dose inicial de 135 a 170 mg/m2 na maioria dos pacientes ( > 90%), que receberam infusão contínua num período de 24 horas. As taxas de resposta destes dois estudos foram 22% (lC de 95%: 11 a 37%) e 30% (lC de 95%: 18 a 46%) com um total de 6 respostas completas e 18 parciais em 92 pacientes. A duração mediana da resposta global nestes dois estudos medidos no primeiro dia do tratamento foi de 7,2 meses (faixa: 3,5-15,8 meses) e 7,5 meses (faixa: 5,3-17,4 meses), respectivamente. A sobrevida mediana foi de 8,1 meses (faixa: 0,2-36,7 meses) e 15,9 meses (faixa: 1,8-34,5+ meses).
O estudo de FASE III teve um desenho bi-fatorial e comparou a eficácia e segurança do TAXOL, administrado em 2 diferentes doses (135 ou 175 mg/m2) e programações (3 ou 24 horas de infusão). A taxa de resposta global para 407 pacientes foi 16,2% (95% lC: 12,8 a 20,2%), com 6 respostas completas e 60 respostas parciais. A duração da resposta medida no primeiro dia de tratamento foi de 8,3 meses (faixa: 3,2-21,6 meses). O tempo mediano da progressão foi de 3,7 meses (faixa: 0,1+- 25,1+ meses). A sobrevida mediana foi de 11,5 meses (faixa: 0,2-26,3+ meses). As taxas de resposta, a sobrevida mediana e o tempo mediano de progressão para os 4 braços estão na tabela a seguir.

Análises foram realizadas conforme planejado no desenho do estudo bi-fatorial descrito no protocolo, comparando as duas doses (135 ou 175 mg/m2), independentemente do esquema (3 ou 24 horas) e os dois esquemas indepentemente da dose.
Os pacientes que receberam a dose de 175 mg/m2 tiveram uma taxa de resposta similar aos que receberam a dose de 135 mg/m2 18% vs. 14% (p=0,28). Não foi detectada nenhuma diferença na taxa de resposta quando comparado o período de infusão de 3 horas com o período de 24 horas: 15% vs. 17% (p=0,50).
Pacientes que receberam a dose de 175 mg/m2 de TAXOL tiveram um maior tempo de progressão do que aqueles que receberam a dose de 135 mg/m2 de TAXOL: mediana de 4,2 contra 3,1 meses (p= 0,03). O tempo mediano de progressão para os pacientes que receberam infusão de 3 horas contra 24 horas foi de 4,0 meses contra 3,7 meses, respectivamente. A sobrevida mediana foi de 11,6 meses em pacientes que receberam dose de 175 mg/m2 de TAXOL e 11,0 meses em pacientes que receberam a dose de 135 mg/m2 (p=0,92). A sobrevida mediana foi de 11,7 meses em pacientes que receberam infusão de TAXOL em um período de 3 horas de infusão e 11,2 meses em pacientes que receberam infusão em um período de 24 horas (p=0,91). Estas análises estatísticas devem ser vistas com cautela devido às múltiplas comparações realizadas.
TAXOL permaneceu eficaz em pacientes que desenvolveram resistência à terapia com platina (definido como tumor progressivo ou reincidência do tumor dentro de 6 meses após conclusão de terapia com platina), com taxas de respostas de 14% na FASE III e 31% nas Fases I e II dos estudos clínicos. O perfil dos eventos adversos neste estudo FASE III foi consistente com aquele observado na análise de dados dos 812 pacientes tratados em 10 estudos clínicos.
Os resultados deste estudo randomizado suportam o uso de TAXOL nas doses de 135 a 175 mg/m2, administrados por infusão intravenosa num período de 3 horas. Estas doses administradas por infusão num período de 24 horas demonstraram maior toxicidade. Entretanto, o estudo não tinha poder suficiente para determinar se uma determinada dose e esquema produziram eficácia superior.
Câncer de mama
-Terapia Adjuvante
Um estudo Intergrupo de FASE III (Cancer and Leukemia Group B [CALGB], Eastern Cooperative Oncology Group
[ECOG], North Central Cancer Treatment Group
[NCCTG] e o Southwest Oncology Group [SWOG]) randomizou 3170 pacientes com carcinoma de mama linfonodo positivo para terapia adjuvante com TAXOL ou sem quimioterapia adicional após quatro ciclos de doxorrubicina e ciclofosfamida (AC). Este estudo multicêntrico foi conduzido em mulheres com linfonodos histologicamente positivos após mastectomia ou mastectomia segmentada e dissecação linfonodal O estudo fatorial 3 x 2 foi projetado para avaliar a eficácia e segurança de três níveis diferentes de doses de doxorrubicina (A) e para avaliar o efeito da adição de TAXOL administrado após o término da terapia (AC).
Após estratificação do número de linfonodos positivos (1-3, 4-9, ou 10+), os pacientes foram randomizados para receber 600 mg/m2 de ciclofosfamida e doxorrubicina na dose de 60 mg/m2 (no dia 1), 75 mg/m2 (em duas doses divididas nos dias 1 e 2) ou 90 mg/m2 (em duas doses divididas nos dias 1 e 2 com suporte profilático de G-CSF e ciprofloxacina) a cada 3 semanas por quatro ciclos e TAXOL 175 mg/m2 com infusão de 3 horas a cada 3 semanas por quatro ciclos adicionais ou sem quimioterapia adicional. Os pacientes com receptores hormonais positivos para receptores hormonais receberam tratamento subsequente com tamoxifeno (20 mg por dia por 5 anos); pacientes que passaram por mastectomia segmentada antes do início do estudo, receberam tratamento radioterápico na mama após a recuperação das toxicidades relacionadas ao tratamento.
Por ocasião desta análise, o acompanhamento mediano foi de 30,1 meses. Dos 2066 pacientes com receptor hormonal positivo, 93% receberam tamoxifeno. As análises primárias de sobrevida livre de doença e sobrevida global empregaram modelos Cox multivariados, nos quais incluíram os seguintes fatores: administração de TAXOL, dose de doxorrubicina, número de linfonodos positivos, tamanho do tumor, menopausa e presença de receptores de estrogênio. Baseado no modelo de sobrevida livre de doença, os pacientes que receberam tratamento AC seguido por TAXOL e tiveram uma redução de 22% no risco de recorrência da doença comparado aos pacientes randomizados com apenas o tratamento AC (Razão de risco [HR] = 0,78, 95% IC 0,67-0,91, p=0,0022). Os pacientes também tiveram uma redução de 26% no risco de morte (HR = 0,74, 95% IC 0,60-0,92, p=0,0065). Para sobrevida livre de doença e sobrevida global, os valores de p não foram ajustados para análises intermediárias.
O aumento da dose de Doxorrubicina acima de 60 mg/m2 não alterou o efeito na sobrevida livre de doença ou na sobrevida global.
-Análise dos subgrupos: Os subgrupos foram definidos através de variáveis de importância prognóstica conhecida no carcinoma de mama, incluindo número de linfonodos positivos, tamanho do tumor, status dos receptores hormonais e status da menopausa. Estas análises devem ser interpretadas com cuidado, uma vez que o achado mais seguro é o resultado do estudo global.
Em geral, uma redução do risco similar à redução global foi observada com TAXOL, tanto para a sobrevida livre de doença quanto para a sobrevida global em todos os maiores subgrupos com apenas uma exceção, pacientes com tumores com receptores hormonais positivos apresentaram uma menor redução no risco (HR = 0,92) para sobrevida livre de doença com TAXOL do que outros grupos. Os resultados de análises do subgrupo estão demonstrados na tabela a seguir:

