FOSAMAX® D

MERCK SHARP

alendronato de sódio + vitamina d3

Inibidor da reabsorção óssea.

Apresentações.

FOSAMAX® D é apresentado em caixas com 4 comprimidos.
USO ORAL.
USO ADULTO.

Composição.

Ingredientes Ativos: Cada comprimido de FOSAMAX® D contém os seguintes ingredientes ativos: 70 mg de alendronato e 70 mcg de colecalciferol (2.800 UI de vitamina D3) ou 70 mg de alendronato e 140 mcg de colecalciferol (5.600 UI de vitamina D3). FOSAMAX® D proporciona as necessidades semanais de vitamina D. Ingredientes Inativos: Cada comprimido de FOSAMAX® D contém os seguintes ingredientes inativos: celulose microcristalina; lactose anidra; triglicérides de cadeia média; gelatina; croscarmelose sódica e sacarose; dióxido de silício coloidal; estearato de magnésio; hidroxitolueno butilado; amido modificado; e aluminossilicato de sódio.

Indicações.

FOSAMAX® D é indicado para o tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas para prevenir fraturas, inclusive aquelas do quadril e da coluna (fraturas por compressão vertebral) e para ajudar a garantir uma ingestão adequada de vitamina D.
FOSAMAX® D é indicado para o tratamento da osteoporose em homens para prevenir fraturas e para ajudar a garantir uma ingestão adequada de vitamina D.

Resultados de eficácia.

Tratamento da osteoporose
Estudos com FOSAMAX® D
O efeito de FOSAMAX® D (alendronato 70 mg/vitamina D3 2.800 UI) sobre o status de vitamina D foi demonstrado em um estudo multinacional, duplo-cego, de 15 semanas de duração, com 717 mulheres pós-menopáusicas e homens com osteoporose (25-hidróxi-vitamina D sérica no período basal: média, 22,2 ng/mL [56 nmol/L]; intervalo, 9-90 ng/mL [22,5-225 nmol/L]). Os pacientes receberam FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) (n= 350 mulheres, 10 homens) ou FOSAMAX® (alendronato) 70 mg (n= 332 mulheres, 25 homens) uma vez por semana; foi proibida a administração adicional de suplementos de vitamina D. A porcentagem de pacientes com 25-hidróxi-vitamina D sérica 15 ng/mL (37,5 nmol/L) foi significativamente maior com FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) versus alendronato apenas (89% vs. 68%, respectivamente). A porcentagem de pacientes com 25-hidróxi-vitamina D sérica 9 ng/mL (22,5 nmol/L) foi significativamente maior com FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) versus alendronato apenas (99% versus 87%, respectivamente). Não houve diferenças nos níveis séricos médios de cálcio, fosfato, ou de cálcio na amostra de urina de 24 horas entre os grupos de tratamento.
O efeito de FOSAMAX® D (alendronato 70 mg/vitamina D3 2.800 UI) com 2.800 UI adicionais de vitamina D3 para um total de 5.600 UI uma vez por semana foi demonstrado em um estudo de extensão de 24 semanas que incluiu 652 mulheres pós-menopáusicas e homens com osteoporose. Os pacientes do grupo de vitamina D3 2.800 receberam FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) (n= 305 mulheres, 21 homens) e os pacientes do grupo de vitamina D3 5.600 receberam FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) com uma quantidade adicional de 2.800 UI de vitamina D3 (n= 314 mulheres, 12 homens) uma vez por semana; foram permitidos suplementos adicionais de vitamina D. Após 24 semanas de tratamento, os níveis médios séricos de 25-hidróxi-vitamina D foram significativamente maiores no grupo de vitamina D3 5.600 (27,9 ng/mL [70 nmol/L]) do que no grupo de vitamina D3 2.800 (25,6 ng/mL [64 nmol/L]). A porcentagem de pacientes com 25-hidróxi-vitamina D sérica 15 ng/mL (37,5 nmol/L) foi maior com o grupo vitamina D3 5.600 versus o grupo de vitamina D3 2.800 (96,9% versus 94,4%, respectivamente). A porcentagem de pacientes com 25-hidróxi-vitamina D sérica 9 ng/mL (22,5 nmol/L) foi maior com o grupo de vitamina D3 5.600 versus o grupo de vitamina D3 2.800 (100% versus 99,7%, respectivamente) durante a extensão de 24 semanas. Não houve diferenças nas concentrações séricas médias de cálcio, fosfato, ou nas concentrações de cálcio de urina de 24 horas entre os grupos de tratamento. A porcentagem de pacientes com hipercalciúria ao final da extensão de 24 semanas não foi estatisticamente diferente entre os grupos de tratamento.
Tratamento da osteoporose
Mulheres pós-menopáusicas
Efeito sobre a densidade mineral óssea
A eficácia de FOSAMAX® 10 mg em dose única diária em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose foi demonstrada em quatro estudos clínicos duplo-cegos, controlados por placebo, com dois ou três anos de duração. Esses estudos incluíram dois estudos multicêntricos de grande porte de três anos de duração, de desenhos praticamente idênticos, sendo um deles realizado nos Estados Unidos (EUA) e o outro em 15 países diferentes (estudo multinacional), que admitiram 478 e 516 pacientes, respectivamente. A tabela abaixo mostra os aumentos médios da densidade mineral óssea (DMO) da coluna lombar, do colo femoral e do trocânter em pacientes tratados com FOSAMAX® 10 mg/dia em relação pacientes tratados com placebo após três anos em cada um dos estudos.