As análises retrospectivas dos subgrupos sugerem que o efeito benéfico do TAXOL foi claramente estabelecido em subgrupos receptores-negativos, mas o beneficio em pacientes receptores-positivos ainda não está claro. Em relação à menopausa, o benefício do TAXOL é consistente (vide Tabela 4).
O perfil dos eventos adversos para pacientes que receberam TAXOL após terapia AC foi consistente com o observado na análise dos dados dos 812 pacientes tratados apenas com TAXOL em 10 estudos clínicos.
-Após falha da quimioterapia inicial
Dados de 83 pacientes avaliados em 3 estudos abertos FASE II e de 471 pacientes incluídos em um estudo randomizado FASE III foram utilizadas para sustentar o uso de TAXOL em pacientes com carcinoma de mama metastático.
Estudos FASE II abertos: Dois estudos foram conduzidos com 53 pacientes previamente tratados com no máximo um regime quimioterápico anterior. TAXOL foi administrado nestes dois estudos com infusão de 24 horas com doses iniciais de 250 mg/m2 (com suporte G-CSF) ou 200 mg/m2. As taxas de respostas foram 57% (95% IC: 37 a 75%) e 52% (95% IC: 32 a 72%), respectivamente. O terceiro estudo FASE II foi conduzido em pacientes pré tratados extensivamente que apresentaram falha na terapia com medicamentos da classe das antraciclinas que tinham recebido um mínimo de dois regimes de quimioterapia para o tratamento de doença metastática. A dose de TAXOL foi de 200 mg/m2 com infusão de 24 horas de suporte G-CSF. Nove dos 30 pacientes apresentaram uma resposta parcial, para uma taxa de resposta de 30 % (95% IC: 15 a 50%).
Estudo FASE III randomizado: Este estudo multicêntrico foi conduzido em pacientes previamente tratados com um ou dois regimes quimioterápicos. Os pacientes foram randomizados para receber TAXOL na dose de 175 mg/m2 ou 135 mg/m2 administrados num período de infusão de 3 horas. Em 471 pacientes envolvidos na pesquisa, 60 % apresentaram doenças sintomáticas com estado de desempenho insuficiente por ocasião do início do estudo (performance status) e 73% pacientes apresentavam metástase visceral. Estes pacientes apresentavam falha na quimioterapia anterior tanto no tratamento adjuvante (30%), como para a doença metastática (39%) ou a ambos (31%). Sessenta e seis por cento dos pacientes apresentavam exposição prévia a medicamentos da classe das antraciclinas e 23% deles apresentavam resistência considerável da doença à esta classe de agentes.
A taxa de resposta global para os 454 pacientes avaliáveis foi de 26% (95% IC: 22 a 30%), com 17 respostas completas e 99 respostas parciais. A duração mediana da resposta avaliada desde o primeiro dia de tratamento foi de 8,1 meses (faixa: 3,4-18,1meses). No total de 471 pacientes, o tempo mediano de progressão foi de 3,5 meses (faixa: 0,03-17,1 meses). A sobrevida mediana foi de 11,7 meses (faixa: 0-18,9 meses).
As taxas de resposta, sobrevida mediana e tempo mediano de progressão para os 2 braços do estudo estão demonstrados na tabela a seguir:

O perfil dos eventos adversos dos pacientes que receberam apenas TAXOL no estudo FASE III foi consistente com o perfil observado na análise de dados dos 812 pacientes tratados em 10 estudos clínicos.
- Terapia de primeira linha em câncer avançado ou metastático de mama, em combinação com trastuzumab, em pacientes com super expressão do HER-2 em níveis de 2+ e 3+ como determinado por imunohistoquímica
Há evidências suficientes de que a eficácia observada com a combinação de Trastuzumab e TAXOL na terapia de primeira linha da doença metastática resulta de uma contribuição significativa tanto do Trastuzumab quanto do TAXOL. Os benefícios superam os riscos desta terapia em pacientes com câncer de mama metastático com superexpressão de HER2. Isso é demonstrado através de uma melhora significativa na eficácia em comparação ao TAXOL isolado e aos dados históricos sobre o agente isolado Trastuzumab. Todos os subgrupos clinicamente estudados pareceram se beneficiar do tratamento com a associação do Trastuzumab em termos de taxa de resposta tumoral e tempo para a progressão da doença. Entretanto, os pacientes que têm um escore de 3+ de superexpressão de HER-2 apresentaram maior benefício que aqueles que têm um escore de 2+.
Câncer de Não-pequenas Células do Pulmão (CNPCP)
Em estudo Fase III, aberto, randomizado e conduzido pelo ECOG, 599 pacientes foram randomizados com TAXOL (T) na dosagem de 135 mg/m2 com infusão de 24 horas em combinação com cisplatina (c) 75 mg/m2, com TAXOL (T) na dosagem de 250 mg/m2 com infusão de 24 horas em combinação com cisplatina (c) 75 mg/m2 com suporte G-CSF, ou cisplatina (c) 75 mg/m2 no dia 1, seguido por etoposídeo (VP) 100 mg/m2 nos dias 1, 2, e 3 (controle).
As taxas de resposta, o tempo mediano para progressão, a sobrevida mediana e as taxas de 1 ano de sobrevida estão descritos na tabela a seguir. Os valores de p fornecidos não foram ajustados para múltiplas comparações. Houve diferenças estatisticamente significativas a favor de cada um dos braços de TAXOL + cisplatina, para a taxa de resposta e tempo de progressão da doença.
Não houve diferenças estatisticamente significativas na sobrevida entre o braço TAXOL + cisplatina e o braço cisplatina + etoposídeo.

No estudo ECOG, o questionário da Avaliação Funcional da Terapia de Câncer do Pulmão (FACT-L) teve sete sub-escalas que mediram a avaliação subjetiva do tratamento. Das sete, a sub-escala dos sintomas específicos do câncer de pulmão favoreceu o braço TAXOL 135 mg/m2 (24 horas) + cisplatina, comparado ao braço cisplatina + etoposídeo. Para todos os outros fatores, não houve diferença entre os grupos de tratamento.
O perfil dos eventos adversos dos pacientes que receberam TAXOL em combinação com cisplatina no estudo em geral foi consistente com o perfil observado na análise de dados dos 812 pacientes tratados apenas com TAXOL, em 10 estudos clínicos realizados.
Sarcoma de Kaposi Relacionado à AIDS
Dados de dois estudos abertos FASE II suportam o uso de TAXOL como segunda linha de tratamento em pacientes com sarcoma de Kaposi Relacionado à AIDS. Cinquenta e nove dos 85 pacientes envolvidos nestes estudos receberam previamente terapia sistêmica, incluindo Interferon Alfa (32%), DaunoXome ® (31%), DOXIL® (2%) e quimioterapia com doxorrubicina (42%), sendo que 64 % haviam recebido medicamentos da classe das antraciclinas. Oitenta e cinco por cento dos pacientes pré-tratados progrediram ou não toleraram a terapia sistêmica prévia.
No estudo CA 139-174, os pacientes receberam TAXOL 135 mg/m2 com infusão de 3 horas a cada 3 semanas (intensidade da dose pretendida 45 mg/ m²/semana). Os pacientes receberam 155 mg/m2 e 175 mg/m2 em ciclos subsequentes, caso nenhuma toxicidade dose limitante fosse observada.
Fatores de crescimento hematopoiético não foram utilizados inicialmente. No estudo CA 139-281 os pacientes receberam TAXOL 100 mg/m2 com infusão de 3 horas a cada 2 semanas (intensidade da dose pretendida 50 mg/ m²/semana). Neste estudo os pacientes poderiam receber suporte hematopoiético antes de iniciar a terapia com TAXOL, ou este suporte poderia ser iniciado como indicado; a dose de TAXOL não foi aumentada. A intensidade da dose de TAXOL utilizado nesta população foi menor do que a intensidade da dose recomendada para outros tumores sólidos.
Todos os pacientes apresentavam doenças disseminadas e de baixo risco. Aplicando os critérios da escala (ACTG) para os pacientes submetidos à terapia sistêmica prévia, 93 % eram de baixo risco em relação à extensão da doença (T1), 88 % com a contagem de CD4 < 200 células/mm3 (I1) e considerando respectivas doenças sistêmicas 97 % apresentavam baixo risco (S1).
Todos os pacientes no estudo CA 139-174 apresentavam um status do desempenho Karnofsky de 80 ou 90 no valor basal; no estudo CA 139-281, havia 26 (46%) pacientes com um status do desempenho Karnofsky de 70 ou pior no valor basal.

Embora a intensidade da dose planejada em dois estudos tenha sido ligeiramente diferente (45 mg/m2/semana no estudo CA 139-174 e 50 mg/m2/semana no estudo CA 139-281), a intensidade da dose administrada foi de 38-39 mg/m2/ semana em ambos estudos, com uma variação similar (20-24 a 51-61).
-Eficácia: A eficácia do TAXOL foi avaliada através da resposta tumoral cutânea, de acordo com os critérios da Emenda da ACTG e também através da busca de evidências de benefícios clínicos aos pacientes em 6 domínios de sintomas e/ou condições que estivessem comumente relacionadas ao sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS.
-Resposta tumoral cutânea: O objetivo da taxa de resposta era de 59% (95% IC: 46% a 72%) (35 de 59 pacientes) em pacientes com terapia sistêmica prévia. As respostas cutâneas foram primariamente definidas como rebaixamento de mais de 50% das lesões previamente elevadas.

O tempo mediano de resposta foi de 8,1 semanas e a duração mediana da resposta medida no primeiro dia de tratamento foi de 10,4 meses (95% IC: 7,0 a 11,0 meses) para os pacientes que previamente receberam terapia sistêmica. O tempo mediano de progressão foi de 6,2 meses (95% lC: 4,6 a 8,7 meses)
Benefícios Clínicos Adicionais: A maioria dos dados dos pacientes beneficiados foi avaliada retrospectivamente (planos para esta análise não foram incluídos nos protocolos dos estudos). No entanto, as descrições clínicas e fotográficas indicaram benefícios claros em alguns pacientes, incluindo melhora da função pulmonar em pacientes com comprometimento pulmonar, melhora na deambulação, resolução de úlceras e diminuição de necessidade de analgésicos em pacientes com Sarcoma de Kaposi nos pés e melhora de lesões faciais e edema em pacientes com SK na face, extremidades e genitália.
Segurança: O perfil dos eventos adversos apresentados pelos pacientes com AIDS avançada ou de baixo risco de Sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS foi, em geral, semelhante ao observado na análise de dados dos 812 pacientes com tumores sólidos.
Nos pacientes imunossuprimidos, entretanto, é recomendada uma menor intensidade de dose de TAXOL e terapia de apoio, incluindo fatores de crescimento hematopoiético em pacientes com neutropenia grave. Pacientes com Sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS podem apresentar toxicidade hematológica mais severa do que em pacientes com tumores sólidos.

Caract. farmacológicas.

TAXOL contém paclitaxel, substância que possui atividade antitumoral. TAXOL é obtido mediante processo de fermentação biossintética natural, ou seja, fermentação de células vegetais (Plant Cell Fermentation - PCF), uma tecnologia exclusiva da Bristol-Myers Squibb que permite células vegetais crescerem naturalmente e realizarem seus processos biossintéticos dentro de um ambiente de fermentação definido e controlado.
Mecanismo de ação
O paclitaxel é um novo agente antimicrotúbulo que promove a agregação dos microtúbulos a partir dos dímeros de tubulina. Ele estabiliza os microtúbulos prevenindo a despolimerização, resultando na inibição da dinâmica normal de reorganização da rede de microtúbulos essencial para as funções celulares. O paclitaxel também induz a formação anormal ou feixe de microtúbulos durante o ciclo celular e múltiplos ásteres de microtúbulos durante a mitose.
Farmacocinética humana
A farmacocinética do paclitaxel foi avaliada em uma série de doses, até 300 mg/m2, e esquemas de infusão, variando de 3 a 24 horas e demonstrou ser não-linear e saturável com um aumento desproporcionalmente grande dos valores de concentração máxima (Cmáx) e área sob a curva (AUC) com o aumento da dose, acompanhado por uma diminuição aparente, relacionada à dose, do clearance corpóreo total.
Após a administração intravenosa, o paclitaxel mostra um declínio bifásico das concentrações plasmáticas. O declínio rápido inicial representa a distribuição para os compartimentos periféricos e a eliminação da droga. A última fase deve-se, em parte, a um efluxo relativamente lento do paclitaxel do compartimento periférico. Em pacientes tratados com doses de 135 e 175 mg/m2 administrados por infusões de 3 e 24 horas, a meia-vida final média variou de 13,1 a 52,7 horas e o clearance corpóreo total variou de 12,2 a 23,8 L/h/m². O volume médio de distribuição no estado de equilíbrio variou de 198 a 688 L/m², indicando uma distribuição extravascular extensa e/ou ligação do paclitaxel aos tecidos.
A variabilidade na exposição sistêmica do paclitaxel, avaliada pela AUC (o-oo) para ciclos de tratamento sucessivos é mínima; não há evidências de acúmulo do paclitaxel quando administrado em múltiplos ciclos de tratamento.
Distribuição
Em média, 89% da droga encontra-se ligada às proteínas séricas; a presença de cimetidina, ranitidina, dexametasona ou difenidramina não altera a taxa de ligação protéica do paclitaxel.
Metabolismo
Estudos in vitro com microssomos hepáticos humanos e pedaços de tecidos demonstraram que o paclitaxel é metabolizado fundamentalmente ao 6a-hidroxipaclitaxel pelo citocromo P450 isoenzima CYP2C8; e a dois metabólitos menores, o 3-p-hidroxipaclitaxel e o 6a,3'-p-diidroxipaclitaxel pelo CYP3A4. In vitro, o metabolismo do paclitaxel a 6a -hidroxipaclitaxel foi inibido por vários agentes (vide 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS). O efeito da disfunção renal sobre a disposição do paclitaxel não foi estudado.
Excreção
Após administração intravenosa de doses de 15 a 275 mg/m2 de TAXOL (paclitaxel) por 1, 6 ou 24 horas de infusão, os valores médios de recuperação urinária cumulativa da droga inalterada variaram de 1,3% a 12,6% da dose. Isto indica um clearance não-renal extenso de paclitaxel. Em 5 pacientes que receberam doses radiomarcadas de 225 ou 250 mg/m2 de TAXOL (paclitaxel) por infusão de 3 horas, 14% da radioatividade foi recuperada na urina e 71% foi excretada nas fezes em 120 horas. A recuperação total da radioatividade variou de 56% a 101% da dose. O paclitaxel representou uma média de 5% da radioatividade recuperada nas fezes, enquanto que os metabólitos, principalmente o 6a-hidroxipaclitaxel, responderam pelo restante.
Insuficiência Hepática
A disposição e toxicidade da infusão de 3 horas de paclitaxel foi avaliada em 35 pacientes com variados graus de função hepática. Pacientes com nível de bilirrubina sérica anormal menor ou igual a 2 vezes o limite superior da normalidade (LSN) que receberam 175 mg/m2 de paclitaxel apresentaram exposição plasmática ao paclitaxel aumentada em relação aos pacientes com nível de bilirrubina sérica normal, mas não com aumento aparente na frequência ou severidade da toxicidade. Em cinco pacientes com nível de bilirrubina sérica total maior que 2 vezes LSN, houve uma incidência maior estatisticamente não significativa de mielossupressão grave, mesmo com dose reduzida (110 mg/m2), mas não foi observado aumento na exposição plasmática. (vide 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Insuficiência Hepática).

Contraindicações.