Nos estudos combinados, após três anos, a DMO da coluna lombar, do colo femoral e do trocânter dos pacientes tratados com o placebo diminuíram de forma significativa, entre 0,65% e 1,16%. Foram observados aumentos altamente significativos da DMO, tanto em relação ao período basal como em relação ao placebo, em cada local de medida, em cada um dos estudos nos pacientes tratados com FOSAMAX® 10 mg/dia. A DMO corpórea total também aumentou de forma significativa em ambos os estudos, indicando que os aumentos de massa óssea da coluna e quadril não ocorreram à custa de outros locais do esqueleto. Os aumentos da DMO ficaram evidentes logo aos três meses e continuaram por todo o período de três anos de tratamento (veja figura abaixo). No período de extensão de dois anos destes estudos, o tratamento com FOSAMAX® 10 mg/dia resultou em aumentos contínuos da DMO da coluna lombar e do trocânter (aumentos adicionais absolutos entre os anos 3 e 5: coluna lombar, 0,94%; trocânter, 0,88%). A DMO do colo femoral, antebraço e do corpo como um todo foi mantida. Portanto, FOSAMAX® reverte a progressão da osteoporose. FOSAMAX® foi da mesma forma eficaz independentemente da idade, raça, velocidade basal de reabsorção óssea, função renal e do uso com uma ampla variedade de medicamentos comuns.

A equivalência terapêutica de FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana (n= 519) e FOSAMAX® 10 mg/dia (n= 370) foi demonstrada em um estudo multicêntrico, duplo-cego, com um ano de duração e que envolveu mulheres pós-menopáusicas com osteoporose. Os aumentos médios da DMO da coluna lombar em um ano foram 5,1% (4,8; 5,4%; IC 95%) no grupo tratado com 70 mg uma vez por semana e 5,4% (5,0; 5,8%; IC 95%) no grupo tratado com 10 mg/ dia. Os dois grupos de tratamento também foram similares em relação aos aumentos na DMO em outros locais do esqueleto. Esses dados suportam a hipótese de que FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana proporciona os mesmos efeitos na redução da incidência de fraturas que o tratamento diário com 10 mg (veja abaixo).
Efeito na incidência de fratura
Para avaliar os efeitos de FOSAMAX® na incidência de fratura vertebral, foram combinados o estudo realizado nos Estados Unidos e os multinacionais, em uma análise que comparou o placebo com um grupo de pacientes tratados com diferentes doses de FOSAMAX® (5 ou 10 mg durante três anos ou 20 mg durante 2 anos, seguidos de 5 mg durante um ano). Houve redução média clínica e estatisticamente significativa de 48% na proporção de pacientes tratados com FOSAMAX® com uma ou mais fraturas vertebrais em relação àqueles que receberam placebo (3,2% vs. 6,2%). Também foi observada redução ainda maior no número total de fraturas vertebrais (4,2 vs. 11,3 por 100 pacientes). Além disso, dos pacientes que mantiveram qualquer fratura vertebral, aqueles tratados com FOSAMAX® tiveram menor diminuição da altura (5,9 mm vs. 23,3 mm) em razão da redução tanto no número como na gravidade das fraturas.
O Estudo de Intervenção de Fratura (FIT) consistiu em dois estudos em mulheres pós-menopáusicas: em um estudo com duração de três anos cujas pacientes tiveram pelo menos uma fratura vertebral no período basal (compressão) e um estudo com quatro anos de duração em pacientes com baixa massa óssea, mas sem fratura vertebral no período basal.
Fracture Intervention Trial - FIT (Estudo de Intervenção de Fratura): Estudo de Três Anos (pacientes com pelo menos uma fratura vertebral no período basal).
Este estudo randômico, duplo-cego, controlado por placebo e que envolveu 2.027 pacientes [FOSAMAX® n= 1.022; placebo, n= 1.005], demonstrou que o tratamento com FOSAMAX® resultou em reduções clinicamente significativas do ponto de vista estatístico de incidência de fratura em três anos, mostradas na tabela a seguir. Foram observadas reduções proporcionalmente semelhantes de fraturas do quadril e do punho nos cinco estudos agrupados de tratamento da osteoporose (veja abaixo).

Além disso, nessa população de pacientes com fratura vertebral no período basal, o tratamento com FOSAMAX® reduziu significativamente a incidência de hospitalizações decorrentes de qualquer causa (25,0% vs. 30,7%, uma redução de 20%). Essa diferença parece estar relacionada, pelo menos em parte, com a redução da incidência de fraturas.
Os dois quadros a seguir demonstram a incidência cumulativa de fraturas de quadril e punho no Estudo de Três Anos do FIT. Nos dois quadros, a incidência cumulativa destes tipos de fratura é menor com FOSAMAX® em comparação com o placebo em todos os pontos no tempo. FOSAMAX® reduziu a incidência de fratura de quadril em 51% e de punho em 48%.