TAXOL (paclitaxel) é contraindicado em pacientes com histórico de reações graves de hipersensibilidade ao paclitaxel ou ao óleo de rícino polioxietilado.
TAXOL (paclitaxel) não deve ser administrado em pacientes com tumores sólidos que apresentem contagem de neutrófilos basal < 1.500 células/mm³ ou pacientes com sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS com contagem de neutrófilos basal ou subsequente < 1.000 células/mm³ (vide 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR).

Advertências e precauções.

TAXOL (paclitaxel) deve ser administrado sob a supervisão de um médico com experiência na utilização de agentes quimioterápicos.
TAXOL (paclitaxel) deve ser administrado como infusão após diluição. Os pacientes devem ser tratados com corticosteroides, anti-histamínicos e antagonistas H2 antes da administração de TAXOL (paclitaxel) (vide 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR).
TAXOL (paclitaxel) deverá ser administrado antes do composto de platina quando este for dado em combinação com um composto de platina.
Anafilaxia e Reações Graves de Hipersensibilidade
Caracterizadas por dispneia requerendo broncodilatadores, hipotensão necessitando de tratamento, angioedema ou urticária generalizada, ocorreram em aproximadamente 2% dos pacientes tratados com TAXOL (paclitaxel). Estas reações são provavelmente mediadas por histamina. Raras reações fatais ocorreram em alguns pacientes, apesar do pré-tratamento. Todos os pacientes devem ser prétratados com corticosteroides, difenidramina e antagonistas H2 (vide 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR). Em caso de reação de hipersensibilidade grave, a infusão de TAXOL (paclitaxel) deve ser descontinuada imediatamente e o paciente não deve ser submetido a novas infusões de TAXOL (vide 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Toxicidade Hematológica
A depressão da medula óssea (principalmente neutropenia) é dependente da dose e do esquema posológico e é a principal toxicidade dose-limitante dentro de um regime terapêutico. A monitorização frequente do hemograma deve ser instituída durante o tratamento com TAXOL. TAXOL (paclitaxel) não deve ser administrado a pacientes com contagem basal de neutrófilos < 1.500 células/mm³ ( < 1.000 células/mm³ para pacientes com sarcoma de Kaposi). Em caso de neutropenia grave ( < 500 células/mm³) durante um ciclo de tratamento com o medicamento, recomenda-se uma redução de 20% da dose em ciclos subsequentes (vide 9. REAÇÕES ADVERSAS e 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR).
Toxicidade Cardiovascular
Foram observados casos de hipotensão, hipertensão e bradicardia durante a administração de TAXOL (paclitaxel). Os pacientes geralmente permanecem assintomáticos e não requerem tratamento. Em casos graves, pode ser necessária a interrupção ou a descontinuação das infusões de TAXOL (paclitaxel) a critério médico. Recomenda-se a monitorização frequente dos sinais vitais, particularmente durante a primeira hora de infusão. A monitorização eletrocardiográfica contínua não é necessária, exceto para os pacientes com distúrbios sérios de condução. Quando TAXOL for utilizado em combinação com trastuzumab ou doxorrubicina para tratamento de câncer de mama metastático, é recomendado monitoramento da função cardíaca. (vide 9. REAÇÕES ADVERSAS).
Sistema Nervoso
A ocorrência de neuropatia periférica é frequente, mas normalmente não é grave. Recomenda-se uma redução da dose de 20% nos ciclos subsequentes de TAXOL (paclitaxel) nos casos de neuropatia grave (vide 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR e 9. REAÇÕES ADVERSAS).
TAXOL (paclitaxel) contém álcool desidratado. Devem ser considerados os possíveis efeitos do álcool no SNC e seus outros efeitos, em todos os pacientes. Crianças podem ser mais sensíveis aos efeitos do álcool que os adultos (vide 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Uso pediátrico).
Reação no local da injeção
Até o momento, se desconhece um tratamento específico para as reações devidas ao extravasamento. Dada a possibilidade de extravasamento, é aconselhável monitorar rigorosamente o local da infusão quanto a uma possível infiltração durante a administração da droga.
Uso pediátrico
A segurança e a eficácia de TAXOL (paclitaxel) em pacientes pediátricos não foram estabelecidas. Relataram-se casos de toxicidade do sistema nervoso central (SNC) (raramente associada à morte) em um estudo clínico em pacientes pediátricos nos quais se administrou TAXOL (paclitaxel) por infusão intravenosa durante 3 horas com doses entre 350 mg/m2 e 420 mg/m2. A toxicidade é provavelmente devida à alta dose de etanol, veículo constituinte do TAXOL (paclitaxel), administrado em um curto período de infusão. O uso concomitante de anti-histamínicos pode intensificar este efeito. Embora um efeito direto do paclitaxel não possa ser descartado, as altas doses utilizadas neste estudo (duas vezes acima da dose recomendada para adultos) devem ser consideradas na avaliação da segurança de TAXOL (paclitaxel) para uso nesta população.
Uso Geriátrico
Dos 2228 pacientes que receberam TAXOL em oito estudos clínicos que avaliaram sua segurança e eficácia no tratamento de câncer de ovário avançado, carcinoma de mama ou câncer de nãopequenas células do pulmão, e 1570 pacientes que foram randomizados para receber TAXOL em um estudo de câncer adjuvante de mama, 649 pacientes (17%) tinham 65 anos ou mais, incluindo 49 pacientes (1%) com 75 anos ou mais. Na maioria dos estudos, a mielossupressão grave foi mais frequente em pacientes idosos; em alguns estudos, neuropatia grave foi mais comum. Em dois estudos clínicos em câncer de não-pequenas células de pulmão, os pacientes idosos tratados com TAXOL apresentaram uma maior incidência de eventos cardiovasculares. A avaliação de eficácia pareceu similar em pacientes idosos e jovens; entretanto, a eficácia comparativa não pôde ser determinada com confiança devido ao pequeno número de pacientes idosos estudados. Em um estudo de tratamento de primeira linha de câncer de ovário, pacientes idosos apresentaram menor sobrevida mediana que pacientes jovens, mas nenhum outro parâmetro de eficácia favoreceu o grupo jovem.
Insuficiência Hepática
Pacientes com insuficiência hepática podem apresentar risco de toxicidade aumentado, particularmente mielossupressão graus III-IV. O ajuste de dose é recomendado. Os pacientes devem ser bem monitorados quanto ao desenvolvimento de mielossupressão profunda.
Carcinogênese, Mutagênese, Comprometimento da Fertilidade
O potencial carcinogênico do produto não foi estudado. Demonstrou-se que TAXOL (paclitaxel) é clastogênico in vitro (aberrações cromossômicas em linfócitos humanos) e in vivo (teste de micronúcleo em camundongos). TAXOL (paclitaxel) não foi mutagênico no teste de AMES ou no teste de mutação genética CHO/HGPRT. Ocorreu redução da fertilidade e do número de implantações e fetos vivos em ratos que receberam TAXOL (paclitaxel). O produto mostrou-se embriotóxico e fetotóxico em coelhos que receberam a droga durante a organogênese.
Gravidez
TAXOL (paclitaxel) poderá causar danos fetais quando administrado a mulheres grávidas. O fármaco mostrou ser embriotóxico e fetotóxico em coelhos, além de diminuir a fertilidade em ratos. Não existem estudos em mulheres grávidas. Mulheres em idade reprodutiva devem evitar a gravidez durante a terapia com TAXOL. Se TAXOL (paclitaxel) for utilizado durante a gestação ou se a paciente ficar grávida enquanto em tratamento com a droga, a paciente deverá ser informada sobre o potencial de dano ao feto.
Categoria de risco na gravidez: D
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Lactação
Não se sabe se o paclitaxel é excretado no leite humano. Recomenda-se descontinuar a amamentação enquanto durar a terapia com TAXOL (paclitaxel).

Interações medicamentosas.

cisplatina
Em estudos clínicos combinados, a mielossupressão foi mais acentuada e o clearance do paclitaxel foi reduzido em cerca de 33% quando se administrou TAXOL (paclitaxel) após a cisplatina, comparativamente a TAXOL (paclitaxel) administrado antes da cisplatina.
Substratos, Indutores, Inibidores do Citocromo P450 2C8 e 3A4
O metabolismo de TAXOL (paclitaxel) é catalisado pelo citocromo P450, isoenzimas CYP2C8 e CYP3A4. Deve-se ter cuidado quando da administração de TAXOL (paclitaxel) concomitantemente com conhecidos substratos, indutores (ex. rifanpicina, carbamazepina, fenitoína, enfavirenz, nevirapina) ou inibidores (ex. eritromicina, fluxetina, genfibrozil) do citocromo P450, isoenzimas CYP2C8 e CYP3A4.
Doxorrubicina
Efeitos relacionados a administração sequencial, caracterizados por episódios mais acentuados de neutropenia e estomatite foram observados com o uso combinado de TAXOL (paclitaxel) e doxorrubicina quando se administrou TAXOL (paclitaxel) antes da doxorrubicina e por períodos de infusão mais longos do que os recomendados. Os níveis plasmáticos de doxorrubicina (e de seu metabólito ativo doxorrubicinol) podem aumentar quando TAXOL e doxorrubicina são utilizados em combinação. Entretanto, dados de um estudo utilizando doxorrubicina in bolus e infusão de TAXOL por 3 horas não mostraram efeitos sequenciais nos padrões de toxicidade.

Cuidados de armazenamento.

Os frascos-ampola fechados de TAXOL (paclitaxel) são estáveis até a data de validade indicada na embalagem se mantidos à temperatura ambiente (15°C - 30°C) em sua embalagem original para protegê-los da luz.
Os frascos-ampola de TAXOL (paclitaxel) quando utilizados como multi-dose se mantém estáveis por 28 dias (após a sua primeira utilização) se mantidos em temperaturas de 2°C a 25°C e em seus cartuchos originais para proteger da luz.
Congelamento nem refrigeração afetam negativamente o produto. Mediante refrigeração, os um precipitado pode se formar, mas se redissolve quando o produto atinge a temperatura ambiente, com pouca ou sem agitação. A qualidade do produto não é afetada nessas circunstâncias.
Se a solução permanecer turva ou se um precipitado insolúvel se formar, o frasco-ampola deverá ser descartado. As soluções para infusão, se preparadas como recomendado, são estáveis por até 27 horas em temperatura ambiente (aproximadamente 25°C) e em condições de iluminação ambiente. As soluções diluídas não devem ser refrigeradas.
TAXOL (paclitaxel) concentrado para injeção possui prazo de validade de 24 meses à partir da data de fabricação.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem original.
Depois de preparado (em temperatura ambiente até 25°C), este medicamento pode ser utilizado em 27 horas.
Características físicas e organolépticas
TAXOL (paclitaxel) concentrado para injeção é uma solução viscosa, clara, incolor a levemente amarelada, essencialmente livre de material particulado por inspeção visual.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.

Posologia e modo de usar.

Todos os pacientes devem ser pré-medicados antes da administração de TAXOL (paclitaxel) para reduzir o risco da ocorrência de reações graves de hipersensibilidade. Esta prémedicação corresponde a 20 mg por via oral de dexametasona (ou equivalente), utilizados aproximadamente 12 e 6 horas antes da administração do paclitaxel; 50 mg de difenidramina (ou seu equivalente) por via intrav

enosa 30 a 60 minutos antes de TAXOL (paclitaxel) e cimetidina (300 mg) ou ranitidina (50 mg) por via intravenosa 30 a 60 minutos antes de TAXOL (paclitaxel).
TAXOL (paclitaxel) não deve ser administrado a pacientes com tumores sólidos até que a contagem de neutrófilos seja de, pelo menos, 1500 células/mm³ e a de plaquetas, 100.000 células/mm³ ( < 1000 células/mm3 para pacientes com Sarcoma de Kaposi). Pacientes que tiveram neutropenia grave (menor que 500 células/mm³) ou neuropatia periférica grave devem ser submetidos a doses reduzidas em 20% nos ciclos subsequentes. A incidência de neurotoxicidade e a gravidade da neutropenia aumentam com a dose dentro de um regime.
Nota: Não se recomenda o contato do concentrado não-diluído com materiais ou dispositivos de PVC (cloreto de polivinila) usados no preparo das soluções para infusão. Para minimizar a exposição do paciente ao plastificante DEHP (di-(2-etilexil)ftalato), que pode se desprender das paredes das bolsas de infusão ou dos materiais de PVC utilizados, as soluções diluídas de TAXOL (paclitaxel) devem ser, de preferência, mantidas em frascos (de vidro ou polipropileno) ou em bolsas plásticas (de polipropileno ou poliolefina) e administradas através de materiais de polietileno (vide 8. POSOLOGIA E MODO DE USAR - Preparação para Administração Intravenosa).
Posologia
-Carcinoma de Ovário
Terapia combinada: Para pacientes que não receberam tratamento anterior, o regime posológico recomendado a cada 3 semanas é a administração intravenosa de 175 mg/m2 de TAXOL (paclitaxel) por 3 horas, seguida pela administração de um composto de platina.
Alternativamente, um regime mais mielodepressivo de TAXOL pode também ser a administração intravenosa de uma dose de 135 mg/m2 por 24 horas, seguida por um composto de platina, a cada 3 semanas.
Monoterapia: Em pacientes anteriormente tratadas com quimioterapia, o esquema recomendado corresponde a 175 mg/m2 de TAXOL administrados intravenosamente por 3 horas, a cada 3 semanas.
-Câncer de Mama
Terapia adjuvante: 175 mg/m2 de TAXOL administrados intravenosamente por 3 horas, a cada 3 semanas por 4 ciclos em sequência à terapia-padrão combinada.
Monoterapia, terapia de primeira linha após recidiva dentro de um período de 6 meses da terapia adjuvante: 175 mg/m2 de TAXOL administrados intravenosamente por 3 horas, a cada 3 semanas. Terapia de primeira linha em câncer avançado ou metastático de mama: em combinação com trastuzumab, a dose recomendada de TAXOL é 175 mg/m2 administrados intravenosamente por 3 horas, com um intervalo de três semanas entre os ciclos. A infusão de TAXOL deve ser iniciada no dia seguinte da primeira dose de trastuzumab ou imediatamente após as doses subsequentes de trastuzumab, caso a dose precedente de trastuzumab tenha sido bem tolerada.
Monoterapia, terapia de segunda linha após falha da quimioterapia combinada para doença metastática: 175 mg/m2 de TAXOL administrados intravenosamente por 3 horas, a cada 3 semanas.
-Câncer de Não-Pequenas Células de Pulmão
Terapia combinada: Para pacientes não tratados anteriormente, a dose de TAXOL recomendada é de 175 mg/m2 administrados intravenosamente por 3 horas, seguida por um composto de platina, com 3 semanas de intervalo entre os ciclos.
Alternativamente, um regime mais mielodepressivo de TAXOL pode ser a administração intravenosa de 135 mg/m2 por 24 horas, seguida por um composto de platina, com intervalo de 3 semanas entre os ciclos.
Monoterapia: TAXOL 175 - 225 mg/m2 administrado intravenosamente por 3 horas, a cada 3 semanas.
-Sarcoma de Kaposi Relacionado à AIDS
Terapia de segunda linha: A dose de TAXOL recomendada é de 135 mg/m2 administrados intravenosamente por 3 horas, com intervalos de 3 semanas entre os ciclos, ou 100 mg/m2 administrados intravenosamente por 3 horas, com intervalos de 2 semanas entre os ciclos (intensidade da dose 45 - 50 mg/m2/semana).
Com base na imunodepressão observada em pacientes com infecção avançada pelo HIV, as seguintes modificações são recomendadas nestes pacientes:
1. A dose de dexametasona, uma das três drogas da pré-medicação, deve ser reduzida para 10 mg por via oral.
2. O tratamento com TAXOL só poderá ser iniciado ou repetido se a contagem de neutrófilos for de, no mínimo, 1.000 células/mm³
3. A dose de TAXOL nos ciclos subsequentes deve ser reduzida em 20% para os pacientes com neutropenia grave ( < 500 células/mm³ durante 1 semana ou mais)
4. Concomitantemente, o fator de crescimento hematopoiético (G-CSF) deve ser iniciado conforme indicado clinicamente.
TAXOL também pode ser administrado em uma dose de 80 mg/m2 semanalmente para tratamento de câncer de ovário, câncer de mama e sarcoma de kaposi, como terapia de segunda linha, levando-se sempre em conta que todos os pacientes devem ser pré-medicados antes da administração de TAXOL. Esta posologia parece estar associada a uma menor mielotoxicidade com eficácia terapêutica similar à administração a cada 21 dias.
Insuficiência Hepática
Pacientes com insuficiência hepática podem apresentar risco de toxicidade aumentado, particularmente mielossupressão graus III-IV. O ajuste de dose é recomendado. Os pacientes devem ser bem monitorados quanto ao desenvolvimento de mielossupressão profunda.