Estudo de Intervenção de Fratura: Estudo de Quatro Anos (pacientes com baixa massa óssea, porém sem fratura vertebral no período basal)
Este estudo duplo-cego, randômico, controlado por placebo, conduzido em 4.432 pacientes (FOSAMAX®, n= 2.214; placebo, n= 2.218) demonstrou adicionalmente a redução da incidência de fraturas com o uso de FOSAMAX®. O objetivo do estudo foi recrutar mulheres com osteoporose, isto é, com DMO de colo femoral basal com pelo menos dois desviospadrão abaixo da média para mulheres adultas jovens. Entretanto, em razão de revisões subseqüentes dos valores normativos para DMO do colo femoral, verificou-se que 31% das pacientes não se enquadravam neste critério de entrada, portanto, este estudo incluiu tanto mulheres com osteoporose como sem osteoporose. Estes resultados são apresentados na tabela a seguir para pacientes com osteoporose.

Em todas as pacientes (incluindo as sem osteoporose), as reduções de incidência de fraturas foram: 1 fratura dolorosa, 14% (p= 0,072); 1 fratura vertebral, 44% (p= 0,001); 1 fratura vertebral dolorosa, 34% (p= 0,178), e fratura de quadril, 21% (p= 0,44). As incidências de fraturas de punho em todas as pacientes foram: FOSAMAX®, 3,7%; placebo e 3,2% (não significativo).
Histologia Óssea
A histologia óssea de 270 pacientes pós-menopáusicas com osteoporose tratadas com FOSAMAX® com doses variando de 1 a 20 mg/dia por um, dois ou três anos revelou mineralização e estrutura normais, bem como a redução esperada de turnover ósseo em relação ao placebo. Esses dados, combinados a histologia óssea normal e comprimento ósseo aumentado observado em ratos e babuínos expostos a tratamento prolongado com alendronato indicam que o osso formado durante o tratamento com FOSAMAX® apresenta qualidade normal.
Homens
A eficácia de FOSAMAX® em homens com osteoporose foi demonstrada em dois estudos clínicos.
Um estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, com dois anos de duração com FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia admitiu no total 241 homens entre 31 e 87 anos (média, 63). Em dois anos, os aumentos médios de DMO em comparação com o placebo em homens tratados com FOSAMAX® 10 mg/dia foram: coluna lombar, 5,3%; colo femoral, 2,6%; trocânter, 3,1%; e corpo como um todo, 1,6% (todos com p≤ 0,001). De maneira compatível com estudos muito maiores que envolveram mulheres pós-menopáusicas, nestes homens, FOSAMAX® 10 mg/dia reduziu a incidência de novas fraturas vertebrais (determinadas por radiografia quantitativa) em relação ao placebo (0,8% vs. 7,1%, respectivamente; p= 0,017) e, da mesma forma, também reduziu a diminuição da estatura (-0,6 vs. -2,4 mm, respectivamente; p= 0,022).
Um estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo com um ano de duração conduzido com FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana admitiu no total 167 homens entre 38 e 91 anos (média, 66). Em um ano, os aumentos médios de DMO em comparação com o placebo foram significativos nas seguintes regiões: coluna lombar, 2,8% (p 0,001); colo femoral, 1,9% (p= 0,007); trocânter, 2,0% (p 0,001); e corpo como um todo, 1,2% (p= 0,018). Esses aumentos da DMO foram semelhantes aos observados em um ano com o estudo de FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia.
Em ambos os estudos, FOSAMAX® foi eficaz independentemente da idade, função gonadal ou DMO basal (colo femoral e coluna lombar).

Caract. farmacológicas.