Precauções Quanto à Preparação e à Administração
O paclitaxel é uma droga citotóxica antineoplásica e, portanto, TAXOL (paclitaxel) deve ser manuseado com cuidado. O uso de luvas é recomendado. Se a solução de TAXOL (paclitaxel) entrar em contato com a pele, lavar a região com água e sabão, imediata e completamente. Se houver contato com membranas mucosas, deve-se enxaguá-las com água. Após exposição tópica, foram observados formigamento, queimação e rubor. Em casos de inalação, foram relatadas dispneia, dor torácica, irritação nos olhos, rouquidão e náuseas. Dada a possibilidade de extravasamento, é aconselhável monitorar cautelosamente o local da infusão quanto a possível infiltração durante a administração da droga (vide 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Reação no Local da Injeção).
TAXOL (paclitaxel) deve ser administrado através de um filtro com membrana microporosa de não mais que 0,22 mícron. O uso de filtros que incorporem tubos curtos revestidos de PVC por dentro e por fora não resulta em liberação significativa de DEHP.
Condições de manuseio e dispensação
Procedimentos para manuseio, dispensação e descarte adequado de drogas antineoplásicas devem ser considerados. 1-4
Para minimizar o risco de exposição dérmica, sempre use luvas impermeáveis quando manuseando frascos contendo TAXOL. Isto inclui todas as atividades de manuseio em clinicas, farmácias, depósitos e serviço domiciliar, incluindo a abertura da embalagem e inspeção, transporte dentro de uma instalação e preparação e administração da dose.
Risco de uso por via não recomendada
Não há estudos dos efeitos de TAXOL concentrado para injeção administrado por vias não recomendadas. Portanto, por segurança e para eficácia desta apresentação, a administração deve ser somente pela via intravenosa.
Preparação para Administração Intravenosa
TAXOL (paclitaxel) deve ser diluído antes da infusão até o volume final de 100 a 25 mL (frascoampola de 5 mL), 333 a 83,3 mL (frasco-ampola de 16,7 mL) e 1000 a 250 mL (frasco-ampola de 50 mL), atingindo uma concentração final de 0,3 a 1,2 mg/mL. TAXOL (paclitaxel) deve ser diluído em uma das seguintes soluções: solução injetável de cloreto de sódio a 0,9%, solução glicosada a 5%, solução meio glicosada a 5% meio fisiológica, ou em solução glicosada a 5% em solução de Ringer.
Na preparação, as soluções podem mostrar turbidez, atribuída ao veículo da formulação. Não foram observadas perdas significativas de potência após liberação da solução através de dispositivos de administração intravenosa acoplados a um filtro (0,22 mícron).
As soluções de TAXOL (paclitaxel) devem ser preparadas e mantidas em frascos de vidro, polipropileno ou poliolefina. Devem ser utilizados dispositivos de administração que não contenham PVC, como os feitos de polietileno (vide NOTA).
As soluções diluídas são física e quimicamente estáveis por até 27 horas em temperatura ambiente (aproximadamente 25° C) e em condições de iluminação ambiente, devendo as infusões ser concluídas neste período de tempo. Foram raros os relatos de precipitação com períodos de infusão mais longos do que às 3 horas recomendadas. Agitação excessiva, vibração ou sacudidas podem induzir à precipitação e devem ser evitadas. O equipamento de infusão deve ser completamente lavado com o diluente compatível antes do uso.
Dispositivos com pontas afiadas não devem ser utilizados com os frascos de TAXOL (paclitaxel), pois podem causar o rompimento da tampa, resultando na perda da esterilidade da solução de TAXOL (paclitaxel).

Reações adversas.

A frequência e a gravidade dos eventos adversos são geralmente similares entre os pacientes que receberam TAXOL (paclitaxel) para o tratamento de câncer de ovário, mama, não-pequenas células de pulmão ou sarcoma de Kaposi. Entretanto, pacientes com sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS podem sofrer com maior frequência e gravidade toxicidade hematológica, infecções e neutropenia febril. Estes pacientes necessitam de uma redução na intensidade da dose e de cuidados de suporte.
Análise Agrupada dos Eventos Adversos Ocorridos em Estudos com o Agente Único
Toxicidade Hematológica
Mielodepressão foi a principal toxicidade dose-limitante de TAXOL (paclitaxel). Neutropenia, a mais importante toxicidade hematológica, foi dependente da dose e do esquema posológico e, em geral, rapidamente reversível. Entre as pacientes tratadas em um estudo FASE III no câncer de ovário como terapia de segunda linha, com infusão de três horas, a contagem de neutrófilos reduziu-se abaixo de 500 células/mm³ em 14% dos pacientes tratados com uma dose de 135 mg/ m2, comparado a 27% com uma dose de 175 mg/m2 (p= 0,05). No mesmo estudo, Neutropenia grave ( < 500 células/ mm³) foi mais frequente com infusão de 24 horas do que com infusão de 3 horas; a duração da infusão teve um maior impacto na mielodepressão do que a dose. A neutropenia não pareceu aumentar com a exposição cumulativa e não pareceu ser mais frequente ou mais grave em pacientes que haviam se submetido à radioterapia anterior.
Ocorreu febre com frequência (12% de todos os ciclos de tratamento). Episódios infecciosos ocorreram frequentemente e foram fatais em 1% de todos os pacientes e incluíram sepse, pneumonia e peritonite. Infecções no trato urinário e no trato respiratório superior foram as complicações infecciosas relatadas com maior frequência. Na população de pacientes imunodeprimidos com infecção avançada por HIV e sarcoma de Kaposi relacionado à AIDS de pior risco, 61% dos pacientes relataram pelo menos uma infecção oportunista. O uso de terapia adjuvante, incluindo o G-CSF, é recomendado para pacientes que sofrem de neutropenia grave.
20% dos pacientes apresentaram queda na contagem de plaquetas abaixo de 100.000 células/mm³ pelo menos uma vez durante o tratamento; 7% tiveram uma contagem de plaquetas < 50.000 células/mm³ no seu pior nadir. Episódios de hemorragia foram relatados em 4% de todos os ciclos e por 14% de todos os pacientes, mas a maioria dos episódios hemorrágicos eram localizados e a frequência desses eventos não foi relacionada à dose ou ao esquema posológico de TAXOL (paclitaxel).
Observou-se anemia (Hb < 11 g/dL) em 78% dos pacientes, considerada grave (Hb < 8 g/dL) em 16% dos casos. Não se observou nenhuma relação consistente entre a dose ou o esquema posológico e a frequência de anemia.
Reações de Hipersensibilidade
Todos os pacientes receberam pré-medicação antes da administração de TAXOL (videADVERTÊNCIAS). A dose ou o esquema posológico de TAXOL (paclitaxel) não interfere na frequência e gravidade das reações de hipersensibilidade. No estudo FASE III para o tratamento de segunda linha do câncer de ovário, a infusão em 3 horas não apresentou maior incidência de reações de hipersensibilidade, quando comparada a infusão de 24 horas. Reações de hipersensibilidade foram observadas em 20% dos ciclos e em 41% dos pacientes. Essas reações foram graves em menos de 2% dos pacientes e 1% dos ciclos. Os sintomas mais frequentes observados durante essas reações graves foram dispneia, rubor, dor no peito e taquicardia. Dor abdominal, dor nas extremidades, diaforese e hipertensão também são notadas. Reações de hipersensibilidade menores, principalmente rubor e reações cutâneas, não necessitaram de tratamento e não requereram a interrupção da terapia.
Raros relatos de calafrios e dores nas costas em associação com reações de hipersensibilidade foram recebidos como parte da contínua análise de segurança de TAXOL (paclitaxel).
Cardiovasculares
Ocorreu hipotensão, durante as 3 primeiras horas de infusão, em 12% dos pacientes e em 3 % de todos os ciclos administrados. Ocorreu bradicardia, durante as três primeiras horas de infusão, em 3% dos pacientes e 1% de todos os ciclos.
Anormalidades de condução cardíaca grave foram reportadas em < 1% dos pacientes durante o tratamento com TAXOL. Estes eventos incluíram síncope, anormalidades do ritmo cardíaco, hipotensão e trombose venosa.
Se os pacientes desenvolverem anormalidades significativas de condução durante a administração de TAXOL, terapia apropriada deve ser instituída e monitoramento eletrocardiográfico contínuo deve ser realizado durante a terapia subsequente com TAXOL.
Raros relatos de fibrilação atrial e taquicardia supraventricular foram recebidos como parte da contínua vigilância da segurança de TAXOL (paclitaxel).
Respiratórias
Relatos raros de pneumonia intersticial, fibrose pulmonar e embolismo pulmonar foram recebidos como parte da contínua análise da segurança de TAXOL (paclitaxel).
Neurológicas
A frequência e severidade de manifestações neurológicas foram influenciadas por terapias prévia e concomitante com agentes neurológicos. Em geral, a frequência e a gravidade das manifestações neurológicas foram dose-dependentes em pacientes recebendo TAXOL como agente único. A frequência da neuropatia periférica aumenta com a dose cumulativa. Parestesia ocorre comumente na forma de hiperestesia. A neuropatia periférica foi a causa da descontinuação de TAXOL (paclitaxel) em 1% de todos os pacientes. Sintomas sensoriais normalmente melhoraram ou desapareceram em alguns meses após a interrupção do medicamento. Neuropatias pré-existentes resultando de terapias anteriores não são uma contraindicação para a terapia com TAXOL.
Outros eventos neurológicos graves relatados após a administração de TAXOL (paclitaxel, além da neuropatia periférica) foram raros ( < 1%) e incluíram epilepsia do tipo grande mal, ataxia e encefalopatia.
Raros relatos de neuropatia autonômica resultando em íleo paralítico e neuropatia motora com fraqueza distal de pequena intensidade foram efetuados como parte da vigilância do perfil de segurança de TAXOL (paclitaxel). Foram relatados também distúrbios do nervo óptico e/ou visuais (escotomas cintilantes), em particular nos pacientes que receberam doses mais altas que as recomendadas. Estes efeitos foram, em geral, reversíveis. Contudo, raros relatos encontrados na literatura sobre a anormalidade visual potencial têm sugerido lesão do nervo óptico persistente.
Ocorreram relatos pós-comercialização de ototoxicidade (perda de audição e tinitus).
Artralgia/ Mialgia
Não há relação consistente entre dose ou esquema de tratamento com TAXOL e a frequência ou gravidade de artralgia/mialgia. Sessenta por cento dos pacientes tratados em estudos com TAXOL como agente único apresentaram artralgia/mialgia; 8% apresentaram sintomas graves. Os sintomas foram transitórios e ocorreram dois ou três dias após administração de TAXOL e cessaram dentro de poucos dias. A frequência e gravidade de sintomas musculoesqueléticos permaneceram inalterados durante o período de tratamento.
Hepáticas
Raros relatos de necrose hepática e encefalopatia hepática levando a óbito foram recebidos como parte da contínua análise de segurança de TAXOL (paclitaxel).
Gastrintestinais
Náuseas/vômitos, diarreia e mucosite de leves a moderadas foram relatados muito comumente por todos os pacientes. Mucosite é dependente do esquema posológico e ocorre com maior frequência com infusões de 24 horas do que com infusões de 3 horas.
Raros relatos de obstrução gastrintestinal, perfuração intestinal, pancreatite, colite isquêmica e desidratação foram recebidos como parte da contínua vigilância de segurança de TAXOL (paclitaxel).
Relatos raros de enterocolite neutropênica (tiflite), apesar da co-administração do G-CSF, foram observados em pacientes tratados com TAXOL (paclitaxel) isolado e em combinação com outros agentes quimioterápicos.
Reações no Local da Injeção
Durante a administração intravenosa, as reações no local da injeção foram normalmente leves e consistiram de edema, dor, eritema, flacidez, e endurecimento; ocasionalmente extravasamento pode resultar em celulite.Descamação da pele e/ou peeling foram relatados, algumas vezes relacionados a extravasamento. Descoloração da pele também pode ocorrer. Estas reações foram observadas com maior frequência com infusões de 24 horas do que com infusões de 3 horas. A recorrência de reações cutâneas no local de um extravasamento anterior após a administração de TAXOL (paclitaxel) em um outro acesso venoso foi raramente relatada.
Relatos de eventos mais graves, como flebite, celulite, endurecimento, esfoliação da pele, necrose e fibrose foram raros e recebidos como parte da contínua observação de segurança de TAXOL (paclitaxel).
Em alguns casos a ocorrência de reação no local da injeção deu-se durante uma infusão prolongada ou surgiu dentro de 1 semana a 10 dias após a infusão.
Outros Eventos Clínicos
A alopecia foi observada em quase todos os pacientes (87%).