FARMACOLOGIA CLÍNICA
FOSAMAX® D contém alendronato de sódio e colecalciferol (vitamina D3).
Alendronato de sódio
O alendronato de sódio é um bisfosfonato que atua como um potente inibidor específico da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Os bisfosfonatos são análogos sintéticos do pirofosfato, que se liga à hidroxiapatita encontrada no osso.
Colecalciferol
O colecalciferol (vitamina D3) é um secosterol que é o precursor natural do hormônio regulador de cálcio calcitriol (1,25-diidróxi- vitamina D3).
Mecanismo de ação:
Alendronato de sódio
No nível celular, o alendronato mostra localização preferencial nos locais de reabsorção óssea, especificamente sob os osteoclastos. Os osteoclastos aderem normalmente à superfície óssea, porém, não apresentam a borda enrugada, indicativa de reabsorção ativa. O alendronato não interfere com o recrutamento ou a fixação dos osteoclastos, mas inibe a atividade dos osteoclastos.
Colecalciferol
A vitamina D3 é produzida na pele por conversão fotoquímica do 7-diidrocolesterol à pré- vitamina D3 pela luz ultravioleta. Essa conversão é seguida por isomerização não-enzimática à vitamina D3. Na ausência de exposição adequada à luz solar, a vitamina D3 é um nutriente essencial. A vitamina D3 da pele e a vitamina D3 proveniente da ingestão alimentar (absorvida em quilomícrons) é convertida a 25-hidróxi- vitamina D3 no fígado. A conversão ao hormônio ativo mobilizante de cálcio 1,25-diidróxi- vitamina D3 (calcitriol) nos rins é estimulada tanto pelo paratormônio como pela hipofosfatemia. A ação principal da 1,25-diidróxi-vitamina D3 é a de aumentar a absorção intestinal tanto do cálcio como do fosfato, bem como regular os níveis séricos de cálcio, a excreção renal de cálcio e de fosfato, a formação óssea e a reabsorção óssea.
A vitamina D3 é necessária para a formação normal dos ossos. A insuficiência de vitamina D se desenvolve quando a exposição à luz solar e a ingestão alimentar são inadequadas. A insuficiência está associada ao balanço negativo de cálcio, à perda óssea e ao aumento do risco de fratura esquelética. Nos casos graves, a deficiência resulta em hiperparatireoidismo, hipofosfatemia, fraqueza muscular proximal e osteomalácia, além de aumento do risco de quedas e de fraturas em indivíduos com osteoporose. A suplementação de vitamina D reduz estes riscos e suas conseqüências.
Absorção:
Alendronato de sódio
Comparativamente a uma dose de referência administrada por via intravenosa, a biodisponibilidade do alendronato, em mulheres, foi de 0,64% com doses entre 5 e 70 mg administradas por via oral após uma noite de jejum e duas horas antes de um desjejumpadrão. A biodisponibilidade em homens (0,6%) foi semelhante. O alendronato do comprimido de FOSAMAX® D (70 mg, 2.800 UI), o do FOSAMAX® D (70 mg/5.600 UI) e o do comprimido de FOSAMAX® (alendronato de sódio), MSD 70 mg são bioequivalentes. A biodisponibilidade diminuiu de modo equivalente (aproximadamente 40%) quando o alendronato foi administrado uma hora ou meia hora antes de um desjejum-padrão. Nos estudos de osteoporose, FOSAMAX® foi eficaz quando administrado pelo menos 30 minutos antes da primeira alimentação ou da ingestão do primeiro líquido do dia.
A biodisponibilidade foi desprezível quando o alendronato foi administrado junto ou até duas horas depois de um desjejum-padrão. A administração concomitante do alendronato com café ou suco de laranja reduz a biodisponibilidade em aproximadamente 60%.
Colecalciferol
Em seguida à administração de FOSAMAX® D (70 mg, 2.800 UI) após jejum noturno e duas horas antes de uma refeição-padrão, a área média sob a curva de concentração sérica-tempo (AUC0-120 h) para a vitamina D3 (não-ajustada para níveis endógenos de vitamina D3) foi de 296,4 ng-h/ml. A média da concentração sérica máxima (Cmáx) da vitamina D3 foi de 5,9 ng/ml, e o tempo mediano para a concentração sérica máxima (Tmáx) foi de 12 horas. Após a administração de FOSAMAX® D (70 mg/5.600 UI) depois de jejum noturno e duas horas antes de uma refeição, a área média sob a curva de concentração sérica-tempo (AUC0-80 hs) para vitamina D3 (não-ajustada para níveis endógenos de vitamina D3) foi de 490,2 ng-h/ml. A concentração sérica máxima média (Cmáx) de vitamina D3 foi de 12,2 ng/ml, e o tempo mediano para a concentração sérica máxima (Tmáx) foi de 10,6 horas. A biodisponibilidade da vitamina D3 em FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) e FOSAMAX® D (70 mg/5.600 UI) é semelhante à de uma dose igual de vitamina D3 administrada isoladamente.
Distribuição:
Alendronato de sódio
Estudos em ratos mostraram que o alendronato distribui-se transitoriamente nos tecidos moles após a administração intravenosa de 1 mg/kg, mas é rapidamente redistribuído nos ossos ou excretado na urina. O volume médio de distribuição no estado de equilíbrio, exclusivo do osso, é de, no mínimo, 28 litros em humanos. As concentrações plasmáticas do composto após doses terapêuticas por via oral são muito baixas para detecção analítica (menores que 5 ng/mL). A taxa de ligação às proteínas plasmáticas humanas é de aproximadamente 78%.
Colecalciferol
Após a absorção, a vitamina D3 entra no sangue como parte dos quilomícrons. A vitamina D3 distribui-se rapidamente principalmente para o fígado, onde sofre metabolismo a 25-hidróxi-vitamina D3, a principal forma de armazenamento. Quantidades menores distribuem-se para os tecidos adiposo e muscular e são armazenadas na forma de vitamina D3 nestes locais para liberação posterior para a circulação. A vitamina D3 circulante liga-se à proteína de ligação da vitamina D.
Metabolismo:
Alendronato de sódio
Não há evidência de que o alendronato seja metabolizado por animais ou por seres humanos.
Colecalciferol
A vitamina D3 é rapidamente metabolizada por hidroxilação no fígado a 25-hidróxi-vitamina D3, e é subseqüentemente metabolizada nos rins a 1,25-diidróxi-vitamina D3, que representa a forma biologicamente ativa. Antes da eliminação ocorre hidroxilação adicional. Uma pequena porcentagem de vitamina D3 sofre glicuronidação antes da eliminação.
Eliminação:
Alendronato de sódio
Após administração de uma dose intravenosa de alendronato marcado com [14C], aproximadamente 50% da radioatividade foi excretada na urina em 72 horas e pouca ou Fosamax® D nenhuma radioatividade foi recuperada nas fezes. Após a administração de uma dose intravenosa de 10 mg, a depuração renal de alendronato foi de 71 mL/min e a depuração sistêmica não excedeu 200 mL/min. As concentrações plasmáticas caíram mais de 95% 6 horas após administração intravenosa. Estima-se que a meia-vida terminal em humanos exceda 10 anos, refletindo a liberação de alendronato do esqueleto.
Colecalciferol
Quando a vitamina D3 radioativa foi administrada a indivíduos saudáveis, a excreção urinária média de radioatividade após 48 horas foi de 2,4% e a excreção média de radioatividade nas fezes após 4 dias foi de 4,9%.Em ambos os casos, a radioatividade média excretada foi quase exclusivamente na forma de metabólitos da medicação original. A meia-vida média da vitamina D3 sérica após uma dose oral de FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) é de aproximadamente 24 horas.

Contraindicações.

-Anormalidades do esôfago que retardem o esvaziamento esofágico, tais como estenose ou acalásia;
-Incapacidade de permanecer em pé ou na posição sentada durante, no mínimo, 30 minutos;
- Hipersensibilidade a qualquer componente do produto;
- Hipocalcemia (veja PRECAUÇÕES).

Advertências.

Alendronato de sódio
FOSAMAX® D, assim como outros produtos que contenham bisfosfonato, pode causar irritação local da mucosa do trato gastrintestinal superior.
Reações adversas no esôfago, tais como esofagite, úlceras e erosões esofagianas raramente seguidas de estenose esofagiana ou perfuração foram relatadas em pacientes tratados com o alendronato. Em alguns casos, essas ocorrências foram graves e requereram hospitalização. Os médicos devem estar atentos a quaisquer sinais ou sintomas que indiquem possível reação esofagiana, e os pacientes devem ser instruídos a descontinuar o uso de FOSAMAX® D e a procurar ajuda médica se apresentarem disfagia, odinofagia, dor retroesternal, pirose ou agravamento de pirose preexistente.
O risco de reações adversas graves no esôfago parece ser maior em pacientes que se deitam após ingerir FOSAMAX® D e/ou em pacientes que não tomam o comprimido com um copo cheio de água, e/ou em pacientes que continuam tomando FOSAMAX® D após desenvolver sintomas sugestivos de irritação esofagiana. Desse modo, é muito importante que os pacientes recebam e compreendam bem todas as instruções relativas à administração de FOSAMAX® D (veja POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO).
Embora não tenha sido observado risco aumentado em extensivos estudos clínicos com o alendronato, houve raros relatos (após a comercialização) de úlceras gástricas e duodenais, algumas graves e com complicações.
Em razão dos possíveis efeitos irritativos de alendronato na mucosa gastrintestinal superior e seu potencial de agravar uma patologia subjacente, deve-se ter cautela quando FOSAMAX® D for administrado a pacientes com distúrbios ativos do trato gastrintestinal superior, tais como disfagia, doenças esofagianas, gastrite, duodenite ou úlceras.
Para facilitar a chegada ao estômago e, desse modo, reduzir o potencial de irritação esofagiana, os pacientes devem ser instruídos a ingerir FOSAMAX® D com um copo cheio de água e a não se deitar por 30 minutos no mínimo, após a ingestão, e até que façam a primeira refeição do dia. Os pacientes não devem mastigar ou chupar o comprimido por causa do potencial de ulceração orofaríngea. Os pacientes devem ser especialmente instruídos a não tomar FOSAMAX® D à noite, ao deitar, ou antes de se levantar. Os pacientes devem ser informados de que, se não seguirem essas instruções, podem apresentar aumento dos riscos de problemas esofagianos. Os pacientes devem ser instruídos a interromper o uso de FOSAMAX® D e a procurar um médico se desenvolverem sintomas de doença esofagiana (tais como dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal, pirose ou agravamento de pirose preexistente).
COM O USO DE BISFOSFONATOS ORAIS, FOI RELATADA RARAMENTE OSTEONECROSE LOCALIZADA DE MAXILAR GERALMENTE ASSOCIADA A EXTRAÇÃO DENTÁRIA E/OU INFECÇÃO LOCAL COM RECUPERAÇÃO DEMORADA (VEJA REAÇÕES ADVERSAS, EXPERIÊNCIA APÓS A COMERCIALIZAÇÃO). A MAIORIA DOS CASOS RELATADOS DE OSTEONECROSE LOCALIZADA DE MAXILAR ASSOCIADOS AOS BISFOSFONATOS OCORRERAM EM PACIENTES COM CÂNCER TRATADOS COM BISFOSFONATOS INTRAVENOSOS. OS FATORES DE RISCO CONHECIDOS PARA OSTEONECROSE LOCALIZADA DE MAXILAR INCLUEM: DIAGNÓSTICO DE CÂNCER, TRATAMENTOS CONCOMITANTES COMO QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA, USO DE CORTICÓIDES, HIGIENE ORAL INSATISFATÓRIA E CO-MORBIDADES COMO DOENÇAS DENTÁRIAS PRÉ-EXISTENTES, ANEMIA, COAGULOPATIA, INFECÇÃO). PACIENTES QUE DESENVOLVEM OSTEONECROSE LOCALIZADA DE MAXILAR DEVEM RECEBER CUIDADOS ADEQUADOS DE UM CIRURGIÃO-DENTISTA.
Dor óssea, articular, e/ou muscular foi relatada em pacientes tomando bisfosfonatos. Na experiência pós-comercialização, estes sintomas foram raramente graves e/ou incapacitantes (veja REAÇÕES ADVERSAS, Experiência Pós-Comercialização). O tempo para início dos sintomas variou de um dia a vários meses após o início do tratamento. A maioria dos pacientes apresentou alívio dos sintomas após a interrupção do tratamento. Um subgrupo apresentou recidiva dos sintomas após reexposição ao mesmo medicamento ou a outro bisfosfonato.
Caso o paciente se esqueça de tomar a dose semanal de FOSAMAX® D, deverá ser instruído a tomá-la na manhã do dia seguinte em que se lembrou. Os pacientes não devem tomar dois comprimidos no mesmo dia, mas devem voltar a tomar um comprimido por semana, no mesmo dia que haviam escolhido inicialmente.
FOSAMAX® D não é recomendado para pacientes com depuração da creatinina plasmática < 35 mL/min (veja POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO).
Devem ser consideradas outras causas para a osteoporose, além da deficiência de estrógeno, do envelhecimento e do uso de glicocorticóide.
A hipocalcemia deve ser corrigida antes do início do tratamento com FOSAMAX® D (veja CONTRA-INDICAÇÕES). Outros distúrbios do metabolismo mineral (tal como deficiência de vitamina D) também devem ser tratados. Em pacientes nestas condições, devem ser monitorados os níveis séricos de cálcio e os sintomas de hipocalcemia durante o tratamento com FOSAMAX® D.
Colecalciferol
A vitamina D3 pode aumentar a magnitude da hipercalcemia e/ou da hipercalciúria quando administrada a pacientes com doenças associadas à superprodução desregulada de calcitriol (por exemplo, leucemia, linfoma, sarcoidose). Nestes pacientes, deve ser realizado monitoramento do cálcio na urina e no soro.
Os pacientes com má absorção podem não absorver adequadamente a vitamina D3.
Gravidez
Categoria C de risco de gravidez
FOSAMAX® D não deve ser administrado a mulheres grávidas por não ter sido estudado nesse grupo.
Nutrizes
FOSAMAX® D não deve ser administrado a nutrizes por não ter sido estudado nesse grupo.
USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
USO PEDIÁTRICO
FOSAMAX® D não deve ser administrado a crianças por não ter sido estudado em grupos pediátricos.
USO EM IDOSOS
Em estudos clínicos, não houve diferença nos perfis de eficácia e segurança do alendronato relacionada à idade.