Foram observadas alterações transitórias na pele resultante da reação de hipersensibilidade relacionadas ao TAXOL (paclitaxel), porém nenhuma outra toxicidade cutânea foi significativamente associada à administração de TAXOL (paclitaxel). Alterações nas unhas (mudanças de pigmentação ou descoloração do leito ungueal) foram incomuns (2%). Edema foi relatado em 21% dos pacientes (17% deles sem edema basal); somente 1% apresentou edema grave e nenhum paciente necessitou de descontinuação do tratamento. O edema era usualmente focal e relacionado à doença. Observou-se edema em 5% dos ciclos nos pacientes normais por ocasião do início do tratamento e não se registrou aumento com o tempo no estudo.
Foram recebidos raros relatos de anormalidades cutâneas relacionados à radiação assim como relatos de erupção maculopapulosa, prurido, síndrome de Stevens- Johnson, e necrose epidérmica tóxica, recebidos como parte da contínua análise de segurança de TAXOL (paclitaxel).
Relatos de astenia e mal-estar também foram recebidos como parte da contínua análise de segurança de TAXOL (paclitaxel).
Terapia combinada
-TAXOL + trastuzumab
Quando TAXOL foi administrado com uma infusão de 3 horas em combinação com trastuzumab para tratamento de primeira linha de pacientes com câncer de mama metastático, os seguintes eventos (sem levar em consideração a relação com TAXOL ou trastuzumab) foram relatados mais frequentemente do que em relação ao TAXOL administrado como agente único: insuficiência cardíaca, infecção, calafrios, febre, tosse, rash, artralgia, taquicardia, diarreia, hipertonia, epostase, acne, herpes simplex, ferimento acidental, insônia, rinite, sinusite, e reação no local da injeção. Algumas destas diferenças na frequência podem ser devido ao número e duração aumentados de tratamentos com a combinação TAXOL / trastuzumab vs. TAXOL como agente único. Eventos graves foram relatados a taxas similares para TAXOL / trastuzumab e TAXOL como agente único.
A administração de trastuzumab em combinação com TAXOL em pacientes previamente tratados com antraciclinas resultou em frequência e gravidade aumentadas de disfunção cardíaca em comparação com pacientes tratados com TAXOL como agente único e raramente foi associada com morte. Em tudo com exceção destes casos raros, pacientes responderam ao tratamento médico apropriado.
-TAXOL + cisplatina
Quando administrado por uma infusão de 3 horas para quimioterapia de primeira linha para o câncer de ovário, neurotoxicidade, artralgia/mialgia, e hipersensibilidade foram relatados como mais frequentes e graves por pacientes tratados com TAXOL seguido de cisplatina do que por pacientes tratados com ciclofosfamida seguida de cisplatina. Mielodepressão pareceu ser menos frequente e grave com TAXOL sendo administrado por infusão de 3 horas seguido de cisplatina quando comparado com a terapia com ciclofosfamida seguida de cisplatina.
Comparação de neurotoxicidade em estudos cruzados (CA139-209 e CA139-022) indicaram que, quando TAXOL é administrado em combinação com cisplatina 75 mg/ m2, a incidência de neurotoxicidade grave é mais comum quando a dose de TAXOL for 175 mg/m2 em infusão de 3 horas do que com a dose de 135 mg/ m2 realizada em infusão de 24 horas (3%).
-TAXOL + doxorubicin
Insuficiência cardíaca congestiva foi relatada na terapia combinada de TAXOL e doxorrubicina em pacientes com câncer de mama metastático sem tratamento prévio e sem quimioterapia anterior.
Casos de infarto do miocárdio foram raramente relatados. Disfunção cardíaca e redução da fração de ejeção ventricular esquerda ou falha ventricular são relatadas tipicamente em pacientes que receberam outras quimioterapias, principalmente com antraciclinas.
-TAXOL + radioterapia
Raros relatos de pneumonite por radiação foram efetuados por pacientes que haviam recebido radioterapia concomitante.
Eventos adversos por frequência
A frequência dos eventos adversos listada abaixo é definida usando o seguinte: muito comum (≥ 10%); comum (≥ 1%, < 10%); incomum (≥ 0,1%, < 1%); raro (≥ 0,01%, < 0,1%); muito raro ( < 0,01%).
Infecções e infestações:
-Muito comum
: infecção
-Incomum: choque séptico
-Raro: pneumonia, sepse
Desordens do sangue e do sistema linfático:
-Muito comum
: mielossupressão, neutropenia, anemia, trombocitopenia, leucopenia, febre, sangramento
-Raro: neutropenia febril
-Muito raro: leucemia mieloide aguda, síndrome mielodisplásica
Desordens do sistema imunológico:
-Muito comum
: reações menores de hipersensibilidade (principalmente vermelhidão e erupção cutânea)
-Incomum: reações significantes de hipersensibilidade requerendo tratamento (ex: hipotensão, edema angioneurótico, desconforto respiratório, urticária generalizada, edema, dor nas costas, calafrios)
-Raro: reações anafiláticas (seguida de morte)
-Muito raro: choque anafilático
Desordens no metabolismo e nutrição:
-Muito raro:
anorexia
Desordens psiquiátricas:
-Muito raro:
estado de confusão
Desordens do sistema nervoso:
-Muito comum:
neurotoxicidade (principalmente: neuropatia periférica)
-Raro: neuropatia motora (com resultante fraqueza menor distal)
-Muito raro: neuropatia autonômica (resultando em íleo paralítico e hipotensão ortostática), epilepsia do tipo grande mal, convulsões, encefalopatia, tontura, cefaleia, ataxia
Desordens nos olhos:
-Muito raro:
distúrbios reversíveis do nervo óptico e/ou visuais (escotomas cintilantes), particulamente em pacientes que tenham recebido doses maiores que as recomendadas, fotopsia, borramento visual.
Desordens no ouvido e labirinto:
-Muito raro:
perda da audição, tinitus vertigem, ototoxicidade
Desordens cardíacas:
-Muito comum:
ECG anormal
-Comum: bradicardia
-Incomum: cardiomiopatia, taquicardia ventricular assintomática, taquicardia com bigeminismo, bloqueio AV e síncope, infarto do miocárdio
-Muito raro: fibrilação atrial, taquicardia supraventricular
Desordens vasculares:
-Muito comum:
hipotensão
-Incomum: hipertensão, trombose, tromboflebite
-Muito raro: choque
Desordens respiratórias, torácicas e do mediastino:
-Raro:
dispneia, derrame pleural, insuficiência respiratória, pneumonia intersticial, fibrose pulmonar, embolia pulmonar
-Muito raro: tosse
Desordens gastrointestinais:
-Muito comum:
náusea, vômito, diarreia, mucosite
-Raro: obstrução intestinal, perfuração intestinal, colite isquêmica, pancreatite
-Muito raro:trombose mesentérica, colite pseudomembranosa, esofagite, constipação, ascite.
Desordens hepato-biliares:
-Muito raro:
necrose hepatica (seguida de morte), encefalopatia hepatica (seguida de morte)
Desordens do tecido subcutâneo e da pele:
-Muito comum:
alopécia
-Comum: alterações transientes e moderadas na pele e unhas
-Raro: prurido, erupção cutânea, eritema, flebite, celulite, esfoliação da pele, necrose e fibrose, radiation recall
-Muito raro: Síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica, eritema multiforme, dermatite esfoliativa, urticária, oncólifse (pacientes em tratamento devem usar protetor solar nas mãos e nos pés)
Desordens musculo-esqueléticas, nos ossos e tecidos de conexão:
-Muito comum: artralgia, mialgia
Desordens gerais e condições do local da administração:
-Comum:
reações no local da injeção (incluindo edema localizado, dor, eritema, endurecimento, o extravasamento pode resultar em celulite)
-Raro: astenia, mal estar, pirexia, desidratação, edema
Investigações:
-Comum:
elevação grave no AST (SGOT), elevação grave na fosfatase alcalina
-Incomum: elevação grave na bilirrubina
-Raro: aumento da creatinina no sangue
Em casos de eventos adversos, notifique ao Sistema de Notificações da Vigilância Sanitária - NOTIVISA, disponível em www.anvisa.gov.br/hotsite/notivisa/index.htm, ou para Vigilância Sanitária Estadual ou Municipal.

Superdose.

Não existe antídoto conhecido que possa ser utilizado em caso de superdose. As complicações principais de uma superdose consistem em depressão da medula óssea, neurotoxicidade periférica e mucosite. A superdosagem em pacientes pediátricos pode estar associada com a toxicidade aguda ao etanol (vide 5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES - Uso Pediátrico).
Em caso de intoxicação ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. NIOSH Alert: Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in healthcare settings. 2004. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health, DHHS (NIOSH) Publication No. 2004-165.
2. OSHA Technical Manual, TED 1-0.15A, Section VI: Chapter 2. Controlling Occupational Exposure to Hazardous Drugs. OSHA, 1999. Available at:
http://www.osha.gov/dts/osta/otm/otm_vi/otm_vi_2.html.
3. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP guidelines on handling hazardous drugs. Am J Health-Syst Pharm. 2006;63:1172-1193.
4. Polovich M, White JM, Kelleher LO, eds. 2005. Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice. 2nd ed. Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.

Dizeres legais.

Reg. MS - 1.0180.0151
Venda sob prescrição médica
Uso restrito a hospitais
Fonte Bulário Eletrônico da Anvisa, 08/10/12.