Interações medicamentosas.

Alendronato de sódio
Se forem administrados concomitantemente, é provável que os suplementos de cálcio, antiácidos e outros medicamentos administrados por via oral interfiram na absorção do alendronato, assim, as pacientes devem esperar pelo menos meia hora após ter ingerido FOSAMAX® D para tomar qualquer outra medicação por via oral.
Não está prevista nenhuma outra interação medicamentosa com significado clínico.
O uso concomitante de TRH (estrógeno ± progesterona) e FOSAMAX® foi avaliado em dois estudos clínicos, de um ou dois anos de duração, que envolveram mulheres pósmenopáusicas com osteoporose. O uso combinado de TRH e FOSAMAX® resultou em aumentos maiores da massa óssea e reduções maiores da reabsorção óssea do que o observado com cada tratamento isoladamente. Nesses estudos, o perfil de tolerabilidade e segurança da associação foi compatível com aquele dos componentes administrados individualmente (veja REAÇÕES ADVERSAS, Estudos clínicos, Uso concomitante com terapia de reposição hormonal/estrógeno).
Não foram realizados estudos específicos de interação. FOSAMAX® foi utilizado com uma ampla variedade de medicamentos prescritos comumente, em estudos de tratamento da osteoporose em mulheres pós-menopáusicas e em estudos sobre osteoporose em homens, sem evidência de interações clínicas adversas.
Colecalciferol
Olestra, óleos minerais, orlistate e seqüestrantes do ácido biliar (por exemplo, colestiramina, colestipol) podem impedir a absorção da vitamina D. Os anticonvulsivantes, a cimetidina e as tiazidas podem aumentar o catabolismo da vitamina D.

Cuidados de armazenamento.

Mantenha em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteja da umidade e da luz. Armazene os comprimidos no blíster original até o momento do uso.

Posologia e modo de usar.

MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO
Mantenha em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C). Proteja da umidade e da luz. Armazene os comprimidos no blíster original até o momento do uso.
POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO
FOSAMAX® D deve ser ingerido pelo menos meia hora antes do primeiro alimento, bebida ou medicação do dia, somente com água. Outras bebidas (inclusive água mineral), alimentos e alguns medicamentos parecem reduzir a absorção de alendronato (veja INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS).
Para facilitar a chegada ao estômago e reduzir o potencial de irritação esofagiana, FOSAMAX® D deve ser administrado apenas pela manhã, ao despertar, com um copo cheio de água, e o paciente não deve se deitar por 30 minutos, no mínimo, após a ingestão, e até após a primeira refeição do dia. FOSAMAX® D não deve ser ingerido à noite, ao deitar ou antes de se levantar. O descumprimento dessas instruções pode aumentar o risco de ocorrência de reações adversas esofagianas (veja ADVERTÊNCIAS).
Caso a ingestão diária seja inadequada, os pacientes devem receber doses suplementares de cálcio e/ou vitamina D (veja ADVERTÊNCIAS). Os médicos devem considerar a ingestão de vitamina D a partir de suplementos vitamínicos ou nutricionais. FOSAMAX® D 70 mg/2.800 UI e 70 mg/5.600 UI foram formulados para fornecer as necessidades para sete dias de 400 UI e 800 UI diários de vitamina D em uma única dose única semanal, respectivamente.
Não é necessário ajuste posológico para pacientes idosos ou para pacientes com insuficiência renal leve a moderada (depuração da creatinina plasmática de 35 a 60 mL/min). FOSAMAX® D não é recomendado para pacientes com insuficiência renal mais grave (depuração da creatinina plasmática < 35 mL/min) em razão da falta de experiência com o medicamento em tal condição.
TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE EM MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS E EM HOMENS
A posologia recomendada é de um comprimido de 70 mg/2.800 UI ou um comprimido de 70 mg/5.600 UI uma vez por semana. Para a maioria dos pacientes com osteoporose, a dose apropriada é de 70 mg/5.600 UI uma vez por semana.

Reações adversas.

Estudos clínicos
Em estudos clínicos, FOSAMAX® foi geralmente bem tolerado. Em estudos com mais de cinco anos de duração, as reações adversas foram geralmente leves e não requereram a suspensão do tratamento.
TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
MULHERES PÓS-MENOPÁUSICAS
Em dois estudos com duração de três anos, controlados com placebo, duplo-cegos, multicêntricos (EUA e multinacional), com protocolos virtualmente idênticos, os perfis globais de segurança de FOSAMAX® 10 mg/dia e de placebo foram similares. As seguintes reações adversas do trato gastrintestinal superior foram relatadas pelos pesquisadores como possível, provável ou definitivamente relacionadas à medicação em 1% dos pacientes tratados com FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia, e com incidência maior do que a observada em pacientes que receberam placebo: dor abdominal (FOSAMAX® 6,6% vs. placebo, 4,8%), dispepsia (3,6%, 3,5%), úlcera esofagiana (1,5%, 0,0%), disfagia (1,0%, 0,0%) e distensão abdominal (1,0%, 0,8%).
Raramente ocorreram erupções cutâneas e eritema.
Além disso, as seguintes reações adversas foram relatadas pelos pesquisadores como possível, provável ou definitivamente relacionadas à medicação em 1% das pacientes tratadas com FOSAMAX® 10 mg/dia e a uma incidência maior do que a observada em pacientes que receberam placebo: dores musculoesqueléticas (ossos, músculos ou articulações) [4,1% com FOSAMAX®; vs. 2,5% com placebo]; constipação (3,1%; 1,8%), diarréia (3,1%; 1,8%), flatulência (2,6%; 0,5%), e cefaléia (2,6%; 1,5%).
Na extensão desses estudos, com dois anos de duração (4° e 5° anos) os perfis globais de segurança de FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia foram similares aos observados durante o período de três anos controlado com placebo. Além disso, a proporção de pacientes que descontinuou FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia em razão de experiência clínica adversa foi similar àquela dos três primeiros anos do estudo.
Em um estudo com duração de um ano, duplo-cego, multicêntrico, os perfis globais de segurança e tolerabilidade de FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana (n= 519) e FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia (n= 370) foram similares. As seguintes reações adversas foram relatadas pelos pesquisadores como possível, provável ou definitivamente relacionadas à medicação em 1% das pacientes em cada grupo de tratamento: dor abdominal (FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana, 3,7%, FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia, 3,0%), dores musculoesqueléticas (ossos, músculos ou articulações) (2,9%; 3,2%), dispepsia (2,7%; 2,2%), regurgitação ácida (1,9%; 2,4%), náuseas (1,9%; 2,4%), distensão abdominal (1,0%; 1,4%), constipação (0,8%; 1,6%), flatulência (0,4%; 1,6%), cãibras musculares (0,2%; 1,1%), gastrite (0,2%; 1,1%) e úlcera gástrica (0,0%; 1,1%).
Homens
Em dois estudos controlados com placebo, duplo-cego e multicêntricos, em homens (um com FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia com duração de dois anos [n= 146] e outro com FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana [n= 109]), o perfil de segurança de FOSAMAX® foi geralmente similar ao observado em mulheres pós-menopáusicas.
Outros estudos em homens e mulheres
Em um estudo endoscópico, com dez semanas de duração, que envolveu homens e mulheres (n= 277; média de idade de 55 anos) não foi observada diferença entre FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana e placebo quanto às lesões do trato gastrintestinal.
Em outro estudo, com um ano de duração, que envolveu homens e mulheres (n= 335, média de idade de 50 anos) os perfis globais de segurança e tolerabilidade de FOSAMAX® 70 mg uma vez por semana foram similares aos do placebo e não foi observada diferença entre homens e mulheres.
Em dois estudos de um ano de duração conduzido em homens e mulheres (n= 477) recebendo glicocorticóides, houve relato de melena em dois pacientes tratados com FOSAMAX® 10 mg/dia.
Uso concomitante com terapia de reposição hormonal/estrogênio
Em dois estudos (de um ano e dois anos de duração) que envolveram mulheres pós-menopáusicas com osteoporose (total: n= 853), o perfil de segurança e tolerabilidade do tratamento combinado com FOSAMAX® 10 mg uma vez ao dia e estrógeno progesterona (n= 354) foi compatível com aquele dos componentes administrados individualmente.
FOSAMAX® D
Em um estudo multinacional, duplo-cego de 15 semanas de duração em mulheres pós-menopáusicas (n= 682) e homens (n= 35) osteoporóticos, o perfil de segurança de FOSAMAX® D em dose única semanal (alendronato 70 mg/vitamina D3 2800 UI) foi semelhante ao de FOSAMAX® 70 mg em dose única semanal. No estudo duplo-cego de extensão de 24 semanas de duração em mulheres (n= 619) e homens (n= 33), o perfil de segurança de FOSAMAX® D (70 mg/2.800 UI) administrado com uma quantidade adicional de 2.800 UI de vitamina D3 para um total de 5.600 UI foi semelhante ao de FOSAMAX® D (70 mg/2800 UI).
EXPERIÊNCIA APÓS A COMERCIALIZAÇÃO
As seguintes reações adversas foram relatadas após a comercialização de alendronato:
Corpo como um todo: reações de hipersensibilidade, incluindo urticária e, raramente, angioedema. Assim como outros bisfosfonatos, sintomas transitórios, como resposta na fase aguda (mialgia, mal-estar geral, astenia e raramente, febre), têm sido relatados com alendronato, tipicamente relacionados com o início do tratamento. Raramente ocorreu hipocalemia sintomática, geralmente associada com condições preexistentes. Raramente, edema periférico.
Gastrintestinais: náuseas, vômitos, esofagite, erosões e úlceras esofagianas, raramente estenose esofagiana ou perfuração e ulcerações orofaríngeas; raramente, úlceras gástricas e duodenais, algumas graves e com complicações (veja ADVERTÊNCIAS e POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO). Osteonecrose localizada de maxilar - quando ocorreu, foi associada à extração dentária e/ou infecção local - com recuperação retardada raramente foi relatada (veja ADVERTÊNCIAS).
Musculoesqueléticas: dor óssea, articular e/ou muscular, raramente grave e/ou incapacitante (veja ADVERTÊNCIAS), inchaço articular. Sistema Nervoso: tontura, vertigem.
Pele
: erupções cutâneas (ocasionalmente com fotossensibilidade), prurido, raramente reações graves na pele, incluindo Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
Sentidos especiais: raramente uveíte, esclerite ou epiesclerite.
Achados laboratoriais
Em um estudo duplo-cego, multicêntrico e controlado, reduções assintomáticas, leves e transitórias do cálcio e fosfato sérico foram observadas em aproximadamente 18 e 10%, respectivamente, dos pacientes que estavam recebendo FOSAMAX® versus aproximadamente 12 e 3% daqueles que estavam recebendo placebo. Entretanto, a incidência das reduções do cálcio sérico a < 8,0 mg/dL (2,0 mM) e do fosfato sérico a 2,0 mg fósforo/dL (0,65 mM) foram similares em ambos os grupos de tratamento.
ATENÇÃO: Este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham indicado eficácia e segurança aceitáveis par

a comercialização, efeitos indesejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso informe seu médico.

Superdose.

Alendronato de sódio
Não há informações específicas relativas à superdosagem com o alendronato. Podem ocorrer hipocalcemia, hipofosfatemia e reações adversas do trato gastrintestinal superior, tais como mal-estar gástrico, pirose, esofagite, gastrite ou úlcera. Devem ser administrados leite ou antiácido, que se ligam ao alendronato. Por causa do risco de irritação esofagiana, não se deve induzir o vômito e o paciente deve ser mantido em posição ereta.
Colecalciferol
A toxicidade da vitamina D não foi documentada durante a terapia crônica em adultos saudáveis com doses abaixo de 10.000 UI/dia. Em um estudo clínico com adultos saudáveis, uma dose diária de 4.000 UI de vitamina D3 por até cinco meses não foi associada à hipercalciúria ou a hipercalcemia.

Dizeres legais.

Registro no M.S.:
FOSAMAX® D 70 mg/2.800 UI - 1.0029.0165
FOSAMAX® D 70 mg/5.600 UI - 1.0029.0180
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.